胡　偉，李慶華，王楠楠，何振興

重度有機(jī)磷中毒患者的集束化護(hù)理

胡偉，李慶華，王楠楠，何振興＊

［關(guān)鍵詞］有機(jī)磷中毒；集束化管理；護(hù)理

重度有機(jī)磷中毒是急診科常見的急癥之一，患者中毒后多病情兇險，發(fā)展迅速，病死率高，其救治的方法多種多樣，但效果不一［1，2］。早期進(jìn)行科學(xué)、正確的救護(hù)對提高重度有機(jī)磷中毒患者預(yù)后及降低病死率至關(guān)重要。2012年3月—2014年12月筆者所在醫(yī)院對82例重度有機(jī)磷中毒的患者采取集束化管理，效果顯著?，F(xiàn)報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料急診入院患者82例。男19例，女63例；年齡21～60歲，平均（34.27±6.35）歲。中毒就診時間1.2～52 h，平均（10.09±5.81）h；服毒量35～400 ml，平均（104.55±29.56）ml。其中甲胺磷29例，樂果25例，敵百蟲16例，敵敵畏8例，其他4例。入選標(biāo)準(zhǔn)：①所選患者均符合重度有機(jī)磷中毒的診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］；②所有患者均為口服有機(jī)磷農(nóng)藥，且均經(jīng)過急救中心初次洗胃；③急性生理學(xué)與慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ（APACHEⅡ）≥15分；④既往身體健康，心、肝、腎功能基本正常者。

1.2方法82例重度有機(jī)磷中毒患者隨機(jī)分為兩組。觀察組46例，均采用機(jī)械通氣、血液灌流、預(yù)防性應(yīng)用奧美拉唑、腦保護(hù)、徹底清除毒物、足量反復(fù)應(yīng)用復(fù)能劑、盡早阿托品化、維持水電解質(zhì)及酸堿平衡、深靜脈血栓的預(yù)防及營養(yǎng)支持等集束化救護(hù)措施。對照組36例，均采用機(jī)械通氣、徹底洗胃、阿托品化、足量反復(fù)復(fù)能劑的應(yīng)用等傳統(tǒng)救治和常規(guī)護(hù)理方法。兩組一般情況如性別、年齡、APACHEⅡ評分、就診時間、服毒量等比較無顯著性差異（P＞0.05）。

1.3觀察指標(biāo)以兩組重度有機(jī)磷中毒患者機(jī)械通氣時間、膽堿酯酶（CHE）恢復(fù)時間、阿托品化時間、阿托品總量、病死率、各種并發(fā)癥發(fā)生率如應(yīng)激性潰瘍出血（SUH）、多臟器功能障礙綜合征（MODS）、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）等為觀察指標(biāo)。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法統(tǒng)計學(xué)處理有SPSS19.0軟件完成，計量數(shù)據(jù)用±s表示，組間顯著性采用t檢驗(yàn)及χ2檢驗(yàn)。P＜0.05有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)　果

與對照組比較觀察組在機(jī)械通氣時間、CHE恢復(fù)時間、阿托品化時間縮短（P＜0.01），阿托品總量、病死率、并發(fā)癥發(fā)生率如SUH、ARDS、MODS降低（P＜0.05，P＜0.01）。見表1、2。

表1　兩組患者部分觀察指標(biāo)參數(shù)（，例）

表1　兩組患者部分觀察指標(biāo)參數(shù)（，例）

組別　n　機(jī)械通氣時間（d）　CHE恢復(fù)時間（d）　阿托品化時間（h）　阿托品總量（mg）　病死例數(shù)　%觀察組　46　3.19±1.04　2.21±0.82　5.71±1.23　451.78±54.20　1　2.17對照組　36　7.02±2.31　6.12±1.73　11.26±3.48　612.46±78.03　7　19.44 t值　3.28　4.47　4.90　2.83　3.94 P值?。?.01?。?.01　＜0.01?。?.01　＜0.05

表2　兩組各種并發(fā)癥發(fā)生率

3　護(hù)理

3.1及時、有效清除毒物及時有效地清除毒物，減少毒物再吸收是搶救有機(jī)磷中毒患者成功的基礎(chǔ)［4］。所有患者雖均經(jīng)過急救中心初步洗胃，但仍有大量毒物殘留在消化道。筆者采取了雙胃管持續(xù)沖洗的方法，具體為：（1）一胃管置入約70 cm，另一胃管置入約40～45 cm，短管連接輸液器接生理鹽水，持續(xù)沖洗，長管端連接負(fù)壓盒持續(xù)抽吸，早期先快速沖洗，后期可酌情減慢。沖洗過程中經(jīng)常變換體位以增加沖洗效果，一般沖洗3 d左右直至沖洗液無味止，并注意觀察有無胃出血等并發(fā)癥的發(fā)生；（2）清潔灌腸。高滲液甘露醇灌腸3次/d，灌腸時夾閉負(fù)壓盒2～3 h后打開繼續(xù)沖洗，灌腸至排便為止；（3）基礎(chǔ)護(hù)理。及時去除污染衣物，溫水擦浴2次/d，頭發(fā)較長患者經(jīng)家屬同意后剪發(fā)洗頭。

3.2快速阿托品化阿托品在有機(jī)磷中毒的救治中起舉足輕重作用，但阿托品如若使用不當(dāng)，不但會引起阿托品中毒，增加死亡率，還會因減藥過快或停藥突然引起反跳，增加搶救風(fēng)險。采用微量泵持續(xù)給藥聯(lián)合長托寧1 mg肌肉注射4次/d，并根據(jù)阿托品化程度適當(dāng)調(diào)整用量取得了良好效果，從表1中可以看出，觀察組與對照組在阿托品化時間及阿托品使用總量上差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。同時微量泵的使用，提高了護(hù)士醫(yī)囑執(zhí)行的依從性，減輕了護(hù)理工作量，提高了工作效率。

3.3CHE復(fù)能劑的使用早期、足量、持續(xù)應(yīng)用復(fù)能劑是逆轉(zhuǎn)早期呼吸衰竭的關(guān)鍵，也是救治的必要環(huán)節(jié)［5］。首先給予氯解磷定20～30 mg/kg，然后以6～8 mg/kg·h微量泵輸入，24 h總量不超過12 g，并評估膽堿酯酶活力結(jié)果，及時調(diào)整藥物劑量，待煙堿樣癥狀消失或CHE活性恢復(fù)至機(jī)體正常水平的60%時停止使用［6］。從表1中可以看出，觀察組與對照組在CHE恢復(fù)時間（d）上差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。

3.4各器官功能監(jiān)測（1）腦保護(hù)。因阿托品化會引起患者體溫升高，從而增加腦血流量，腦氧耗代謝率增加，造成顱內(nèi)壓升高而加重腦組織的損害。早期有效的腦部降溫措施，能降低高熱對腦組織的損害，保護(hù)血腦屏障，減輕腦缺氧，從而降低病死率及致殘率［7］。（2）常規(guī)生命體征監(jiān)測。危險期定時監(jiān)測血常規(guī)、心肌酶譜、電解質(zhì)、肝腎功能、D-二聚體等，發(fā)現(xiàn)異常尤其是危急值時要及時報告醫(yī)師，協(xié)助處理，并加強(qiáng)監(jiān)測評估處理效果。（3）呼吸機(jī)使用期間，做好鎮(zhèn)靜的觀察，維持Ramsay評分在3～5分，并根據(jù)患者情況調(diào)整藥物劑量，上機(jī)就是為了脫機(jī)，及時制訂個性化的脫機(jī)方案，爭取盡早脫機(jī)拔管。（4）加強(qiáng)人工氣道和呼吸機(jī)的管理，采用集束化護(hù)理措施預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生［8］。（5）重視基礎(chǔ)護(hù)理。嚴(yán)防壓瘡、深靜脈血栓的形成。以壓瘡評估量表、下肢深靜脈血栓形成及肺栓塞風(fēng)險評估表為基礎(chǔ)，早期實(shí)施干預(yù)措施并加強(qiáng)健康宣教，82例患者中無一例發(fā)生壓瘡及深靜脈血栓形成。

4　討　論

有機(jī)磷農(nóng)藥對人體的毒性主要是對乙酰膽堿酯酶的抑制，引起乙酰膽堿在體內(nèi)蓄積，使膽堿能神經(jīng)受到持續(xù)性沖動，導(dǎo)致先興奮后抑制的一系列毒蕈堿樣、煙堿樣及中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，嚴(yán)重者可因昏迷和呼吸衰竭死亡。有機(jī)磷農(nóng)藥進(jìn)入人體后會產(chǎn)生損傷效應(yīng)釋放出毒素，從而激活人體免疫活性細(xì)胞如中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞等而誘發(fā)全身炎癥反應(yīng)，甚至引發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS），而SIRS 是MODS、ARDS的基礎(chǔ)，一旦病情進(jìn)展到MODS階段，則病死率明顯增加。集束化治療方案中血液灌流對脂溶性和中大分子量物質(zhì)有較強(qiáng)的吸附效應(yīng)，吸附容量大，吸附效率高，能清除過多的有害細(xì)胞因子和內(nèi)毒素（ETX），阻斷級聯(lián)反應(yīng)或降低反應(yīng)強(qiáng)度，減輕炎癥介質(zhì)和ETX對機(jī)體的過度打擊［9］，使MODS、ARDS發(fā)生率降低，從而縮短機(jī)械通氣時間，降低病死率。奧美拉唑可緩解胃腸終末血管痙攣狀態(tài)，增加胃黏膜血流，增強(qiáng)胃黏膜屏障保護(hù)作用，從而降低SUH的發(fā)生。集束化治療還具有解毒醒神止痙，清除自由基、抑制血小板聚集、改善微循環(huán)、快速有效地減輕細(xì)胞及器官損害等作用，從而促進(jìn)CHE恢復(fù)，盡早實(shí)現(xiàn)阿托品化及減少阿托品用量。

集束化以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，將分散的診治、護(hù)理過程系統(tǒng)化，其在ICU管理中已是被實(shí)踐證明過的有效手段，尤其在急危重癥患者的救護(hù)中充分體現(xiàn)了其優(yōu)越性。以往集束化理念多用于降低導(dǎo)管相關(guān)性血流感染、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防、人工氣道的管理、膿毒血癥的救治等，但隨著集束化理念的深入，將集束化管理理念用于急危重癥患者單病種的救治中，通過醫(yī)護(hù)人員的相互協(xié)作，搜集文獻(xiàn)，達(dá)成醫(yī)護(hù)集束化共識，形成集束化的管理、監(jiān)護(hù)模式，并注重各環(huán)節(jié)的評估，動態(tài)評估集束化措施效果，嚴(yán)格治療指標(biāo)，結(jié)合預(yù)見性護(hù)理并積極評估患者病情轉(zhuǎn)歸，及時調(diào)整救治方案等措施使重度有機(jī)磷中毒患者的救護(hù)取得了明顯效果。由表1、2可以看出，觀察組經(jīng)過集束化管理其機(jī)械通氣時間、CHE恢復(fù)時間、阿托品化時間、阿托品總量、病死率、MODS發(fā)生率等與對照組比較均明顯降低（P＜0.05），差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義?？梢娂芾韺χ囟扔袡C(jī)磷中毒患者的治療措施得當(dāng)，護(hù)理方法有效，值得臨床推廣。

參考文獻(xiàn)

［1］黃昆源.阿托品持續(xù)靜脈泵入搶救有機(jī)磷中毒30例療效觀察［J］.中外醫(yī)學(xué)研究，2012，10（31）：16.

［2］陳瑋，孫麗君.大黃對急性重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒嚴(yán)重并發(fā)癥及其預(yù)后的影響［J］.中國中醫(yī)急癥，2012，21（4）：641.

［3］葉任高，陸再峰.內(nèi)科學(xué)［M］.第5版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：281.

［4］張莉.早期消化道毒物清除的集束化護(hù)理措施對急性重度有機(jī)磷中毒治療效果的影響［J］.檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床，2013，11（22）：3062-3064.

［5］童昆，陳玲.集束化護(hù)理程序應(yīng)用于有機(jī)磷中毒患者的臨床觀察［J］.2013，22（34）：3853-3855.

［6］張寰宇.持續(xù)微量泵聯(lián)合阿托品與氯解磷定救治中毒有機(jī)磷農(nóng)藥中毒療效觀察［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2014，23（10）：1098-1100.

［7］徐桂花，朱麗莎，張玉琴.靜脈輸注低溫加藥液體對中樞性高熱的降溫效果及腦保護(hù)的作用［J］.護(hù)理研究，2013，6（27）：1593-1594.

［8］田曉華，劉衛(wèi)榮，袁玲.集束化護(hù)理方案預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的臨床觀察［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2014，29（3）：241-243.

［9］鮑芳.連續(xù)性靜脈—靜脈血液濾過聯(lián)合血液灌流治療SIRS療效觀察［J］.山東醫(yī)藥，2009，49（34）：95-96.

［2015-05-18收稿，2015-06-16修回］［本文編輯：張鴻瑫］

［中圖分類號］R472.2

［文獻(xiàn)標(biāo)志碼］B

［作者單位］463008河南駐馬店，解放軍159醫(yī)院（胡偉，李慶華，王楠楠，何振興）

［通訊作者］何振興，Email：hzxzxz＠126.com

DOI：10.14172/j.issn1671-4008.2016.02.036