戴英波　譚靖　湯進(jìn)

摘 要：論文闡述了外科臨床教學(xué)中PBL與EMB結(jié)合教學(xué)的優(yōu)勢與重要意義。作者選取了常規(guī)PBL教學(xué)組和PBL+EMB教學(xué)組共160個外科臨床醫(yī)學(xué)生參與研究，對其在理論技能與情景臨床實踐中分別打分。從研究結(jié)果看，PBL+EMB組的成績要優(yōu)于PBL組，他們在臨床問題的診斷中，對發(fā)現(xiàn)問題、分析問題與解決問題的能力更優(yōu)，更能從患者的角度，結(jié)合自己的經(jīng)驗與技能，綜合得出臨床問題的最佳解決方案。這說明在臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)中，PBL+EMB結(jié)合的教學(xué)更能提高學(xué)生學(xué)習(xí)的能動性，效率更高，更符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教學(xué)的發(fā)展理念。

關(guān)鍵詞：臨床教學(xué)；PBL；EMB；結(jié)合

中圖分類號：R77文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A文章編號：2095-9214（2016）01-0074-02

一、引言

PBL（Problem-Based Learning，PBL），解釋為“以問題為導(dǎo)向的教學(xué)方法”，該教學(xué)方法由美國神經(jīng)學(xué)專家Barrows于1969年提出。該教學(xué)法所不同于傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教學(xué)方法的特征在于以學(xué)生為中心，以問題作為引導(dǎo)和切入點(diǎn)，通過學(xué)生主觀能動性的自由式討論，積極調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)的熱情與積極性，屬于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教學(xué)體系中比較提倡的一種教學(xué)理念與方法。PBL教學(xué)法的基本思路是首先提出問題，進(jìn)而收集相關(guān)的基礎(chǔ)資料，隨后學(xué)生展開分組自由式討論，最后教師進(jìn)行總結(jié)與評價。在這個過程中，幾乎全部的教學(xué)環(huán)節(jié)由學(xué)生主動完成，教師在教學(xué)中的主體作用逐漸削弱，給了學(xué)生學(xué)習(xí)的自由度與空間。

EMB（Evidence-Based Medicine，EBM），又稱之為循證醫(yī)學(xué)，其概念是由加拿大專家Sacket于1992年提出，其主要表達(dá)的是“謹(jǐn)慎、細(xì)致、準(zhǔn)確地運(yùn)用所收集的基礎(chǔ)資料或者研究證據(jù)，并同時考慮和結(jié)合醫(yī)師個人的專業(yè)技能與臨床經(jīng)驗、病人的期望，從而多因素互相結(jié)合的完美解決與治療方案。EMB理念的出現(xiàn)將摒棄傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教學(xué)與實踐中以經(jīng)驗為價值導(dǎo)向的狹隘思想，注重醫(yī)學(xué)教學(xué)與實踐中基礎(chǔ)資料與研究證據(jù)的地位與作用，并從醫(yī)師和患者兩個方面加強(qiáng)了在臨床治療過程中所要考慮與權(quán)衡的要素。此外EMB的理念中滲透出對臨床醫(yī)師個人水平的要求，是一種相對科學(xué)的、現(xiàn)代式的醫(yī)學(xué)教學(xué)模式與方法。

從PBL與EMB的概念解釋中，不難發(fā)現(xiàn)二者在理念上的共同點(diǎn)與一致性。兩者基本上都是以問題作為研究的導(dǎo)向。同時EMB理念的形成與發(fā)展，使得PBL醫(yī)學(xué)教學(xué)對問題的發(fā)現(xiàn)能力，證據(jù)的收集與獲取能力，思想與實踐協(xié)同能力與應(yīng)變能力有了更加深刻思考的空間。目前國際上將PBL作為臨床教學(xué)中一種比較常見的教學(xué)模式，基于PBL與EMB在理念上的一致性，因此更是將兩者結(jié)合作為臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)中的主流形式，國內(nèi)也有類似實踐。

二、外科臨床教學(xué)中EMB和PBL結(jié)合應(yīng)用實踐研究

（一）研究對象

為了比較PBL和PBL+EMB對于外科臨床教學(xué)的效果，本次研究通過對選定的臨床外科課程學(xué)習(xí)的A、B兩組進(jìn)行教學(xué)研究。A組為常規(guī)的PBL教學(xué)，B組為PBL+EMB的組合式教學(xué)，其中A組選取80個樣本，B組選取80個樣本。兩組臨床醫(yī)學(xué)的學(xué)生均為臨床醫(yī)學(xué)五年制本科大學(xué)生，AB兩組中性別與年齡比例均衡，基本排除了個體差異對結(jié)果的影響。

（二）研究方法

對標(biāo)準(zhǔn)化病人進(jìn)行臨床知識的客觀考試，著重考察教學(xué)中學(xué)生對于臨床問題的分析、解決問題的能力。為了對教學(xué)的效果進(jìn)行評價，特請外科臨床醫(yī)師與外科臨床醫(yī)學(xué)教師組成專家組進(jìn)行評價，在評價中對于學(xué)生診斷與治療臨床問題的全過程進(jìn)行情景模擬，涉及到“患者”的提問，問題的分析與決策，藥物的選擇建議與實用，手術(shù)的檢查與評估，在整個過程中考察“醫(yī)學(xué)生”的臨床醫(yī)學(xué)治療綜合能力。

在對情景化教學(xué)進(jìn)行模擬與專家組進(jìn)行評價的基礎(chǔ)上，為了從客觀的層面上體現(xiàn)對比的結(jié)果，對學(xué)生進(jìn)行了打分，并將成績通過統(tǒng)計學(xué)的方法計算。成績采用均分±標(biāo)準(zhǔn)差，使用T檢驗與卡方檢驗進(jìn)行統(tǒng)計分析，P值小于0.05被認(rèn)為具有統(tǒng)計學(xué)意義。在對A、B兩組進(jìn)行考試與成績的評定后，結(jié)果如下：

（三）研究結(jié)果

從表中研究統(tǒng)計的結(jié)果可以反映出，相對于常規(guī)的PBL教學(xué)組，PBL+EMB組由于引進(jìn)了EMB理念，在實際的情景模擬教學(xué)中，面對臨床問題診斷的客觀情況，PBL+EMB組的學(xué)生對臨床過程的整個過程的把控、從對病人的問診、查體、病歷書寫、病人情況評估、實際情況與病人期望度的打分均高于PBL組。這說明PBL中引入了循證醫(yī)學(xué)的教學(xué)法，使得醫(yī)生對病人的患病情況更加準(zhǔn)確把握，學(xué)生的發(fā)現(xiàn)問題、分析問題與解決問題的能力有了很大提升，對臨床問題的應(yīng)變能力也有了非常顯著的進(jìn)步，這大大提高了學(xué)生學(xué)習(xí)的熱情與積極性。

實際上在研究的過程中，我們總結(jié)兩組的測試情況，PBL組與PBL+EMB組在臨床理論知識技能的測試成績中二者的差異不是很大，在臨床情景模擬教學(xué)中PBL+EMB組的優(yōu)勢更明顯。這說明在基礎(chǔ)知識的學(xué)習(xí)階段，PBL+EMB的教學(xué)并沒有更多地幫助學(xué)生提高，因此今后可以考慮在此環(huán)節(jié)的教學(xué)上嘗試回歸學(xué)生自學(xué)和以教師為主導(dǎo)系統(tǒng)講解（LBL）結(jié)合的模式。

（四）結(jié)論

通過研究，PBL+EMB很好地體現(xiàn)出EMB的教學(xué)核心宗旨，它對學(xué)生收集問題數(shù)據(jù)與證據(jù)的能力有所提高，希望通過反映問題的證據(jù)來獲取最適合，最完美的外科臨床解決方案、最適宜的藥物治療手段。這一臨床的診斷決策過程顯得更加科學(xué)，更符合現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)的教學(xué)理念。因此對于研究的結(jié)果，我們總結(jié)在臨床教學(xué)中要盡可能多得運(yùn)用PBL+EMB教學(xué)相結(jié)合的方法，重視整個過程中對于醫(yī)生與患者之間的對位思考能力，提高學(xué)生除醫(yī)學(xué)知識之外其他技能能力，在EMB中積極嘗試對學(xué)生薄弱問題的重點(diǎn)培養(yǎng)。

三、結(jié)語

PBL+EMB的組合教學(xué)方法在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)院的教學(xué)中得益于其縝密的思維與科學(xué)的診斷過程而被普遍受用，研究的實踐也證明了其確實要比常規(guī)的PBL教學(xué)對學(xué)生的提高更加高效和有意義，更能適應(yīng)臨床的診斷實踐。通過PBL與EMB的結(jié)合，顯著地提高了學(xué)生發(fā)現(xiàn)、分析與解決問題的能力，提高了學(xué)生的動手能力，將學(xué)生的主體教學(xué)作用放大，并從臨床病人的角度進(jìn)行思考，以至于得出一個最完美的臨床解決方案，相信得益于這些優(yōu)點(diǎn)，PBL+EMB結(jié)合的臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)將不斷被推廣。

（作者單位：中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院）

基金項目：湖南省教育科學(xué)規(guī)劃課題（XJK013BGD002，外科臨床教學(xué)中EMB和PBL結(jié)合應(yīng)用研究）。

參考文獻(xiàn)：

[1]吳珍.PBL+EBM 教學(xué)模式在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的實踐與研究[J].中國病案，2014，15（04）：P62.

[2]祁全.PBL 結(jié)合詢證醫(yī)學(xué)模式在研究生 外科臨床教學(xué)中的應(yīng)用效果[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育，2015（03）：P116.

[3]林叢，官學(xué)強(qiáng)，童宗安.PBL與EBM相結(jié)合的教學(xué)法在臨床實習(xí)中的應(yīng)用[J].現(xiàn)代醫(yī)院，2010，10（11）：10-12.

[4]Christopher DF，Harte K，George CF.The implement ation of tomorrowsdoctors[J].Med Educ，2002，36：282-288.

[5]倪云峰.循證醫(yī)學(xué)理念在外科學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用[J].中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2008，（06）.

[6]佟玉萍.PBL 教學(xué)發(fā)在外科護(hù)理學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用現(xiàn)狀[J].衛(wèi)生職業(yè)教育，2010，28（01）：P98.