陳虹余，邱其周，程貴輝，熊　偉，梁菊芳，肖　毅

(廣州醫(yī)科大學附屬深圳沙井醫(yī)院，廣東 深圳 518104)

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不同通氣模式對新生兒胎糞吸入綜合征血流動力學的影響

陳虹余，邱其周，程貴輝，熊偉，梁菊芳，肖毅

(廣州醫(yī)科大學附屬深圳沙井醫(yī)院，廣東 深圳 518104)

[摘要]目的探討不同機械通氣模式對新生兒胎糞吸入綜合征血流動力學的影響。方法將符合納入排除標準的58例需要機械通氣的新生兒胎糞吸入綜合征患兒隨機分為高頻振蕩通氣組(HFOV組)和常頻機械通氣組(CMV組)，每組29例。2組均于上機治療前及上機治療后每隔2 h監(jiān)測并記錄血氣分析、心率、血氧飽和度[Sp(O2)]、血壓、搏動指數(shù)(PI)，同時行床邊心臟彩超測射血分數(shù)(EF)、每搏量(SV)。結果2組通氣后各時間點血氣分析均較通氣前明顯改善，Sp(O2)、血壓較通氣前好轉(zhuǎn)(P均<0.05)，心率、PI、EF及SV無明顯改變；2組通氣后各時間點各指標比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。結論高頻振蕩通氣和常頻機械通氣均可明顯改善新生兒胎糞吸入綜合征患兒的血氣分析，且對血流動力學影響無明顯差異，效果相近。如何選擇最佳治療新生兒胎糞吸入綜合征的通氣模式,需結合臨床轉(zhuǎn)歸進一步研究。

[關鍵詞]高頻通氣；常頻通氣；新生兒胎糞吸入綜合征；血流動力學

新生兒胎糞吸入綜合征(meconium aspiration syndrome, MAS) 是由胎兒在宮內(nèi)或產(chǎn)時吸入混有胎糞的羊水而導致，以呼吸道機械性阻塞及化學性炎癥為主要病理特征，以生后出現(xiàn)呼吸窘迫為主要表現(xiàn)的臨床綜合征[1]。重癥者可引起肺不張、間質(zhì)氣腫，影響氣體交換功能，造成嚴重缺氧、高碳酸血癥、酸中毒、持續(xù)肺動脈高壓。機械通氣是救治重癥新生兒胎糞吸入綜合征的重要手段。既往多采用常頻通氣(conventional mechanical ventilation，CMV)模式治療，但易致過度通氣、氣壓傷和肺損傷。近年來高頻振蕩通氣(high-frequency oscillation ventilation,HFOV)由于使用小潮氣量和極快的呼吸頻率，壓力相對較低且穩(wěn)定，可最大限度減少氣壓傷，且對呼吸道內(nèi)胎糞顆粒、痰液的排出有利，能夠在不增加氣壓傷的前提下有效提高氧合，是一種安全有效的通氣方式[2]，常作為CMV模式療效不佳或失敗時的一種補救措施，但可能會導致缺血性腦損傷、肺出血。目前此2種通氣模式對新生兒胎糞吸入綜合征血流動力學影響的研究報道較少，故本研究比較了這2種通氣模式對新生兒胎糞吸入綜合征血流動力學的影響，旨在為選擇最佳治療新生兒胎糞吸入綜合征的通氣模式提供參考。

1臨床資料

1.1一般資料選取2012年5月—2015年1月在我院新生兒重癥監(jiān)護病房(NICU)住院的新生兒胎糞吸入綜合征患兒86例，診斷參照《實用新生兒學》[1]相關標準，同時需滿足機械通氣指征(具備以下任意一項均可)：①FiO2=0.6,p(O2)<50 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或經(jīng)皮氧飽和度(TcSO2)<85%(發(fā)紺型先心病除外)；②p(CO2)>60～70 mmHg伴pH<7.25。排除進入研究前已有新生兒休克者，行床邊心臟彩超有大動脈轉(zhuǎn)位、法洛四聯(lián)癥等先天性心臟病者，進入研究前使用影響血流動力學藥物者，行腦MRI有新生兒缺氧缺血性腦病或顱內(nèi)出血者。最終納入研究58例，隨機將患兒分為HFOV組和CMV組，2組胎齡、出生體質(zhì)量、性別、出生時間比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，具有可比性，見表1。

表1　2組一般資料比較

1.2治療方法HFOV組采用F.STEPHAN GMBH公司生產(chǎn)的Sophie新生兒呼吸機(帶高頻模塊)進行機械通氣，初始參數(shù)設置：MAP 12～20 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa),頻率8～10Hz，振幅3～5級，F(xiàn)iO20.3～0.5,根據(jù)皮測血氧飽和度[Sp(O2)]、胸片及血氣分析結果進行參數(shù)調(diào)整，使Sp(O2)維持在90%～95%，血氣分析正常；當MAP<6 cmH2O,FiO2<0.25，患兒穩(wěn)定，可拔除氣管插管。CMV組采用西門子常頻通氣呼吸機進行機械通氣，初始參數(shù)設置：流量8～12 L/min，吸氣峰壓(PIP)15～24 cmH2O，吸氣末正壓(PEEP)2～4 cmH2O，頻率40～50次/min，吸氣時間0.40～0.45 s，F(xiàn)iO20.3～0.5，根據(jù)Sp(O2)、胸片及血氣分析結果進行參數(shù)調(diào)整，使Sp(O2)維持在90%～95%，血氣分析正常；當PIP≤15 cmH2O，F(xiàn)iO2≤0.3，頻率≤20次/min，血氣分析正常時撤機。2組通氣期間均給予豬肺磷脂注射液(100 mg/kg，意大利Chiesi Farmaceutici S.p.A，國藥準字H20080428)及營養(yǎng)支持等治療。

1.3觀察項目機械通氣期間專人守護，2組均于通氣治療前及通氣治療后每隔2 h監(jiān)測并記錄1次血氣分析、血壓、心率、Sp(O2)、搏動指數(shù)(PI)，同時由同一高年資超聲醫(yī)師行床邊心臟彩超測射血分數(shù)(EF)、每搏量(SV)，當調(diào)整呼吸機參數(shù)或明確休克診斷時，治療休克后各增加記錄1次上述監(jiān)測指標。觀察比較2組通氣治療前及通氣治療后2，12，24，48 h上述各指標的變化情況。

2結果

2.12組通氣前及通氣后各時間段血氣分析結果比較2組通氣前血氣分析指標比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)；2組通氣后各時間段血氣分析較通氣前均明顯改善(P均<0.05)，2組通氣后各指標比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。見表2。

表2　2組通氣前及通氣后各時間段血氣分析

注：①與通氣前比較，P<0.05；②與通氣后12 h比較，P<0.05；③與通氣后24 h比較，P<0.05。

2.22組通氣前及通氣后血流動力學指標比較2組通氣前心率、Sp(O2)、血壓、PI、EF、SV比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)；2組通氣后血壓及Sp(O2)與通氣前比較差異均有統(tǒng)計學意義(P均<0.05),余指標通氣前后比較差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。見表3。

表3　2組通氣前各血流動力學指標比較±s)

注：①與通氣前比較，P<0.05。

3討論

不同胎齡、出生體質(zhì)量的新生兒，隨著出生時間變化，其血流動力學會發(fā)生變化[3]。而新生兒胎糞吸入綜合征患兒在輔助通氣過程中，由于年齡小、循環(huán)血量少、液體丟失、創(chuàng)傷、感染等因素易引起血流動力學不穩(wěn)定，隨時可能出現(xiàn)循環(huán)功能障礙，甚至導致休克或死亡。同時輔助通氣本身可影響患兒的血流動力學，使心排血量和動脈血壓下降，臟器供血不足，導致肺血管阻力增加，肺動脈壓力升高，右室壓力升高，影響右室功能。另外由于左心充盈不足，導致室間隔左偏，又能影響左室功能，而左室收縮功能障礙與腦血流動力學異常密切關聯(lián)[4]。腦血流動力學波動易造成腦功能損害，從而對新生兒神經(jīng)行為發(fā)育造成影響。血流動力學的差異還決定了氧飽和度的高低及是否可成功撤離呼吸機[5]。

CMV為傳統(tǒng)的機械通氣模式，指每一次通氣都是呼吸機給的，但只要患兒有能力，它能觸發(fā)額外通氣，而額外通氣也是呼吸機按指定壓力或容量給予的，可以提供與自主呼吸基本同步的通氣，又能保證自主呼吸不穩(wěn)定患兒的通氣安全。但CMV易影響腦血流自主調(diào)節(jié)功能，觸發(fā)或加重腦損傷，是致腦損傷的高危因素。

HFOV是近30年發(fā)展起來的一種新型機械通氣方式，隨著國內(nèi)NICU的建立和完善，HFOV應用逐漸增多。HFOV通常以10 Hz(10次/s)的極快頻率(>正常頻率4倍以上)，以正、負壓的形式向肺內(nèi)送氣，以低通氣壓力、低潮氣量、高頻率、雙向氣道壓力呼氣和吸氣均為主動為特點，氣體運輸分布均勻，很少受潮氣量、疾病種類和通氣頻率影響，肺損傷和氣壓傷機會少，在改善患兒的潮氣量、每分通氣量、呼吸阻力和肺順應性等呼吸功能方面明顯優(yōu)于CMV，可明顯降低患兒病死率和生后慢性肺病發(fā)生率。對伴有胎糞吸入的呼吸衰竭患兒可利用高頻振蕩的特點及時進行機械通氣，推動并加速纖毛的運動，促使胎糞及呼吸道黏液排出，從而減輕肺部炎癥反應，縮短病程。HFOV作為一種全新的通氣模式，已顯示出更利于撤離呼吸機、減少肺損傷的優(yōu)勢[1]，是CMV治療失敗的一種救治措施，已得到較廣泛應用。但HFOV使肺通氣、換氣功能改善的同時，使肺血管擴張，阻力下降，血流增加引起肺組織充血、水腫，可能導致肺出血；同時，肺血增加，全身血流重新分配造成血壓波動。同時有研究認為，使用HFOV期間氣體交換速度加快使肺過度擴張，造成低碳酸血癥，使腦血流減少,可造成缺血性腦損傷，且應用幾乎恒定的MAP限制靜脈回流，增加中心靜脈壓，影響血流動力學，引起顱內(nèi)靜脈充血，容易導致腦室內(nèi)出血(IVH)及腦室周圍白質(zhì)軟化[6]。但也有研究認為HFOV不會增加顱內(nèi)出血的發(fā)生[7]。臨床中還發(fā)現(xiàn)，肺出血與腦出血不僅與HFOV治療有關，還與胎齡、出生體質(zhì)量、是否有窒息及其嚴重程度、治療時機等多種因素有關。既往有報道使用HFOV時除可引起氣體閉陷，肺過度通氣外，還可出現(xiàn)心率增快、血壓下降、心排血量下降等現(xiàn)象[8]。本研究HFOV組患兒通氣過程中心率、SV無明顯變化，可能與在使用HFOV時，同時根據(jù)病情使用血管活性藥物，保持血容量穩(wěn)定有關。

機械通氣對血流動力學的影響是多因素的，通氣時不同參數(shù)設置對血流動力學的影響不同[9]。CMV和HFOV均會導致平均動脈壓、心排血量和每搏量下降，氧合減少，這主要是由于未補充液體時雙室前負荷減少所致。但也有研究表明，呼吸衰竭合并心功能不全患兒用HFOV治療不僅氧合迅速改善，而且治療初期及整個過程中平均肺動脈壓、中心靜脈壓、肺血管阻力指數(shù)、心排血量均未發(fā)生改變[10]。此外HFOV對心排血量和血流速度的作用還受肺順應性高低的影響[11]。Abdel-Hady等[12]研究PEEP為0.490～0.785 kPa(4.9～7.8 cmH2O)時對新生兒血流動力學影響發(fā)現(xiàn)，增加PEEP可使肺部阻力增加，使右室排血量減少，而肺動脈流速、體循環(huán)血流和上腔靜脈血流變化不明顯。

本研究結果顯示，2組通氣后各時間點血氣分析均較通氣前明顯改善，Sp(O2)、血壓較通氣前好轉(zhuǎn)，心率、PI、EF及SV無明顯改變；2組通氣后各時間點各指標比較差異均無統(tǒng)計學意義。提示HFOV和CMV均可明顯改善新生兒胎糞吸入綜合征患兒的血氣分析，且對血流動力學影響無明顯差異，效果相近。如何選擇最佳治療新生兒胎糞吸入綜合征的通氣模式,需結合臨床轉(zhuǎn)歸行大樣本、多中心、隨機對照研究加以證實。

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Effect of different mechanical ventilation modes on cardiac function in infants with meconium aspiration syndrome

CHEN Hongyu, QIU Qizhou, CHENG Guihui, XIONG Wei, LIANG Jufang, XIAO Yi

(Shenzhen Shajing Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University ,Shenzhen 518104, Guangdong, China)

Abstract：Objective It is to investigate the effect of different mechanical ventilation modes on cardiac function in infants with meconium aspiration syndrome(MAS). Methods 58 MAS infants were randomly assigned into high-frequency oscillation ventilation (HFOV) group and conventional mechanical ventilation (CMV) group, each group had 29 cases. Blood gas analysis and heart rate (HR), blood oxygen saturation [Sp(O2)], blood pressure (BP), pulse index (PI) were detected and recorded before mechanical ventilation and at every 2 h after ventilation, at the same time line test bed heart colour was used to detect ejection fraction (EF), stroke volume (SV).Results Blood gas analysis indexes, and HR, Sp(O2), BP, PI, EF, SV were all improved significantly at every time point after ventilation compared with those before, and the differences in the indexes above were not significantly different between the two groups (P all>0.05). Conclusion Both ventilation modes of HFOV and CMV can obviously improve hemodynamic in the infants with MAS, and the effects between the two modes are the same. How to choose the most superior mode to treatment for MAS need to combine the clinical outcome for further observation.

Key words:high-frequency oscillation ventilation; conventional mechanical ventilation; meconium aspiration syndrome; cardiac function

[收稿日期]2015-09-01

[中圖分類號]R722.1

[文獻標識碼]A

[文章編號]1008-8849(2016)05-0467-04

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.05.004

[基金項目]2015年深圳市寶安區(qū)科技創(chuàng)新局資助項目(2015205)

[作者簡介]陳虹余，女，主治醫(yī)師，研究方向為新生兒危重癥。