王江艷，刁惠民

護(hù)理

康復(fù)護(hù)理干預(yù)對顱腦損傷患者認(rèn)知障礙的影響

王江艷，刁惠民＊

［摘要］目的探討康復(fù)護(hù)理干預(yù)措施對顱腦損傷患者認(rèn)知障礙的影響，以期為患者提供認(rèn)知康復(fù)的護(hù)理方法。方法將患者隨機(jī)分為觀察組和對照組各40例，對照組給予神經(jīng)外科常規(guī)護(hù)理，觀察組在對照組的基礎(chǔ)上增加認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練。通過LOTCA認(rèn)知功能評定量表、簡易智能量表（MMSE）、改良Barthel指數(shù)評定量表（MBI）來比較兩組的護(hù)理效果。結(jié)果觀察組在LOTCA、MMSE和MBI的評分值顯著高于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；觀察組干預(yù)后的LOTCA、MMSE和MBI評分值均顯著高于干預(yù)前，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。結(jié)論康復(fù)護(hù)理干預(yù)可改善顱腦外傷患者的認(rèn)知功能，極大地提高患者的生活質(zhì)量，可在臨床護(hù)理中推廣使用。

［關(guān)鍵詞］顱腦損傷；認(rèn)知功能障礙；康復(fù)護(hù)理干預(yù)

顱腦損傷是一種常見創(chuàng)傷，在我國發(fā)生率呈顯著上升趨勢，其造成的致殘率及病死率給患者和家屬造成極大痛苦，同時也給社會帶來很大負(fù)擔(dān)。顱腦外傷后即使存活，也常常會出現(xiàn)各種不同程度的功能障礙，其中以認(rèn)知功能障礙最為多見。腦部損傷的患者由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損，導(dǎo)致感覺、語言、記憶及思維方面障礙，從而影響認(rèn)知功能。而相較于運(yùn)動障礙，認(rèn)知障礙對患者以后的生活影響更大。研究指出［1］，70%～80%的腦外傷幸存患者存在認(rèn)知功能障礙。為腦外傷術(shù)后患者應(yīng)用科學(xué)的康復(fù)護(hù)理干預(yù)措施，可提高患者生存能力及生活質(zhì)量。目前國內(nèi)對腦外傷患者的軀體運(yùn)動功能障礙的康復(fù)訓(xùn)練報(bào)道較多，而對智能和認(rèn)知方面的評估及強(qiáng)化訓(xùn)練的報(bào)道甚少。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2014年6月—2015年3月解放軍第401醫(yī)院神經(jīng)外科病房符合納入標(biāo)準(zhǔn)的80例顱腦損傷患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）顱腦CT或MRI證實(shí)存在顱腦損傷且受傷時間＜6個月；（2）存在認(rèn)知功能障礙，年齡20～60歲；（3）意識清醒，病情穩(wěn)定；（4）既往無認(rèn)知功能障礙及精神疾病史；（5）知情同意并自愿參加調(diào)查的患者或家屬。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）受傷時間≥6個月或沒有明確顱腦外傷史；（2）無認(rèn)知功能障礙者；（3）病情危重，意識不清者；（4）不配合此次干預(yù)者。其中男51例，女29例；年齡21～60歲，平均（45.4±10.1）歲；GCS評分9～12分，平均（10.0±1.0）分；受傷原因：車禍18例，外力打擊11例，摔傷33例，高空墜落18例；文化層次：小學(xué)11例，初中30例，高中及其以上39例。按入院時間的先后將患者分為觀察組和對照組，每組40例。兩組患者在性別、年齡、GCS、受傷原因、文化層次等方面的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2護(hù)理方法對照組給予神經(jīng)外科常規(guī)護(hù)理，觀察組在對照組的基礎(chǔ)上增加以下認(rèn)知康復(fù)護(hù)理干預(yù)措施。

1.2.1入院及術(shù)后護(hù)士及其家屬對患者進(jìn)行定時呼喚、并播放患者熟悉及喜愛的歌手演唱的歌曲或患者喜愛的影視插曲及背景音樂，同時護(hù)士指導(dǎo)家屬對患者的肢體進(jìn)行不定時的接觸安撫。

1.2.2病情穩(wěn)定后（1）飲食護(hù)理。合理安排飲食，提倡適量優(yōu)質(zhì)蛋白，給予高熱量，多種維生素營養(yǎng)豐富的食物。（2）心理護(hù)理。采取個性化心理干預(yù)措施，指導(dǎo)患者進(jìn)行有意識的放松訓(xùn)練，緩解其不良心理，指導(dǎo)家屬安慰、鼓勵患者樹立積極樂觀的康復(fù)心態(tài)。（3）認(rèn)知強(qiáng)化。患者清醒時，護(hù)士指導(dǎo)患者進(jìn)行數(shù)字、親人、空間、時間、季節(jié)、物品、環(huán)境等的辨認(rèn)，同時進(jìn)行軀體部位及不同器具名稱的識別。（4）言語訓(xùn)練。鼓勵患者從簡單發(fā)音開始。有意識的與患者進(jìn)行字、詞的認(rèn)識表述及簡單對話鍛煉，鼓勵患者自行表達(dá)訴求及意愿并視病情逐漸加大難度。（5）記憶訓(xùn)練。指導(dǎo)患者認(rèn)人、回憶與其有關(guān)的往事、循序漸進(jìn)地加大重要事件及親友同事等的認(rèn)知范圍，必要時給予提示、糾正、賞識及肯定。（6）注意力訓(xùn)練。隨著患者言語及認(rèn)知記憶逐漸恢復(fù)及強(qiáng)化，要求與對話者思路、節(jié)奏、內(nèi)容盡量一致。（7）思維能力。根據(jù)患者病情的恢復(fù)，對患者進(jìn)行親人關(guān)系、自然現(xiàn)象、空間概念、數(shù)字分類、是非辨別及自我認(rèn)知等方面的訓(xùn)練。（8）感知能力。訓(xùn)練患者對事物的異同、范圍限度、人際疏親以及言行判斷與擴(kuò)展等的感知能力，并視傷情給予同步強(qiáng)化。（9）肢體功能鍛煉。注意保持肢體功能位，借助按摩、肌肉拿捏等方法，以防僵化、失用性萎縮、血栓形成。（10）出院跟蹤訓(xùn)練。定期隨訪患者的心理、認(rèn)知功能的恢復(fù)情況；鼓勵患者逐漸融入社會生活中。

1.3臨床評價標(biāo)準(zhǔn)LOTCA量表是目前診斷和評定顱腦外傷后認(rèn)知障礙最直接、最有效的方法，所有項(xiàng)目得分共計(jì)115分，得分越低提示認(rèn)知功能損害越大；MMSE總分范圍0～30分，正常與不正常的分界值與受教育程度有關(guān)：小學(xué)組20分、中學(xué)或以上組24分，分界值以下為有認(rèn)知功能缺陷，以上為正常；MBI：＞60分生活基本自理，41～60分日常生活需要幫助，21～40分日常生活明顯依賴，≤20分日常生活完全依賴。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法所有數(shù)據(jù)均采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件處理，計(jì)量資料以的形式表示，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1康復(fù)護(hù)理干預(yù)對創(chuàng)傷性顱腦損傷患者智商恢復(fù)的影響觀察組干預(yù)后的MMSE評分值顯著高于干預(yù)前，差別具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表1。

表1　兩組干預(yù)前后MMSE評分值的比較（±s）

表1　兩組干預(yù)前后MMSE評分值的比較（±s）

注：與對照組比較，＊P＜0.01.

組別　n　干預(yù)前　干預(yù)后　t　P觀察組　40　14.7±2.1　15.3±2.3＊　5.631　0.000對照組　40　14.4±2.2　14.3±2.2　0.726　0.472

2.2康復(fù)護(hù)理干預(yù)對創(chuàng)傷性顱腦損傷患者認(rèn)知功能的影響觀察組干預(yù)后的LOTCA評分顯著高于干預(yù)前，差別具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表2。

表2　兩組干預(yù)前后LOTCA評分值的比較（±s）

表2　兩組干預(yù)前后LOTCA評分值的比較（±s）

注：與對照組比較，＊P＜0.01

組別　n　干預(yù)前　干預(yù)后　t　P觀察組　40　26.4±7.4　31.2±4.7＊　9.563　0.000對照組　40　24.3±6.0　24.4±5.9　1.778　0.083

2.3康復(fù)護(hù)理干預(yù)對創(chuàng)傷性顱腦損傷患者日常生活活動能力的影響觀察組護(hù)理后生活能力評分較護(hù)理前出現(xiàn)顯著升高，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表3。

表3　兩組干預(yù)前后MBI評分值的比較（±s）

表3　兩組干預(yù)前后MBI評分值的比較（±s）

注：與對照組比較，＊P＜0.01

組別　n　干預(yù)前　干預(yù)后　t　P觀察組　40　47.5±6.8　51.7±4.8＊　7.875　0.000對照組　40　45.7±5.9　45.8±5.9　0.552　0.584

3　討論

認(rèn)知功能是人體大腦高級機(jī)能的重要功能之一，是人們認(rèn)識和知曉事物過程的總稱［2］。認(rèn)知障礙是顱腦外傷患者最常見的并發(fā)癥，是指因各種外傷所致的腦功能障礙，大腦處理、儲存、回憶和應(yīng)用信息的能力障礙［3］。目前臨床上把認(rèn)知障礙主要分成以下幾類常見類型：知覺認(rèn)識功能障礙或失認(rèn)癥、運(yùn)用功能障礙或失用癥、注意障礙、記憶障礙、思維障礙等［4］。腦外傷的康復(fù)治療最佳時間在6個月左右［5］，為顱腦外傷患者應(yīng)用科學(xué)的護(hù)理干預(yù)措施，可提高患者生存能力及生活質(zhì)量。當(dāng)前護(hù)理干預(yù)教育的重要性已得到廣大護(hù)士的充分認(rèn)識，在護(hù)理行為醫(yī)學(xué)中占據(jù)著重要地位，也已成為臨床護(hù)理工作的重要內(nèi)容［6］。隨著臨床神經(jīng)心理學(xué)的發(fā)展，其研究成果被應(yīng)用于認(rèn)知障礙患者的評測與訓(xùn)練［7］。

結(jié)果顯示觀察組干預(yù)后的LOTCA和MMSE評分值與對照組比較，差別均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），表明應(yīng)用康復(fù)護(hù)理干預(yù)有助于創(chuàng)傷性顱腦損傷患者認(rèn)知功能的恢復(fù)。顱腦損傷后，患者認(rèn)知功能受損，中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)遲緩，且由于機(jī)體整體功能下降，僅僅普通的臨床常規(guī)護(hù)理不能夠改善患者的認(rèn)知功能。同樣的針對不同的患者采取針對性的康復(fù)護(hù)理干預(yù)措施，全面對患者進(jìn)行認(rèn)知功能的訓(xùn)練，極大地改善了患者的認(rèn)知功能。研究表明大腦具有可塑性，可進(jìn)行功能重塑，受損的神經(jīng)細(xì)胞在外界環(huán)境刺激下能自行修復(fù)，重建神經(jīng)通道，從而改善患者認(rèn)知功能［8］。實(shí)際上一直強(qiáng)調(diào)腦外傷康復(fù)應(yīng)急期介入，只要病情穩(wěn)定，生命體征平穩(wěn)，特別是顱內(nèi)壓持續(xù)24 h穩(wěn)定在2.7 kPa以內(nèi)［9］，沒有神經(jīng)系統(tǒng)進(jìn)一步損害的征象即應(yīng)介入康復(fù)。研究報(bào)道67%由交通事故導(dǎo)致腦損傷的患者中同時伴有不同程度的認(rèn)知障礙，腦損傷1年后20.3%患者患有認(rèn)知障礙，明顯高于普通人群14.4%的發(fā)病率［10］，直接影響患者的生活質(zhì)量，給其身心健康、家庭及工作、社會秩序等帶來嚴(yán)重影響［11］。有研究支持混合機(jī)制［12］，腦外傷腦組織損傷得越嚴(yán)重、部位越廣泛越容易引起認(rèn)知障礙，表現(xiàn)為患者在病程中出現(xiàn)智能、情感、記憶、人格改變等癥狀，直接影響患者的生活質(zhì)量。不可逆的神經(jīng)損傷不僅給患者本身帶來極大的痛苦，也給患者家屬和社會帶來沉重的負(fù)擔(dān)［13］。研究證實(shí)［14］，使用護(hù)理干預(yù)可以有效減輕重癥顱腦外傷患者的神經(jīng)功能損傷，提示護(hù)理干預(yù)對重癥顱腦外傷患者的護(hù)理效果更佳。

結(jié)果顯示觀察組護(hù)理后日常生活活動能力評分值與對照組比較，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），表明康復(fù)護(hù)理干預(yù)對于改善患者的日常生活能力有一定的效果。顱腦外傷患者病情穩(wěn)定期或者術(shù)后，應(yīng)該循序漸進(jìn)地進(jìn)行肢體及生活能力訓(xùn)練，越早訓(xùn)練，恢復(fù)越好。腦外傷后患者機(jī)體處于極度脆弱的狀態(tài)，對患者實(shí)施任何康復(fù)措施，必須由簡單到復(fù)雜，逐漸增加難度，且不可操之過急。文獻(xiàn)指出［15］，為患者應(yīng)用系統(tǒng)護(hù)理模式，可有效預(yù)防并發(fā)癥，縮短住院時間，幫助患者恢復(fù)生活自理能力。王芹［16］探討了系統(tǒng)護(hù)理干預(yù)對腦外傷術(shù)后恢復(fù)期患者的影響，研究顯示實(shí)驗(yàn)組患者的日常生活活動能力總分優(yōu)于對照組，提示系統(tǒng)護(hù)理模式具有較高的醫(yī)學(xué)價值及推廣價值。研究顯示［17］，顱腦外傷患者經(jīng)過康復(fù)護(hù)理干預(yù)后，在出院后6個月較出院時的日常生活能力有著顯著的提高。目前顱腦外傷發(fā)生率呈漸漲趨勢，臨床工作的繁忙與實(shí)施康復(fù)護(hù)理措施之間出現(xiàn)沖突，不能保證相關(guān)康復(fù)護(hù)理措施的實(shí)施，從而影響腦外傷患者的功能恢復(fù)，延長腦外傷患者康復(fù)時間。研究表明早期介入康復(fù)治療和康復(fù)護(hù)理，對于改善殘存功能、提高康復(fù)療效、縮短康復(fù)療程以及提高患者日常生活能力和生活質(zhì)量十分重要，但是許多腦外傷患者會遺留終身的嚴(yán)重殘疾，所以康復(fù)治療和護(hù)理也是需要長期堅(jiān)持的過程［18］。

綜上所述，此次研究對顱腦損傷患者認(rèn)知障礙、日常生活能力等方面制訂針對性康復(fù)護(hù)理干預(yù)措施，并通過康復(fù)訓(xùn)練進(jìn)行系統(tǒng)的規(guī)范化護(hù)理，研究結(jié)果顯示對顱腦外傷患者實(shí)施康復(fù)護(hù)理干預(yù)，能夠有效改善患者認(rèn)知功能和日常生活活動能力，這兩個方面均較對照組有較多的醫(yī)學(xué)和社會效益，值得在今后的臨床治療和康復(fù)中進(jìn)一步應(yīng)用和深入的研究。

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［2015-07-21收稿，2015-08-19修回］［本文編輯：吳蓉］

Influence of rehabilitation nursing intervention on the cognitive impairment of craniocerebral injury

patients

WANG Jiang-yan①，Diao Huimin.①
Nursing School，Qingdao University，Qingdao，Shandong 266071，China

［Abstract］Objective To explore the influence of the rehabilitation nursing intervention on the cognitive impairment of craniocerebral injury patients so as to provide cognitive rehabilitation nursing for patients.Methods Eighty cases of patients were randomly divided into the observation group and the control group；the control group was given neurosurgery routine nursing，the observation group was given cognitive rehabilitation training based on the the control group，and nursing effects were compared between the two groups by LOTCA，MMSE and MBI.Results The LOTCA，MMSE and MBI score value in the observation group were significantly higher than those in the control group（P＜0.01）；After the intervention of LOTCA，MMSE and MBI scores in the observation group were significantly higher than those of before intervention（P＜0.01）.Conclusion Rehabilitation nursing intervention can improve cognitive function in patients with craniocerebral trauma，greatly improve the life quality of patients，and can be used widely in clinical nursing.

［Key words］Craniocerebral injury；Cognitive impairment；Rehabilitation nursing intervention

［中圖分類號］R473.6：R651.1+5

［文獻(xiàn)標(biāo)志碼］A

［作者單位］266071山東青島，青島大學(xué)護(hù)理學(xué)院（王江艷）；解放軍401醫(yī)院人力資源辦（刁惠民）

［通訊作者］刁惠民，Email：diaohm0618＠163.com

DOI：10.14172/j.issn1671-4008.2016.02.035