?？?，黃永望，李超

（天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，天津300211）

論著

會(huì)厭囊腫等離子手術(shù)與傳統(tǒng)方法圍手術(shù)期術(shù)后不良反應(yīng)的對(duì)照研究

牛俊濤，黃永望，李超

（天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，天津300211）

目的：探討會(huì)厭囊腫等離子手術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)圍手術(shù)期術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率的差異及影響術(shù)后不良反應(yīng)的相關(guān)因素。方法：對(duì)施行會(huì)厭囊腫摘除術(shù)病人，采用逐一配對(duì)法進(jìn)行配對(duì)，納入等離子手術(shù)組（治療組）90例，傳統(tǒng)手術(shù)組（對(duì)照組）90例。對(duì)比兩組術(shù)中與術(shù)后1周內(nèi)不良反應(yīng)的發(fā)生情況，并對(duì)全組術(shù)后不良反應(yīng)的相關(guān)因素進(jìn)行多因素回歸分析。結(jié)果：等離子手術(shù)組與傳統(tǒng)手術(shù)組無術(shù)中不良反應(yīng)，術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率分別為27.8%（25/90）和60.0%（54/90），二者差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。其中，治療組和對(duì)照組術(shù)后24 h內(nèi)出血、吞咽疼痛的發(fā)生率分別為5.6%和16.7%,14.4%和37.8%，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而兩組術(shù)后呼吸困難和進(jìn)食嗆咳的發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。多因素回歸分析發(fā)現(xiàn)，手術(shù)時(shí)間和是否等離子手術(shù)是影響會(huì)厭囊腫摘除術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。結(jié)論：會(huì)厭囊腫等離子手術(shù)術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率低于傳統(tǒng)手術(shù)。是否等離子手術(shù)和手術(shù)時(shí)間是影響會(huì)厭囊腫摘除術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

會(huì)厭囊腫；等離子手術(shù)；不良反應(yīng)

已有研究證明，低溫等離子手術(shù)治療會(huì)厭囊腫與傳統(tǒng)手術(shù)（傳統(tǒng)咬鉗切除法）相比具有術(shù)中出血少、創(chuàng)傷小、術(shù)后傷口恢復(fù)快、住院時(shí)間短等微創(chuàng)優(yōu)勢[1-3]。但目前關(guān)于會(huì)厭囊腫上述兩種治療方法圍手術(shù)期不良反應(yīng)的研究甚少。故我們采用逐一配對(duì)法對(duì)比兩種術(shù)式圍手術(shù)期不良反應(yīng)發(fā)生率的差異，并對(duì)術(shù)后不良反應(yīng)的相關(guān)因素進(jìn)行分析，以探討等離子手術(shù)在會(huì)厭囊腫病人中應(yīng)用的安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2011年6月-2014年12月期間，在我科施行會(huì)厭囊腫摘除術(shù)的病人，以年齡、性別、囊腫大小和病理類型為指標(biāo)，采用逐一配對(duì)法進(jìn)行配對(duì)，最終180例病人納入本研究。其中行等離子手術(shù)病人90例，為等離子手術(shù)治療組；行傳統(tǒng)咬鉗切除手術(shù)病人90例，為傳統(tǒng)手術(shù)對(duì)照組。本研究圍手術(shù)期不良反應(yīng)是指術(shù)中及術(shù)后1周內(nèi)發(fā)生的不良反應(yīng)。入選病人均為初次手術(shù)，術(shù)前均無會(huì)厭囊腫感染、破潰，血常規(guī)、出凝血時(shí)間、肝腎功能、胸片、心電圖等常規(guī)檢查均大致正常，無手術(shù)禁忌證，術(shù)后病理結(jié)果均證實(shí)為囊腫。

1.2 手術(shù)方法 全組病人術(shù)前準(zhǔn)備相同，術(shù)中均采用平臥位氣管插管全麻，常規(guī)鋪無菌手術(shù)單，下支撐喉鏡，暴露會(huì)厭囊腫，使用大型懸吊手術(shù)顯微鏡系統(tǒng)（Zeiss NC4,德國）進(jìn)行監(jiān)視。治療組采用杰西低溫等離子手術(shù)系統(tǒng)（CoblatorⅡ，美國）。ArthroCare Ultra 70刀頭，3檔止血，7檔消融，術(shù)者通過手術(shù)顯微鏡操作，直接喉鉗提起囊腫凸起的囊壁，予以等離子刀頭沿囊腫壁與正常組織交界處稍靠近囊腫一側(cè)消融。對(duì)照組采用咬切鉗、組織剪進(jìn)行手術(shù)，將囊腫撕脫、咬切切除，壓迫止血，未能止血者給予電凝止血。全組病人術(shù)中病變組織均送病理，術(shù)后常規(guī)輔以美洛西林鈉5 g，2次/d，靜脈滴注1～2 d，皮試陽性者改用克林霉素900 mg，2次/d，靜脈滴注1～2 d，布地奈德混懸液1 mg霧化吸入2次/d，并予動(dòng)態(tài)喉鏡每日1次觀察患者會(huì)厭情況。觀察并記錄術(shù)中、術(shù)后出血情況，手術(shù)時(shí)間，偽膜生長情況等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)由SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件包分析。計(jì)量資料采用s表示，均值比較用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)及Fisher確切概率法。應(yīng)用Logistic回歸方法對(duì)不良反應(yīng)的影響因素進(jìn)行多因素相關(guān)分析。當(dāng)P＜0.05時(shí)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般臨床資料 兩組病人在性別、年齡、囊腫大小、病理類型等的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組病人一般臨床資料比較Tab 1 Comparison of the general clinical data between two groups

兩組病人均未出現(xiàn)術(shù)中不良反應(yīng)。術(shù)中病人生命體征穩(wěn)定，兩種方法均予手法輕柔操作、充分止血，觀察無明顯囊腫組織殘留，無會(huì)厭軟骨缺損、碎裂，術(shù)區(qū)無明顯出血后平穩(wěn)復(fù)蘇。

2.2 兩組病人術(shù)后不良反應(yīng)情況 兩組病人發(fā)生術(shù)后不良反應(yīng)79例，發(fā)生率為43.9%。治療組和對(duì)照組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率分別為27.8%（25/90）和60.0%（54/90），二者差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。其中，治療組和對(duì)照組術(shù)后24 h內(nèi)出血、吞咽疼痛的發(fā)生率差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而兩組術(shù)后呼吸困難和進(jìn)食嗆咳的發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組病人術(shù)后不良反應(yīng)情況[例（%）]Tab 2 Comparison of the postoperative adverse reaction between two groups[n（%）]

2.3 術(shù)后不良反應(yīng)危險(xiǎn)因素的多因素分析 多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，手術(shù)時(shí)間（P=0.030）和是否等離子手術(shù)（P=0.043）是影響會(huì)厭囊腫術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見表3。

表3 影響全組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生的多因素Logistic回歸分析Tab 3 Logistic regression analysis of risk factor for post-operation adverse reaction

3 討論

低溫等離子手術(shù)治療會(huì)厭囊腫是近年發(fā)展起來的一種新技術(shù)[4]，不僅具有明顯的微創(chuàng)優(yōu)勢，而且具有和傳統(tǒng)手術(shù)相同的遠(yuǎn)期臨床療效。等離子技術(shù)在會(huì)厭囊腫治療中取得的較好療效，使得人們進(jìn)一步探索其在會(huì)厭囊腫術(shù)中應(yīng)用的安全性。如何在治療效果的前提下，降低其圍手術(shù)期不良反應(yīng)的發(fā)生率，一直是耳鼻咽喉頭頸外科醫(yī)生所關(guān)注的重要問題。目前關(guān)于會(huì)厭囊腫手術(shù)的不良反應(yīng)文獻(xiàn)報(bào)道不一。米彥芳等[5]對(duì)于等離子手術(shù)治療會(huì)厭囊腫的報(bào)道指出，術(shù)后出血發(fā)生率8.3%，術(shù)后吞咽疼痛發(fā)生率19.4%，本組等離子手術(shù)組術(shù)后出血、吞咽疼痛的發(fā)生率分別為5.6%和16.7%，和米彥芳等的報(bào)道基本一致。武東霞[6]報(bào)道等離子手術(shù)治療組較傳統(tǒng)手術(shù)組手術(shù)時(shí)間短，出血量少，術(shù)后并發(fā)癥少，差異具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本組研究表明等離子手術(shù)組和傳統(tǒng)手術(shù)組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率分別為27.8%（25/ 90）和60.0%（54/90），二者差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。由于會(huì)厭動(dòng)脈行走于會(huì)厭前間隙的黏膜下，于會(huì)厭谷或杓會(huì)厭皺襞附近形成動(dòng)脈撐，再發(fā)出2～5支分支分別走行于會(huì)厭軟骨側(cè)緣、會(huì)厭谷、會(huì)厭根部和四方膜，分布于軟骨的背腹面黏膜[7]。損傷了會(huì)厭的這種解剖是造成會(huì)厭部手術(shù)易出血的主要原因。傳統(tǒng)手術(shù)采用直接咬除、鈍性撕扯，創(chuàng)緣不平，黏膜損傷大，術(shù)中易出血，術(shù)野暴露不清，術(shù)后易復(fù)發(fā)。等離子手術(shù)集消融和止血于一體，術(shù)野清晰，避免了遺漏死角，等離子的熱損傷導(dǎo)致變性的膠原形成一薄層，覆蓋在術(shù)區(qū)的創(chuàng)面上，形成保護(hù)層，可暫時(shí)保護(hù)創(chuàng)面不出血。但3 d后，當(dāng)膠原保護(hù)層脫落時(shí)，不穩(wěn)定的創(chuàng)面可以再次出血，有遲發(fā)性出血的隱患[8]。也有報(bào)道指出等離子手術(shù)后術(shù)區(qū)偽膜脫落時(shí)間長可能與低溫等離子作用于周圍組織的時(shí)間有關(guān)[9]。此外，術(shù)后感染也會(huì)導(dǎo)致創(chuàng)面愈合差，甚至不愈合。筆者認(rèn)為術(shù)后積極預(yù)防感染，減少病人吞咽活動(dòng)很重要。傳統(tǒng)手術(shù)組術(shù)后出血既有原發(fā)性出血（術(shù)后24 h內(nèi)），也有繼發(fā)性出血者，筆者認(rèn)為前者和術(shù)中止血不徹底有關(guān)，后者和黏膜損傷大，偽膜脫落晚和繼發(fā)感染有關(guān)。

低溫等離子消融的工作原理有別于其他射頻工具和冷器械，一般產(chǎn)生40～70℃的低熱能，穿透能力弱，精細(xì)且切割深度較淺，可避免對(duì)周圍組織的熱損傷[10]，減輕了術(shù)后的疼痛和術(shù)后反應(yīng)，本組等離子術(shù)后病人吞咽疼痛發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。特別指出的是，會(huì)厭、舌根、咽側(cè)壁部位黏膜疏松,機(jī)械損傷、熱損傷等極易引起黏膜水腫[11]，導(dǎo)致喉阻塞，呼吸困難。喉部黏膜下神經(jīng)豐富，手術(shù)刺激也可引起喉痙攣。因此,應(yīng)高度警惕呼吸道梗阻及窒息。本文兩組各有1例患者出現(xiàn)呼吸困難，可能與個(gè)體體質(zhì)，是否合并糖尿病以及術(shù)后感染有關(guān)。如果發(fā)生呼吸困難，甚至窒息需及時(shí)行氣管切開術(shù)，保持氣道通暢。

對(duì)本組術(shù)后不良反應(yīng)進(jìn)行多因素分析顯示，手術(shù)時(shí)間和是否行等離子手術(shù)是影響會(huì)厭囊腫術(shù)后不良反應(yīng)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。筆者認(rèn)為，等離子手術(shù)有如下優(yōu)點(diǎn)：（1）微創(chuàng)。其在低溫下（40～70℃）打斷組織分子鍵，將組織分解成低分子量的分子、原子，從而產(chǎn)生定時(shí)、高效和精確的切割及消融效果。與電刀、激光、微波、射頻等通過高熱效應(yīng)達(dá)到治療效果不同，等離子手術(shù)對(duì)周圍組織基本上沒有損傷。（2）術(shù)野清晰，術(shù)中出血少。等離子集消融和止血于一體，手術(shù)切除與術(shù)中止血同時(shí)完成，生理鹽水持續(xù)沖洗，術(shù)野很清晰，有利于組織層次的辨認(rèn)[3，12]。（3）創(chuàng)面整齊。等離子可實(shí)現(xiàn)精確的切割和消融效果，與傳統(tǒng)方法比較，術(shù)區(qū)組織無鈍性撕脫。（4）術(shù)后止血可靠。等離子刀頭可以吸除術(shù)區(qū)血性分泌物的同時(shí)，精確找到出血點(diǎn)，啟用電凝止血鍵使其表面血管閉塞、凝固。等離子手術(shù)降低了圍手術(shù)期術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生率，和傳統(tǒng)手術(shù)相比較，具有較高的安全性。由于等離子系統(tǒng)費(fèi)用昂貴，刀頭為一次性耗材，不能重復(fù)使用，導(dǎo)致病人手術(shù)費(fèi)用較高；而且顯微鏡下操作要求醫(yī)生手眼配合，同是還要兼顧腳踏開關(guān)，這樣就會(huì)有一個(gè)較長的學(xué)習(xí)曲線，也限制了等離子手術(shù)的推廣應(yīng)用。低溫等離子手術(shù)治療會(huì)厭囊腫的遠(yuǎn)期不良反應(yīng)尚需要進(jìn)一步隨訪觀察和總結(jié)。

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（2015-10-14收稿）

Perioperative adverse reaction between coblation operation and traditional operation for epiglottis cysts：A case control study

NIU Jun-tao,HUANG Yong-wang,LI Chao

（Department of Otorhinolarygology,The Second Hospital,Tianjin Medical University,Tianjin 300211,China）

Objective：To compare the adverse reactions caused by coblation operation and traditional operation for epiglottis cysts and the related risk factors of postoperative adverse reactions.Methods：A retrospective case-control study was performed to compare coblation operation and traditional operation for epiglottis cysts.A total of 90 patients with epiglottis cysts undergoing coblation operation were enrolled and were compared with 90 patients suffering epiglottis cysts who underwent traditional operation during the same period.The preoperative adverse reaction morbidities were compared between the two groups.The risk factors determined by postoperative adverse reaction were investigated by multivariate analysis.Results：The intraoperative adverse reaction was not observed.The postoperative adverse reaction incidence was 27.8%in coblation operation group and 60.0%in traditional operation group（P＜0.05）,among which the adverse reaction incidence of postoperation in 24 h bleeding was 5.6%and 14.4%in coblation coperation group and in traditional operation group（P＜0.05）,and the adverse reaction incidence of swallowing pain was 16.7%and 37.8%in coblation coperation group and in traditional operation group（P＜0.05）.There was no significant difference between the two groups in other postoperative adverse reaction incidences（P＞0.05）.Multivariate logistic regression analysis showed that whether coblation operation and coperation time were independent risk factors for postoperative adverse reaction（P＜0.05）.Conclusion：The postoperative adverse reaction incidence is significantly lower in coblation operation group than that in traditional operation group.Coblation operation is an independent risk factor for postoperative adverse reaction in epiglottis cysts.

epiglottis cyst;coblation operation;adverse reaction

R767

A

1006-8147（2016）02-0154-03

?？?1979-)，男，主治醫(yī)師，博士，研究方向：頭頸外科學(xué)；通信作者：黃永望，E-mail：ywhuanghss@163.com。