楊越清，呂　喆，高　杰，金　鑫，吳　芳，金　梅，吳　堅(jiān)，趙紹宏

1中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院放射診斷科，北京 100853

2北京大學(xué)　首鋼醫(yī)院放射診斷科，北京 100041

3中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院病理科，北京 100853

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純磨玻璃密度肺腺癌內(nèi)血管異常CT表現(xiàn)與病理亞型的相關(guān)性

楊越清1，呂喆2，高杰3，金鑫1，吳芳1，金梅1，吳堅(jiān)1，趙紹宏1

1中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院放射診斷科，北京 100853

2北京大學(xué)首鋼醫(yī)院放射診斷科，北京 100041

3中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院病理科，北京 100853

摘要：目的探討CT上純磨玻璃密度結(jié)節(jié)(pGGN)肺腺癌內(nèi)血管異常改變與病理亞型的相關(guān)性。方法收集107例(116個(gè)病灶)經(jīng)病理證實(shí)的pGGN肺腺癌患者的CT影像與病理資料，根據(jù)血管在pGGN內(nèi)的表現(xiàn)(包括血管聚集或/和增粗、扭曲)分成兩組：無(wú)血管改變組和有血管改變組；肺腺癌的病理分型為3組：浸潤(rùn)前病變組、微浸潤(rùn)腺癌組和浸潤(rùn)腺癌組。采用卡方檢驗(yàn)分析血管異常改變與病理亞型的關(guān)系，血管異常改變與病灶大小及密度之間的關(guān)系分別采用秩和檢驗(yàn)和t檢驗(yàn)。結(jié)果116個(gè)pGGN肺腺癌中，浸潤(rùn)前病變組25個(gè)、微浸潤(rùn)腺癌組29個(gè)、浸潤(rùn)腺癌組62個(gè)。其中無(wú)血管改變和出現(xiàn)血管改變分別為21和4、14和15、16和46個(gè)。浸潤(rùn)前組、微浸潤(rùn)腺癌組與浸潤(rùn)腺癌組血管改變的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.000)；血管改變與pGGN的直徑差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.000)，與pGGN密度無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.826)。結(jié)論pGGN肺腺癌中出現(xiàn)血管異常改變與病變浸潤(rùn)性有相關(guān)性，且與pGGN的大小相關(guān)，而與病變的密度無(wú)關(guān)。

關(guān)鍵詞：肺腫瘤；腺癌；病理；計(jì)算機(jī)斷層成像

ActaAcadMedSin，2016,38(2)：182-186

2011年初，國(guó)際肺癌研究會(huì)、美國(guó)胸科學(xué)會(huì)、歐洲呼吸學(xué)會(huì)聯(lián)合公布的肺腺癌分類新標(biāo)準(zhǔn)，將肺腺癌分為浸潤(rùn)前病變(其中包括不典型腺瘤樣增生和原位腺癌)、微浸潤(rùn)腺癌、浸潤(rùn)肺腺癌[1]。隨著多排螺旋CT技術(shù)的發(fā)展及低劑量CT篩查的廣泛應(yīng)用，肺內(nèi)磨玻璃密度結(jié)節(jié)的檢出率逐漸增加，長(zhǎng)期存在的磨玻璃結(jié)節(jié)與肺癌相關(guān)[2- 3]。判斷純磨玻璃結(jié)節(jié)(pure ground-glass nodule，pGGN)的浸潤(rùn)性非常重要，直接影響處理方式：是選擇隨診還是進(jìn)行手術(shù)治療。有報(bào)道認(rèn)為pGGN的大小、密度、內(nèi)部結(jié)構(gòu)異常改變與病理分型相關(guān)[4- 6]，但針對(duì)pGGN內(nèi)血管的異常改變與肺腺癌病理亞型的相關(guān)性的研究報(bào)道較少。本研究收集CT影像表現(xiàn)為pGGN的107例(116個(gè))肺腺癌，對(duì)其內(nèi)部血管異常改變包括血管聚集和/或增粗、扭曲等CT征象進(jìn)行總結(jié)分析，并與肺腺癌組織病理亞型進(jìn)行對(duì)比，探討pGGN肺腺癌內(nèi)部血管改變的意義及對(duì)病變病理亞型判斷的提示作用。

對(duì)象和方法

對(duì)象選取中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院2014年1月至2015年1月CT影像表現(xiàn)為pGGN的病例共107例，116個(gè)病灶，所有病例均經(jīng)外科手術(shù)切除，病理證實(shí)為肺腺癌。其中男性39例(40個(gè)病灶)、女性68例(76個(gè)病灶)，男女比例1∶1.74；102例單發(fā)病灶、5例多發(fā)病灶。17例主因咳嗽就診，32例因腫瘤術(shù)后復(fù)查，36例主因胸部不適就診，44例為體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)。年齡27～77歲，平均(54±8.9)歲。

設(shè)備及檢查方法采用Somatom Definition AS 64(Siemens)或Optima CT660(GE)螺旋CT機(jī)，患者取仰臥位，雙臂上舉，頭先進(jìn)，進(jìn)行肺部常規(guī)CT容積掃描，自胸廓入口至膈下3 cm。掃描參數(shù)：管電壓120 kV，自動(dòng)管電流設(shè)置，掃描層厚5 mm，并用骨算法重建為薄層1.25～1.5 mm肺窗圖像。圖像分析采用肺窗(窗寬：1 600 HU，窗位：-500 HU)和縱隔窗(窗寬400 HU，窗位50 HU)。

圖像分析由兩名具有15年以上影像診斷工作經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師在不知道病理結(jié)果的情況下進(jìn)行獨(dú)立觀察并得出一致意見(jiàn)，若意見(jiàn)不統(tǒng)一，需協(xié)商一致。血管增粗是指穿過(guò)pGGN內(nèi)部一支或多支血管管徑增粗，主要與同支血管近端管徑比較，也可采用曲面重建、最大密度投影或容積重建方式顯示(圖1)。血管聚集定義為多支血管在pGGN內(nèi)部聚攏靠近，軸位圖像表現(xiàn)為pGGN內(nèi)血管斷面增多或血管聚集，可采用最大密度投影顯示(圖2)。病變大小取橫軸位上病變的最大徑線。病變密度為避開(kāi)血管及支氣管影，測(cè)量3個(gè)不同位置的CT值，求得平均值。

病理及CT影像分型病理分組按照2011年國(guó)際多學(xué)科分型分為3組：浸潤(rùn)前病變組、微浸潤(rùn)腺癌組和浸潤(rùn)腺癌組。CT影像分組按照病灶內(nèi)血管聚集或/和增粗、扭曲的異常改變的有無(wú)分為2組：無(wú)血管改變組和有血管改變組。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)軟件，采用組內(nèi)相關(guān)系數(shù)評(píng)估兩名觀察者的閱片一致性；病變病理分型和病變內(nèi)血管情況采用卡方檢驗(yàn)，分別比較3組病理亞型間的差異；病變直徑、密度與病變內(nèi)血管改變的關(guān)系采用秩和檢驗(yàn)和t檢驗(yàn)，所有數(shù)據(jù)經(jīng)正態(tài)性檢驗(yàn)，兩兩比較各組間病變直徑的差異。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

A. CT軸位圖像示左肺上葉尖后段見(jiàn)一21 mm×18 mm純磨玻璃結(jié)節(jié)，內(nèi)部可見(jiàn)血管穿過(guò)，且磨玻璃內(nèi)部節(jié)段較近段增粗；B、C、D. 同一患者的曲面重建圖像(B)、容積再現(xiàn)圖像(C)、最大密度投影(D)顯示血管增粗更明顯(箭頭)

A. CT axial image shows a 21 mm×18 mm pure ground-glass nodule located in the apicoposterior segment of the left upper lobe，and a vessel which was dilated within the pure ground-glass nodule passed through the lesion；B，C，and D. curve planar reconstruction (B)，volume rendering (C)，and maximum intensity projection (D) of the same patient demonstrate vascular dilation within the lesion more clearly(arrow)

圖 1血管增粗的CT及重建圖像

Fig 1CT and reconstruction images showing vascular dilation

A. CT 軸位圖像上示左肺上葉尖后段見(jiàn)一直徑約15 mm磨玻璃密度結(jié)節(jié)，內(nèi)部見(jiàn)多個(gè)血管斷端；B. 最大密度投影可見(jiàn)多支血管穿過(guò)并在磨玻璃密度結(jié)節(jié)內(nèi)部聚集

A. CT axial scan shows a 15 mm diameter pure ground-glass nodule located in the apicoposterior segment of the left upper lobe，with visible multiple vessels inside it；B. maximum intensity projection demonstrates the convergence of vessels within the pure ground-glass nodule

圖 2血管聚集的CT及重建圖像

Fig 2CT and reconstruction images showing vascular convergence

結(jié)果

pGGN內(nèi)血管異常改變與病理亞型的關(guān)系浸潤(rùn)前組25例，其中4例出現(xiàn)血管改變、21例無(wú)血管改變；微浸潤(rùn)腺癌組29例，其中14例無(wú)血管改變、15例有血管改變；浸潤(rùn)腺癌組62例，其中16例無(wú)血管改變、46例有血管改變(圖3、4)。3個(gè)病理類型的pGGN產(chǎn)生血管改變差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=24.782，P=0.000)。兩兩比較顯示，浸潤(rùn)前組與微浸潤(rùn)組(χ2=7.513，P=0.006)、浸潤(rùn)前組與浸潤(rùn)腺癌組(χ2=24.685，P=0.000)、微浸潤(rùn)組與浸潤(rùn)腺癌組(χ2=4.514，P=0.034)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在pGGN肺腺癌內(nèi)血管改變中，分別對(duì)血管聚集和血管增粗、扭曲進(jìn)行分析，浸潤(rùn)前組、微浸潤(rùn)組和浸潤(rùn)腺癌組間血管聚集和血管增粗、扭曲分布差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。

pGGN內(nèi)血管異常改變與病變大小、密度的關(guān)系116個(gè)病灶直徑0.50～3.00 cm，平均(1.32±0.52) cm。無(wú)血管改變組的平均直徑為(1.01±0.32)cm，血管改變組的平均直徑為(1.57±0.52)cm，兩組直徑正態(tài)性檢驗(yàn)結(jié)果，F(xiàn)=9.399，P=0.003，拒絕兩組方差齊同的假設(shè)，資料不符合正態(tài)分布，選擇秩和檢驗(yàn)。秩和檢驗(yàn)使用3個(gè)統(tǒng)計(jì)量：Mann-Whitney U為600.5；Wilcoxon W為1926.5；Z值為-5.88。雙側(cè)檢驗(yàn)P=0.000，兩組之間直徑差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；由于有血管改變組的平均秩次(74.76)大于無(wú)血管改變組的平均秩次(37.77)，因此有血管改變組的直徑明顯大于無(wú)血管改變組的直徑。病變密度在有血管改變組和無(wú)血管改變組分別為(-502.17±122.20) HU和(-532.86±116.87) HU(F=0.048，P=0.826) 。

表 1　純磨玻璃密度肺腺癌內(nèi)部血管改變的分布[n(%)]

A. CT軸位圖像示右肺上葉前段見(jiàn)一17 mm×28 mm純磨玻璃密度結(jié)節(jié)，邊界清楚，可見(jiàn)有血管穿過(guò)磨玻璃結(jié)節(jié)，且結(jié)節(jié)內(nèi)部血管節(jié)段較近段明顯增粗(箭頭)；B.最大密度投影顯示血管輪廓及長(zhǎng)度優(yōu)于軸位切面圖像(箭頭)；C. 同一患者的病理圖片顯示病變間質(zhì)增厚，內(nèi)見(jiàn)腺癌細(xì)胞浸潤(rùn)，診斷為浸潤(rùn)腺癌，貼壁型為主(HE染色，×200)

A. CT axial scan shows a 17 mm×28 mm pure ground-glass nodule with clear margin located in the anterior segment of the right upper lobe，and a dilated vessel (arrow) demonstrates passing through the lesion；B. maximum intensity projection is superior to the axial CT image for displaying the dilation of the vessel (arrow)；C. photomicrograph of the same patient shows interstitial thickening with adenocarcinoma cell infiltration，and the histopathologic diagnosis is lepidic predominant adenocarcinoma (HE staining，×200)

圖 3浸潤(rùn)腺癌血管增粗的影像及病理圖片

Fig 3Radio-images of vascular dilation and histopathologic photomicrograph of invasive lung adenocarcinoma

A. CT軸位圖像示右肺下葉背段見(jiàn)一13 mm×16 mm純磨玻璃密度結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)內(nèi)有血管穿過(guò)，但未見(jiàn)血管有增粗、扭曲和血管聚集；B. 同一患者的病理圖片診斷為微浸潤(rùn)腺癌(HE染色，×100)

A. CT axial scan shows a 13 mm×16 mm pure ground-glass nodule located in the dorsal segment of the right lower lobe，and the pulmonary vessel branch passes through the nodule without dilation，distortion，or convergence；B. the histopathologic diagnosis of the same patient is minimally invasive adenocarcinoma (HE staining，×100)

圖 4微浸潤(rùn)腺癌無(wú)血管變化影像及病理圖片

Fig 4Radio-images of no vascular change and histopathologic photomicrograph of minimally invasive adenocarcinoma

討論

隨著多排螺旋CT的發(fā)展，通過(guò)薄層重建技術(shù)或高分辨力CT掃描可獲得GGN的高清晰圖像，可以在一定程度上通過(guò)CT影像特征推斷其病理組織學(xué)分型[7- 10]。本研究顯示pGGN肺腺癌內(nèi)的血管異常改變?cè)诮?rùn)前組、微浸潤(rùn)組與浸潤(rùn)腺癌組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，pGGN內(nèi)血管改變的出現(xiàn)提示病變浸潤(rùn)性的增加。pGGN病變的大小與其內(nèi)部血管改變相關(guān)，有血管改變組直徑大于無(wú)血管改變組，而與病變密度無(wú)關(guān)。

血管集束征包括血管自病變穿過(guò)、受牽拉向病灶移位和血管在病變邊緣截?cái)郲11]。Gao 等[6]將肺血管與磨玻璃密度影的關(guān)系分為4型，其中Ⅱ型為血管僅穿過(guò)無(wú)異常改變，Ⅲ型為血管扭曲、增粗等異常改變，并且Ⅱ型傾向良性，Ⅲ型傾向惡性?？紤]到純磨玻璃密度內(nèi)血管穿過(guò)為正常表現(xiàn)，造成邊緣血管牽拉的可能性較小，本研究只針對(duì)pGGN病變內(nèi)部的血管異常改變，包括血管增粗、扭曲和/或血管聚集，且僅納入CT表現(xiàn)為pGGN的肺腺癌病例，發(fā)現(xiàn)隨著pGGN肺腺癌浸潤(rùn)性的增加，內(nèi)部出現(xiàn)血管異常改變也增多。pGGN內(nèi)血管聚集形成的原因主要為病變內(nèi)的間質(zhì)纖維增生、成纖維母細(xì)胞的增生和浸潤(rùn)造成結(jié)構(gòu)變形[8，12]；由于腫瘤代謝快，血液供應(yīng)增加，由腫瘤釋放血管生成因子等調(diào)控血管生成而導(dǎo)致血管構(gòu)型改變[13- 14]。浸潤(rùn)前、微浸潤(rùn)和浸潤(rùn)腺癌組pGGN內(nèi)血管聚集和血管增粗、扭曲改變之間無(wú)差異。

關(guān)于pGGN肺腺癌的大小和密度與病變浸潤(rùn)性的相關(guān)性研究提示，病變大小與病變浸潤(rùn)性呈正相關(guān)，病變密度對(duì)浸潤(rùn)性有提示作用[5，15- 17]。本研究未直接探討pGGN肺腺癌病變大小與病理分型的關(guān)系，而是觀察病變大小與病灶內(nèi)血管改變的差異，發(fā)現(xiàn)病灶內(nèi)血管改變(血管聚集和/或增粗、扭曲)與病變大小有關(guān)，病變?cè)酱?，出現(xiàn)血管改變的概率越大。而血管異常改變與病灶密度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

本研究仍存在不足之處。首先，所有病例均為手術(shù)病例，這使病例的選擇存在偏差；其次，pGGN內(nèi)血管異常改變未與病理和免疫組織化學(xué)指標(biāo)對(duì)照，血管增粗、扭曲和/或血管聚集的具體成因尚需進(jìn)一步證實(shí)。

綜上，本研究顯示在pGGN肺腺癌病灶中出現(xiàn)血管聚集及增粗、扭曲時(shí)提示病變的浸潤(rùn)性。

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Correlations between Vessel Changes and the Histopathologic Subtypes of Lung Adenocarcinoma with Pure Ground-glass Nodule on Computed Tomography

YANG Yue-qing1，Lü Zhe2，GAO Jie3，JIN Xin1，WU Fang1，JIN Mei1，WU Jian1，ZHAO Shao-hong1

1Department of Radiology，Chinese PLA General Hospital，Beijing 100853，China

2Department of Radiology，Shougang Hospital of Peking University，Beijing 100041，China

3Department of Pathology，Chinese PLA General Hospital，Beijing 100853，China

ABSTRACT：ObjectiveTo investigate the correlations between vessel changes and the histopathologic subtypes of lung adenocarcinoma with pure ground-glass nodule (pGGN) on computed tomography (CT). MethodsTotally 107 patients (116 lesions) with lung adenocarcinomas with pGGN who had undergone curative resection were included. Vessel changes included vascular convergence and/or vessel dilation or distortion within the pGGN. According to the vessel appearances within the pGGN，all patients were categorized into two groups：no change group and change group. Pearson chi-square test was used to analyze the relationships between vessel changes and histopathologic subtypes. Mann-Whitney rank test and t-test were used to identify the relationship of vessels changes with pGGN density and diameter. ResultsAmong these 116 pGGNs，there were 21 without vessel changes and 4 with vessel changes in 25 preinvasive lesions；14 without vessel changes and 15 with vessel changes in 29 minimally invasive adenocacinomas；16 without vessel changes and 46 with vessel changes in 62 invasive lung adenocarcinomas. There were statistically significant differences of vessel changes (P=0.000) among histopathologic subtypes. The lesion diameter was significantly different between these two groups (P=0.000)，while the lesion density showed no significant difference (P=0.826). ConclusionVessel changes may indicate the invasiveness of lung adenocarcinoma with pGGNs and are related with the lesion diameter.

Key words：lung neoplasms；adenocarcinoma；pathology；tomography X-ray，computed

(收稿日期：2015- 08- 07)

Corresponding author：ZHAO Shao-hongTel：010- 66939590，E-mail：zhaoshaohong@aliyun.com

DOI：10.3881/j.issn.1000- 503X.2016.02.010

中圖分類號(hào):R814.42；R734.2

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號(hào)：1000- 503X(2016)02- 0182- 05

通信作者：趙紹宏電話：010- 66939590，電子郵件：zhaoshaohong@aliyun.com

基金項(xiàng)目：中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院臨床科研扶持基金(2012FC-TSYS-1025)Supported by the Clinical Research Support Fund of Chinese PLA General Hospital (2012FC-TSYS- 1025)

第一、二位作者對(duì)本文貢獻(xiàn)一致The first two authors contributed equally to this article

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