許紅光（溧陽市人民醫(yī)院，江蘇溧陽，21133330000）

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如何做好病歷檔案移庫工作
——以溧陽市人民醫(yī)院為例

許紅光
（溧陽市人民醫(yī)院，江蘇溧陽，21133330000）

溧陽市人民醫(yī)院新院效果圖

病歷檔案是醫(yī)務(wù)人員在對(duì)病人疾病診斷治療過程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，它客觀、完整、連續(xù)地記錄了病人的病情變化和診療經(jīng)過，是臨床進(jìn)行科學(xué)診斷治療的基礎(chǔ)資料，是維護(hù)醫(yī)患權(quán)益的重要依據(jù)，對(duì)醫(yī)療、預(yù)防、教學(xué)、科研和醫(yī)院管理等都有著重要作用。

溧陽市人民醫(yī)院今年將整體搬遷至新院區(qū)，病歷檔案將在不影響正常工作和檔案利用的前提下，科學(xué)有序地搬遷。病歷檔案數(shù)量眾多、類目細(xì)，如何將其完整齊全且分類合理地移庫是一項(xiàng)系統(tǒng)而復(fù)雜的工作。筆者請(qǐng)教了相關(guān)專家，結(jié)合多年工作經(jīng)驗(yàn)，對(duì)醫(yī)院病歷檔案遷移工作提出幾點(diǎn)建議。

一、全面檢查，確保病歷檔案移庫不漏一件一頁

1990年至今，本院病歷檔案室室藏量達(dá)375064卷/冊(cè)，檔案類目主要涉及16個(gè)病種，種類繁多。因此，要科學(xué)、有序地遷移，必須要在遷移前對(duì)病歷檔案進(jìn)行全面整理并合理計(jì)劃。

1.要全面清點(diǎn)室藏實(shí)體病案的數(shù)量，不能遺漏。可以病歷檔案數(shù)量統(tǒng)計(jì)臺(tái)賬、檔案借閱臺(tái)賬、各類病歷檔案案卷目錄和庫房存放示意圖等為整理依據(jù)，以存放示意圖中的“架”為單位，全面清點(diǎn)以“卷”為檔案保管單位的病歷檔案數(shù)量，每檢查一“架”，確定是“賬物相符”的要及時(shí)做好標(biāo)識(shí)，可以在“架”上的存放示意標(biāo)簽或密集架側(cè)面存放示意圖“架”號(hào)中打“√”；如發(fā)現(xiàn)有缺損，可在存放示意圖冊(cè)（提前打印好）中相應(yīng)的“架”號(hào)中作出標(biāo)注，或提前制作好“檔案數(shù)量缺漏情況統(tǒng)計(jì)表”（如表1），在相應(yīng)欄目中加以標(biāo)注，確保病歷檔案遷移前做到一件不漏。

表1　檔案數(shù)量缺漏情況統(tǒng)計(jì)表

2.檢查病歷檔案實(shí)體質(zhì)量。清點(diǎn)病歷檔案數(shù)量的同時(shí)，還要重視檢查以“卷”為單位的病歷檔案的質(zhì)量，對(duì)照卷內(nèi)目錄對(duì)每“卷”病歷檔案逐項(xiàng)檢查，如發(fā)現(xiàn)問題，應(yīng)及時(shí)制作檔案質(zhì)量檢查統(tǒng)計(jì)表記錄詳細(xì)信息（如表2）。

表2　檔案質(zhì)量檢查情況統(tǒng)計(jì)表

早期的病歷檔案難免有缺損，例如有的病案缺少卷內(nèi)目錄，可根據(jù)其形成要素，標(biāo)注缺損項(xiàng)，提出完善意見，其他情況亦可做出相應(yīng)的整理和完善，只有這樣才能確保病歷檔案不漏一頁。

3.清理積存，確保遷移如期完成。第一，根據(jù)庫房檢查列出的檔案缺“卷”或缺“件”，責(zé)任到人，加強(qiáng)整改，這項(xiàng)工作必須在遷移前完成。第二，檢查當(dāng)年年度歸檔情況，確保各科室應(yīng)歸全歸，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)向檔案室移交。第三，根據(jù)借閱臺(tái)賬記錄，對(duì)借而未還的病歷檔案及時(shí)催還，如確實(shí)不能歸還者，須標(biāo)注理由，做好登記，落實(shí)責(zé)任人和歸還時(shí)間。第四，經(jīng)鑒定作待銷毀處理的病歷檔案，經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)審批后集中銷毀，并保留銷毀清冊(cè)；暫時(shí)不銷毀的檔案，按在管檔案標(biāo)準(zhǔn)，清點(diǎn)后一并遷移。

二、一絲不茍，確保病歷檔案數(shù)據(jù)庫的安全遷移

經(jīng)過多年的努力，本院病歷檔案室建立和完善了檔案案卷級(jí)、文件級(jí)目錄數(shù)據(jù)庫和全文數(shù)據(jù)庫，總量達(dá)100多G，為病歷檔案的日常利用和資源開發(fā)提供了便利。這次檔案的遷移，既不能影響檔案的日常利用，又要確保數(shù)據(jù)庫的安全，必須一絲不茍，認(rèn)真準(zhǔn)備。

1.做好數(shù)據(jù)庫遷移前的清理和審核。病歷檔案數(shù)據(jù)庫總?cè)萘看?、類別多，遷移前必須確保各類數(shù)據(jù)庫的齊全完整和安全。工作人員要對(duì)照實(shí)體檔案數(shù)量進(jìn)行數(shù)據(jù)庫的清理和檢查，對(duì)遷移數(shù)據(jù)進(jìn)行登記造冊(cè)（見表3），保證數(shù)據(jù)一項(xiàng)不漏。

表3　歸檔電子文件遷移登記表

2.做好數(shù)據(jù)的備份。按照上級(jí)檔案部門的規(guī)定，對(duì)病歷檔案數(shù)據(jù)庫進(jìn)行備份，可采取光盤刻錄、硬盤存儲(chǔ)等方式，對(duì)案卷級(jí)、文件級(jí)目錄數(shù)據(jù)庫、全文掛接數(shù)據(jù)庫、全文掃描源數(shù)據(jù)庫及檔案管理系統(tǒng)安裝軟件等分類備份或打包備份，確保數(shù)據(jù)遷移后能及時(shí)恢復(fù)，保證檔案利用服務(wù)工作的正常開展。

3.做好數(shù)字化硬件設(shè)備的遷移。遷移前，要對(duì)所有設(shè)備進(jìn)行檢測(cè)，確定設(shè)備運(yùn)行正常后加以封裝，封裝必須安全牢固、便于搬運(yùn)；如果發(fā)現(xiàn)有不能正常運(yùn)行的設(shè)備，必須把計(jì)算機(jī)硬盤拆下封存，再對(duì)設(shè)備進(jìn)行修復(fù)處理或者報(bào)廢處理，確保數(shù)據(jù)不缺失、不泄漏。

三、協(xié)調(diào)配合，制訂切實(shí)可行的遷移方案

病歷檔案室的搬遷，既有數(shù)量龐大的檔案實(shí)體，又有安全保密性高的硬件設(shè)備，還有工作人員的辦公設(shè)施及私人物品，勢(shì)必要有其他人員和單位協(xié)助才能完成，但由于檔案具有保密性，醫(yī)院應(yīng)選擇一個(gè)誠信度高、安全保衛(wèi)到位的物流單位協(xié)助搬遷。并必須與之簽定有關(guān)協(xié)議，確保檔案實(shí)體安全和檔案內(nèi)容的保密。確定搬遷單位后，病案室應(yīng)與協(xié)助單位及其他相關(guān)人員協(xié)調(diào)，制訂切實(shí)可行的實(shí)施方案和操作手冊(cè)。方案應(yīng)包含以下幾個(gè)方面：首先是確定時(shí)間，選擇雙方方便、交通順暢的時(shí)間段；其次是線路選擇，盡量選擇最簡(jiǎn)短、通暢的線路；再次是打包，檔案打包的工作量較大，為保障檔案的安全遷移，在確保包外不能翻閱的前提下，盡力做到牢固、安全，并在包裝外標(biāo)注該包的箱號(hào)、案卷門類號(hào)、起止號(hào)、裝箱人簽名、檢查人簽名、裝箱時(shí)間等要素；再其次是運(yùn)輸過程中，每輛車上必須有我院工作人員隨車押運(yùn)，確保病案的安全；最后是制定突發(fā)情況應(yīng)急預(yù)案，確保在碰到惡劣天氣、交通事故、道路堵塞等突發(fā)情況下也能從容應(yīng)對(duì)。

所有這些準(zhǔn)備工作做完后，雙方都必須嚴(yán)格按照既定方案進(jìn)行操作，如遇方案外的情況，雙方商討，意見統(tǒng)一后再進(jìn)行，確保遷移工作安全進(jìn)行。

四、辦好交接，確保遷移工作每個(gè)環(huán)節(jié)的安全

病歷檔案室的遷移是一個(gè)復(fù)雜而系統(tǒng)的工程，涉及的環(huán)節(jié)很多，為確保遷移工作的圓滿完成，必須在每個(gè)環(huán)節(jié)辦好交接，做好手續(xù)，避免推諉現(xiàn)象。

一是檢查環(huán)節(jié)。無論是檔案實(shí)體數(shù)量、質(zhì)量的檢查，還是檔案數(shù)據(jù)庫的檢查、打包過程的檢查，都應(yīng)做好相應(yīng)的交接手續(xù)，各項(xiàng)檢查完成后，至少要有2名或以上的工作人員簽字確認(rèn)。

二是押運(yùn)環(huán)節(jié)。檔案室可設(shè)計(jì)簡(jiǎn)單的交接手續(xù)，記錄運(yùn)送汽車的車牌號(hào)、當(dāng)車運(yùn)送檔案的包裝箱起止號(hào)等內(nèi)容，到達(dá)目的地后，接車人驗(yàn)收并簽字確認(rèn)。

三是開箱上架環(huán)節(jié)。對(duì)應(yīng)包裝箱上標(biāo)注的相關(guān)內(nèi)容，在開箱時(shí)逐條對(duì)應(yīng)檢查，可以設(shè)計(jì)一個(gè)開箱單，包括包裝箱號(hào)、案卷起止號(hào)、開箱人、檢查人、開箱時(shí)間等內(nèi)容，交接雙方核對(duì)無誤后，簽字確認(rèn)。

四是與搬遷單位的交接手續(xù)。這是一個(gè)整體工作手續(xù)，比較簡(jiǎn)單，雙方當(dāng)面理清合同所規(guī)定的事項(xiàng)，領(lǐng)導(dǎo)簽字蓋章即可。

綜上是筆者針對(duì)此次本院病歷檔案遷移工作的幾點(diǎn)認(rèn)識(shí)，希望大家指出不足之處，為病歷檔案完整、齊全、安全地遷移提供對(duì)策，進(jìn)一步完善病歷檔案的管理工作。