殷恒諱 招　揚 姚　陳 王　冕 常光其中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院血管外科，廣州 510080

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限制性裸支架在預(yù)防主動脈夾層腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后支架遠(yuǎn)端再撕裂中的應(yīng)用

殷恒諱 招揚 姚陳 王冕 常光其*
中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院血管外科，廣州 510080

摘要：目的研究降主動脈限制性裸支架（restrictive bare stent，RBS）對支架遠(yuǎn)端再撕裂（stent graft-induced distal re-dissection，SIDR）的預(yù)防作用。方法對2011-01—2014-12中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院血管外科接受主動脈擴張性疾病腔內(nèi)修復(fù)術(shù)中植入降主動脈RBS的患者資料進行回顧性分析。結(jié)果共45例患者納入研究，男性41例（41/45，91.1%），女性4例（4/45，8.9%），年齡為33～73歲，平均年齡為（51.16±9.75）歲。全組45例患者手術(shù)均獲得成功，其中10例結(jié)合煙囪技術(shù)（10/45，22.2%）、6例結(jié)合人工血管旁路術(shù)（6/45，13.3%）重建弓上分支。術(shù)后即時Ⅰ型內(nèi)漏發(fā)生率為15.6%（7/45）。隨訪期間無患者死亡，CT血管造影（Computed tomographic angiography，CTA）復(fù)查提示無患者發(fā)生SIDR，支架范圍內(nèi)真腔較術(shù)前均明顯擴張，主動脈重塑滿意。結(jié)論在應(yīng)用腔內(nèi)修復(fù)術(shù)治療主動脈夾層（aortic dissection，AD）時聯(lián)合RBS植入術(shù)，能夠有效地預(yù)防SIDR發(fā)生，并且具有良好的短-中期療效。

關(guān)鍵詞：主動脈夾層；主動脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)；支架遠(yuǎn)端再撕裂；限制性裸支架Abstract: ObjectiveTo describe the use of restrictive bare stent (RBS) preventing distal stent graft-induced re-dissection (SIDR) in endovascular repair of aortic dissections. MethodPatients with aortic dissection treated in our center between January 2011 to December 2014 were retrospectively collected and analyzed. The clinical manifestations and managements were collected. Computed tomographic angiography (CTA) would be used for diagnosis and follow-up. ResultFourty-five patients with aortic dissection and restrictive bare stent implantation were included, contained fortyone men (41/45, 91.1%) and four women (4/45, 8.9%), with the average age of 51.16±9.75 years old (range, 33-73 years old). Successful stent deployment and sealing of the entry tear was achieved in all patients. Ten cases (10/45, 22.2%) hadbook=7,ebook=11performed chimney technique and six cases (6/45, 13.3%) had performed artificial blood vessel bypass adjunctively. Immediate post-operative type I endoleak rate was 15.6% (7/45). No patient were lost or had distal SIDR during hospitalization and follow-up. No stent complications, such as angulation, dislodgment or branch obstruction, had been observed. The remodel of aorta within the range of stents was approving in all cases. ConclusionsAdjunctive use of restrictive bare stent when treating aortic dissection is feasible and safe. It provided good prevention of distal SIDR and admired short- to mid-term outcomes.

Restrictive bare stent preventing distal stent graft-induced re-dissection in endovascular repair of aortic dissection

YIN Heng-huiZHAO YangYAO ChengWANG MianCHANG Guang-qi*
Department of Vascular Surgery, the First Affiliated Hospital, Sun Yat-sen University, Guangzhou 510080, China

Key words:aortic dissection; thoracic endovascular aortic repair; distal stent graft-induced distal re-dissection; restrictive bare stent

AD是一種極為兇險的致死性疾病。自1999年主動脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（thoracic endovascular aortic repair，TEVAR）治療AD的技術(shù)興起[1,2]并且不斷發(fā)展，越來越多患者的預(yù)后得到改善。但是，TEVAR的特殊并發(fā)癥也獲得更多關(guān)注，例如各型內(nèi)漏、逆行撕裂A型夾層、支架移位及支架扭曲等。其中，TEVAR術(shù)后SIDR是嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。有研究表明[3,4]，34.8%TEVAR術(shù)后再撕裂定位于支架遠(yuǎn)端，即遠(yuǎn)端SIDR，死亡率達25%。故在行TEVAR時避免遠(yuǎn)端SIDR的發(fā)生，是進一步改善AD患者預(yù)后的重要課題。

針對以上問題，中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院采用TEVAR ＋RBS技術(shù)的方法以預(yù)防遠(yuǎn)端SIDR發(fā)生。現(xiàn)對2011—2014年中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院接受TEVAR＋RBS的患者資料進行回顧性分析。

1　方法

1.1資料收集

對2011-01—2014-12中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院接受TEVAR＋RBS的AD患者進行資料收集。項目包括：年齡、性別、診斷分型、病程、入院時合并疾病、住院時間、主動脈錐度比、手術(shù)相關(guān)信息、術(shù)后死亡率及并發(fā)癥、隨訪時間、隨訪期間死亡率及并發(fā)癥等。病程按起病至手術(shù)治療間隔時間分為急性（≤7 d）、亞急性（＞7 d，≤30 d）及慢性（＞30 d）[5]；診斷分型按Stanford分型分為Stanford A型主動脈夾層（Stanford type A aortic dissection，TAAD）及Stanford B型主動脈夾層（Stanford type B aortic dissection，TBAD）；錐度比的計算方法為（近端真腔直徑－遠(yuǎn)端真腔直徑）/近端真腔直徑×100%。

手術(shù)資料的具體項目包括：AD真腔及假腔大小、近端撕裂口位置、近端錨定區(qū)長度、手術(shù)方式、植入主體支架或者RBS的型號及尺寸等。

1.2手術(shù)方法

所有患者均采用氣管內(nèi)麻醉。麻醉后取平臥位，以Seldinger法穿刺左/右側(cè)股動脈并且植入6 F血管鞘，依次導(dǎo)入0.035 inch黑泥鰍導(dǎo)絲及5 F Cobra導(dǎo)管，導(dǎo)絲導(dǎo)管配合上行到達升主動脈根部，更換5 F帶標(biāo)記豬尾巴導(dǎo)管，撤除導(dǎo)絲行多角度主動脈造影，明確各內(nèi)膜破口位置、弓上三分支及各內(nèi)臟動脈血運等，同時評估雙側(cè)椎動脈、大腦Willis環(huán)血運情況，制定手術(shù)方案。注意主體覆膜支架的直徑應(yīng)該較擬植入部位主動脈的直徑有所增大（支架參數(shù)裕度oversizing約為10%）。若術(shù)前估計近端錨定區(qū)不足，則按預(yù)先制定的方案直接封堵相應(yīng)分支、植入煙囪支架，或者行人工血管旁路術(shù)重建弓上分支。

根據(jù)豬尾巴導(dǎo)管的標(biāo)記預(yù)估主體覆膜支架位置，在其尾端植入RBS，保證其與覆膜支架重疊約30～40 mm；再將主體支架送入相應(yīng)位置，造影明確支架定位并且保證主體支架遠(yuǎn)端位于RBS內(nèi)，按相應(yīng)步驟釋放支架。如果有必要，應(yīng)用主動脈球囊擴張使支架與血管內(nèi)壁更為貼合。術(shù)中植入的主體支架均為直筒型覆膜支架，裸支架均為Sinus-XL（OptiMed公司）。

在TEVAR＋RBS完成后，再次造影明確術(shù)后改變，評估治療效果。

1.3隨訪

所有患者均在出院前、出院后3個月、6個月及1年時采用CTA復(fù)查，評估TEVAR＋RBS術(shù)后治療效果，了解腔內(nèi)支架有無移位、扭曲，有無遲發(fā)內(nèi)漏及是否需要2次手術(shù)干預(yù)。

2　結(jié)果

2.1基本資料

患者基本資料見表1。共45例患者納入本研究，男性41例（41/45，91.1%），女性4例（4/45，8.9%），年齡為33～73歲，平均年齡為（51.2±9.8）歲。40例患者在起病時存在主觀癥狀（40/45，88.9%），主要癥狀為胸背部疼痛（32/45，71.1%），3例同時合并下肢疼痛、麻木等遠(yuǎn)端肢體缺血癥狀（3/45，6.7%）。無患者存在內(nèi)臟缺血表現(xiàn)及休克等。

表1　患者基本信息

所有患者術(shù)前均接受CTA檢查以明確診斷。其中急性AD 12例（12/45，26.7%），亞急性25例（25/45，55.6%），慢性8例（8/45，17.8%）。高血壓為最常見的合并癥（36/45，80.0%）。無患者存在腹部血管外傷病史或者馬凡氏綜合征病史。

總住院天數(shù)為11～35 d，平均為（20.0±6.1）d，無患者在住院期間死亡。

2.2手術(shù)資料

圍手術(shù)期資料及支架資料見表2、表3及圖1。全組患者TEVAR＋RBS均獲得成功。術(shù)中造影提示2例患者近端撕裂口位于Z3區(qū)（2/45，4.4%），38例位于Z4區(qū)（38/45，84.4%），5例位于Z5區(qū)（5/45，11.1%）。破口近端主動脈直徑約為（30.7±2.6 ）mm，主動脈錐度比為26.5%±15%（7.6%～55.1%）。

另外，本組患者10例合并應(yīng)用煙囪技術(shù)（10/45，22.2%）、6例應(yīng)用人工血管旁路術(shù)（6/45，13.3%）重建弓上分支。1例患者在內(nèi)臟動脈段植入多枚裸支架以封堵廣泛存在的撕裂口；1例在右側(cè)髂動脈內(nèi)植入1枚裸支架（16～80 mm，Sinus-XL Stent，OptiMed）以打開髂動脈真腔改善患肢缺血；1例在左側(cè)腎動脈內(nèi)植入1枚裸支架（6～28 mm，Blue，Cordis）以維持左側(cè)腎動脈血流。

總體并發(fā)癥發(fā)生率為31.1%，其中包括術(shù)后即時Ⅰ型內(nèi)漏7例（7/45，15.6 %），Ⅱ型內(nèi)漏2例（2/45，4.4%）；另外肺炎4例（4/45，8.9%），切口脂肪液化1例（1/45，2.2 %）。術(shù)后無腦血管意外、脊髓缺血，無患者發(fā)生TEVAR后支架遠(yuǎn)端SIDR。

1例Ⅰ型內(nèi)漏患者在主體支架近端植入cuff（30～75 mm，Zilver，COOK），植入后內(nèi)漏基本消失；其余予臨床觀察。對Ⅱ型內(nèi)漏的處理，1例在LSA植入封堵器（16～18 mm，PDA，LifeTech），植入后內(nèi)漏明顯減少；另1例予臨床觀察。

表2　手術(shù)及并發(fā)癥

表3　支架信息

2.3隨訪

共42例患者得到隨訪（42/45，93.3%），隨訪時間為0.4～38.1個月，平均為（16.2±10.9）個月。CTA復(fù)查所有患者主動脈真腔均明顯擴張，假腔明顯縮?。?7例支架范圍假腔內(nèi)均完全血栓形成（37/42，88.1%）。5例患者仍然存在Ⅰ型內(nèi)漏（5/42，11.9%），但是程度較前均不同程度減少。

圖1　TEVAR＋RBS示意圖

3　討論

目前對AD，特別是TBAD的一線治療方案已經(jīng)逐漸從傳統(tǒng)的開放手術(shù)轉(zhuǎn)變?yōu)橐訲EVAR為主的血管腔內(nèi)技術(shù)，并且獲得令人滿意的近-中期治療效果[6-7]，但是越來越多TEVAR后特殊并發(fā)癥的發(fā)生引起學(xué)者的關(guān)注。

TEVAR治療AD支架植入后血管內(nèi)膜的再次撕裂通常發(fā)生于主體支架的近端或者遠(yuǎn)端。有研究表明[8]，在99例經(jīng)TEVAR治療的AD患者中，27例發(fā)生了遠(yuǎn)端SIDR（27/99，27.3%），僅1例發(fā)生近端SIDR（1/99，1.0%）；進一步分析顯示，過度追求主體支架的近端oversizing，忽略對支架遠(yuǎn)端主動脈真腔直徑的評估是導(dǎo)致遠(yuǎn)端SIDR的主要因素。另外，也有研究提出TEVAR早期支架不能很好地貼合血管壁，導(dǎo)致半剛性支架與主動脈內(nèi)膜隨著心動周期做輕微地相互運動，從而損傷內(nèi)膜，最終形成SIDR[3]。對遠(yuǎn)端SIDR治療，可以采取2次支架植入方式，但是T8～T12水平的肋間動脈對脊髓供血十分關(guān)鍵，因此對其直接覆蓋會增大下肢截癱的風(fēng)險[9]。

有學(xué)者對42例TBAD患者的主動脈弓部及降主動脈真腔的參數(shù)與20例健康成人的相應(yīng)參數(shù)進行對照[10]，結(jié)果提示急性AD（22%±12%）與慢性AD（30%±11%）均較健康成人（13%±5%）有更高的主動脈錐度比。結(jié)合AD患者血管壁的特殊解剖學(xué)條件，理想的TEVAR支架應(yīng)該為錐形（近-遠(yuǎn)端相差＞4 mm），并且具有良好順應(yīng)性及柔韌性[11]。可見，術(shù)前對主動脈錐度比評估十分必要，其結(jié)果對支架的選擇以及治療的效果產(chǎn)生較大影響。

經(jīng)過分析，本組患者主動脈錐度比為26.5%±15% （7.6%～55.1%），遠(yuǎn)高于正常成人，故理想的腔內(nèi)修復(fù)應(yīng)該采用錐形支架。但是目前可使用的主體支架大多是直筒型，單純行TEVAR必將導(dǎo)致較高的遠(yuǎn)端SIDR發(fā)生率。故本研究采用TEVAR＋RBS術(shù)式，即評估主體支架的預(yù)定位置，在主體支架尾端的相應(yīng)部位先行植入RBS，最后再植入主體支架并且令其尾端套入RBS內(nèi)。RBS直徑的選擇基于相應(yīng)位置主動脈真腔長徑的大小，較主體支架直徑小約8～10 mm，保證主體支架尾端能夠很好地固定在RBS內(nèi)，同時避免支架遠(yuǎn)端倒鉤直接接觸主動脈內(nèi)膜，避免內(nèi)膜直接損傷[12]。在本組45例患者中，無患者發(fā)生遠(yuǎn)端SIDR；由于主動脈遠(yuǎn)端錨定區(qū)真腔直徑較窄，RBS與主動脈內(nèi)膜結(jié)合緊密，故無患者發(fā)生遠(yuǎn)端Ⅰ型內(nèi)漏，顯示TEVAR＋RBS令人滿意的預(yù)防遠(yuǎn)端SIDR能力及安全性。

關(guān)于應(yīng)用TEVAR＋RBS，作者有如下體會：（1）RBS頭端必須與主體支架尾端重合＞30 mm，使2支架穩(wěn)固接合；（2）若降主動脈扭曲、成角，可以預(yù)先植入1枚裸支架以改善扭曲，再植入RBS，注意2枚裸支架也必須重疊＞30 mm；（3）RBS直徑應(yīng)該較相應(yīng)節(jié)段主動脈真腔長徑擴大約10%，并且較主體支架直徑小約8 mm，使其與主體支架及主動脈穩(wěn)固接合；（4）若支架接合部有內(nèi)漏產(chǎn)生，可以予主動脈球囊擴張。

4　結(jié)論

TEVAR＋RBS技術(shù)治療AD患者具有良好的治療效果及短-中期預(yù)后，對遠(yuǎn)端SIDR具有確實的預(yù)防作用。該技術(shù)的遠(yuǎn)期隨訪結(jié)果，仍然需要進一步進行資料收集及分析。

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?臨床論著?

*通信作者：常光其，E-mail：13922231628@163.com

文章編號：2096-0646.2016.02.01.02