王　晶，王先利，孫　凱，王萌萌，金　經(jīng)，龐艷玉，楊振宇

(復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院藥劑科，上?！?00011)

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復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院14 532張門急診處方點(diǎn)評(píng)與分析

王晶*，王先利，孫凱，王萌萌，金經(jīng)，龐艷玉，楊振宇#

(復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院藥劑科，上海200011)

DOI10.14009/j.issn.1672-2124.2016.04.046

摘要目的：了解復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱“我院”)門、急診的用藥情況，促進(jìn)臨床合理用藥，為開(kāi)展婦產(chǎn)科臨床藥學(xué)服務(wù)提供參考。方法：依據(jù)《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范(試行)》和《2011年全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案》的要求，按等間隔方式，從我院2015年1—6月每周門、急診處方中隨機(jī)抽取不少于處方總數(shù)25%的抗菌藥物處方和不少于100張的普通處方，對(duì)其進(jìn)行點(diǎn)評(píng)分析。結(jié)果：共抽取14 532張?zhí)幏?，不合理處方共?04張，不合理處方率占1.40%。其中，不規(guī)范處方137張，占不合理處方數(shù)的67.16%；用藥不適宜處方65張，占不合理處方數(shù)的30.39%；超常處方2張，占不合理處方數(shù)的0.98%。結(jié)論：我院門、急診合理處方率為98.60%，但仍存在少量問(wèn)題，建議加強(qiáng)對(duì)醫(yī)師處方書(shū)寫(xiě)、合理用藥知識(shí)培訓(xùn)，規(guī)范醫(yī)療行為；提升藥師專業(yè)水平，進(jìn)一步加強(qiáng)處方審核；加強(qiáng)臨床藥師參與臨床查房，對(duì)臨床醫(yī)師用藥提出合理化建議。

關(guān)鍵詞婦產(chǎn)科； 處方點(diǎn)評(píng)； 合理用藥

處方點(diǎn)評(píng)有利于提高藥物治療的安全性、有效性和經(jīng)濟(jì)性，規(guī)范處方，提高處方質(zhì)量。為了解復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱“我院”)的用藥情況，提高臨床的合理用藥水平，筆者抽取我院2015年1—6月的門、急診普通處方和抗菌藥物處方，根據(jù)抽樣要求，每周進(jìn)行隨機(jī)抽取，共計(jì)14 532張?zhí)幏竭M(jìn)行點(diǎn)評(píng)分析，對(duì)不合理用藥情況進(jìn)行干預(yù)，加強(qiáng)醫(yī)師培訓(xùn)和處方審核，以期進(jìn)一步提高醫(yī)師的處方質(zhì)量，促進(jìn)臨床合理用藥，同時(shí)為開(kāi)展婦產(chǎn)科臨床藥學(xué)服務(wù)提供參考。

1資料與方法

1.1資料來(lái)源

以《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范(試行)》和《2011年全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案》為依據(jù)，從我院2015年1—6月門、急診處方中，通過(guò)等間隔方式(每周處方總數(shù)與所需抽取樣本數(shù)的比值確定抽樣間隔，采用隨機(jī)檢索方法確定首個(gè)抽樣處方排列位置)，每周隨機(jī)抽取不少于處方總數(shù)25%的抗菌藥物處方和不少于100張的普通處方進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，并對(duì)不合理處方進(jìn)行分析。

1.2方法

依據(jù)《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范(試行)》[1]《2011年全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案》[2]《處方管理辦法》[3]《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》[4]，參考藥品說(shuō)明書(shū)、《新編藥物學(xué)》《婦產(chǎn)科學(xué)》《臨床醫(yī)師藥師用藥指南》等資料對(duì)處方進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，并對(duì)不合理處方進(jìn)行分析。

2結(jié)果

2.1處方抽查情況

共抽查14 532張門、急診處方，所抽查處方在各科室的分布與其門診量基本相符，其中婦科專家門診抽查人數(shù)最多。各科室處方分布情況統(tǒng)計(jì)見(jiàn)表1。

表1　各科室處方分布情況

2.2不合理處方分布

14 532張?zhí)幏街校缓侠硖幏焦灿?04張，占1.40%，與其他醫(yī)院報(bào)道的合理用藥水平相當(dāng)[5-8]，表明我院門、急診處方基本合理。其中，不規(guī)范處方137張，占不合理處方數(shù)的67.16%，主要表現(xiàn)為處方醫(yī)師未簽名或未蓋工號(hào)章、處方醫(yī)師簽名與留樣不一致、簽名與工號(hào)章不符、處方修改未簽名并注明修改日期；用藥不適宜處方65張，占不合理處方數(shù)的30.39%，主要表現(xiàn)為用法與用量不適宜、適應(yīng)證不適宜、遴選的藥品不適宜；超常處方2張，占不合理處方數(shù)的0.98%，主要表現(xiàn)為超說(shuō)明書(shū)用藥(見(jiàn)表2)。不合理處方從科室分布(見(jiàn)表3)看，主要分布在婦科門、急診與專家門診，分別占不合理處方數(shù)的28.92%、25.00%和18.14%，其他科室不合理處方相對(duì)較少。可能與產(chǎn)科醫(yī)師由于涉及妊娠期和哺乳期用藥，處方行為較為謹(jǐn)慎有關(guān)，而婦科急診醫(yī)師處方行為中還有為小手術(shù)帶藥等因素，增加了診斷與用藥不符合的比例。

表2　不合理處方問(wèn)題分布

表3　各科室不合理處方分布

3討論

3.1不規(guī)范處方情況

我院門診實(shí)行電子處方，故未出現(xiàn)處方格式不合理、藥品通用名使用不規(guī)范等情況，不規(guī)范處方僅占總抽查處方數(shù)的0.94%，說(shuō)明我院處方開(kāi)具基本合理。本次處方抽查中體現(xiàn)出的問(wèn)題，主要表現(xiàn)為處方醫(yī)師未簽名或未蓋工號(hào)章、處方醫(yī)師簽名與留樣不一致、簽名與工號(hào)章不符、處方修改未簽名并注明修改日期。其中，處方醫(yī)師未簽名或未蓋工號(hào)章出現(xiàn)次數(shù)最多，占不合理處方總數(shù)的28.92%，我院醫(yī)務(wù)科要求醫(yī)師開(kāi)具處方需簽名章和工號(hào)章雙簽章，而我院門診量較大，可能由部分醫(yī)師疏忽所致；并且我院為教學(xué)醫(yī)院，承擔(dān)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的任務(wù)，存在實(shí)習(xí)醫(yī)師代筆帶教醫(yī)師簽名、簽章的現(xiàn)象。建議醫(yī)務(wù)科加強(qiáng)監(jiān)管，定期開(kāi)展對(duì)醫(yī)師相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)；醫(yī)師也應(yīng)加強(qiáng)處方書(shū)寫(xiě)的學(xué)習(xí)，認(rèn)識(shí)到處方書(shū)寫(xiě)、合理用藥的重要性；藥師進(jìn)一步加強(qiáng)審方工作，對(duì)該項(xiàng)錯(cuò)誤進(jìn)行干預(yù)[9]。

3.2不適宜處方情況

3.2.1適應(yīng)證不適宜：本調(diào)查發(fā)現(xiàn)，我院適應(yīng)證不適宜處方占用藥不適宜處方的首位。如患者診斷為女性不育癥，處方開(kāi)具注射用硫酸慶大霉素注射液等抗菌藥物。我院為婦產(chǎn)科?？漆t(yī)院，故門診就診患者中不孕不育患者較多。女性不孕中，輸卵管因素約占40%，輸卵管功能障礙是女性不孕的主要因素之一。為排除輸卵管因素造成的不育，常需行子宮輸卵管造影術(shù)，通過(guò)導(dǎo)管向子宮腔和輸卵管注入造影劑(如碘海醇注射液)，通過(guò)X線來(lái)透視和攝片，是一種侵入性的檢查；并且，導(dǎo)致輸卵管通而不暢或阻塞的主要原因?yàn)槁匝装Y，因此可酌情予以抗菌藥物抗感染、地塞米松磷酸鈉注射液預(yù)防過(guò)敏[10]。但對(duì)于排卵障礙等其他因素引起的不育，未做輸卵管造影術(shù)的患者，無(wú)感染癥狀卻使用抗菌藥物是多余的，也易致機(jī)體產(chǎn)生耐藥性。如有指征，建議臨床醫(yī)師增補(bǔ)與用藥相符的臨床診斷。如為宮頸癌術(shù)后患者開(kāi)具重組人粒細(xì)胞集落刺激因子注射液。為減少?gòu)?fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，提高治愈率，延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間，宮頸癌術(shù)后常行以鉑類為主的聯(lián)合化療，如卡鉑注射液+紫杉醇注射液，而化療藥物易導(dǎo)致骨髓抑制，對(duì)于Ⅱ和Ⅲ度粒細(xì)胞減少患者予重組人粒細(xì)胞集落刺激因子注射液升白細(xì)胞治療，而對(duì)于Ⅰ度粒細(xì)胞計(jì)數(shù)降低或無(wú)粒細(xì)胞計(jì)數(shù)降低者，原則上不用[11]。如有指征，建議增補(bǔ)相應(yīng)診斷。另外，診斷為子宮肌瘤的患者，處方開(kāi)具頭孢克肟分散片或奧硝唑膠囊等抗菌藥物，黏膜下肌瘤伴壞死感染時(shí)，可有不規(guī)則陰道流血，增加感染可能，故該處方缺少感染相關(guān)診斷，建議醫(yī)師增補(bǔ)合適的診斷，提高合理處方意識(shí)。

3.2.2用法與用量不適宜：用法、用量不適宜主要體現(xiàn)在抗菌藥物的使用方面，如為泌尿系統(tǒng)感染患者開(kāi)具硝呋太爾片，口服、1日3次、1次3片，而說(shuō)明書(shū)規(guī)定的用法、用量為1日3次、1次1～2片。藥物劑量偏高可能易使藥物在血液及身體組織中蓄積，發(fā)生毒副作用，因此不可無(wú)指征超劑量用藥。為上呼吸道感染患者開(kāi)具注射用頭孢呋辛鈉，靜脈滴注、1日1次、1次2瓶，而說(shuō)明書(shū)用法、用量為肌內(nèi)注射、靜脈注射或靜脈滴注、1次1～2瓶、1日3次。為肺炎患者開(kāi)具鹽酸莫西沙星片，口服、1日2次、1次0.5片，而說(shuō)明書(shū)用法、用量為1日1次、1次1片。頭孢菌素類為時(shí)間依賴性抗菌藥物，其抗菌作用與血藥濃度關(guān)系不密切，而與血藥濃度維持在最低抑菌濃度之上的時(shí)間有關(guān)，一般需1日多次給藥以維持足夠的血藥濃度(注射用頭孢曲松鈉除外)；而氟喹諾酮類藥為濃度依賴性抗菌藥物，1日給藥1次即可[12-13]。另外，還包含一些非抗菌藥物用法、用量不適宜用藥的情況，如為高泌乳素血癥患者開(kāi)具甲磺酸溴隱亭片，口服、3日1次、1次0.5片，而說(shuō)明書(shū)用法、用量為1次0.5片(1.25 g)，1日2～3次，逐漸增至1日4～8片。《高泌乳素血癥診療共識(shí)》推薦，為了減少藥品不良反應(yīng)，甲磺酸溴隱亭片治療宜從小劑量開(kāi)始漸次增加，常用劑量為1日2.5～10 g，分2～3次服用，大多數(shù)患者1日5.0～7.5 mg已顯效。達(dá)到療效并維持一段時(shí)間后可分次減量到維持量，通常1日1.25～2.5 mg[14]。合適的給藥間隔和給藥劑量對(duì)于維持有效血藥濃度確保療效，又不致發(fā)生蓄積中毒產(chǎn)生藥品不良反應(yīng)發(fā)揮重要作用。建議醫(yī)師根據(jù)藥品說(shuō)明書(shū)或指南推薦的用法、用量開(kāi)具處方，若因病情需要，建議醫(yī)師再次簽名確認(rèn)。

3.2.3遴選的藥品不適宜：如為細(xì)菌性陰道炎患者開(kāi)具氟胞嘧啶片。細(xì)菌性陰道炎是陰道正常菌群的生態(tài)平衡發(fā)生紊亂所致，發(fā)病時(shí)乳酸桿菌減少而導(dǎo)致其他病原如加德納菌、各種厭氧菌等大量繁殖，以厭氧菌居多，常選用抗厭氧菌藥物治療，如甲硝唑片。而氟胞嘧啶片適用于念珠菌屬及隱球菌屬所致的真菌感染，不宜用于細(xì)菌性陰道炎。建議臨床醫(yī)師根據(jù)患者的臨床診斷選擇合適的藥物以達(dá)到治療目的。如為霉菌性陰道炎患者同時(shí)開(kāi)具伊曲康唑膠囊、氟康唑膠囊。陰道感染性疾病是婦科常見(jiàn)疾病，其中由白色念珠菌引起的感染稱霉菌性陰道炎。治療以局部陰道給藥短療程抗真菌藥物為主，如硝酸咪康唑栓、克霉唑栓或陰道片。對(duì)不能耐受局部用藥的未婚婦女及不愿采用局部用藥者也可選用口服藥物，如氟康唑膠囊或伊曲康唑膠囊口服[15-16]。但伊曲康唑膠囊和氟康唑膠囊均為三唑類廣譜抗真菌藥，抗菌譜相似，不宜重復(fù)選用。嚴(yán)重的重復(fù)用藥可能對(duì)患者產(chǎn)生藥品不良反應(yīng)，造成藥源性傷害；并且不必要的重復(fù)用藥會(huì)提高門診藥費(fèi)，增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

3.3超說(shuō)明書(shū)用藥情況

各種原因所致的超說(shuō)明書(shū)用藥是導(dǎo)致婦女尤其是妊娠期婦女用藥風(fēng)險(xiǎn)增高的重要因素之一。超說(shuō)明書(shū)用藥是指藥品使用的適應(yīng)證、給藥方法或劑量不在藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)的說(shuō)明書(shū)之內(nèi)的用法[17]。如為妊娠狀態(tài)(早孕、中孕)的患者開(kāi)具環(huán)孢素軟膠囊。環(huán)孢素是免疫抑制劑，國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理總局(china food and drug administration,CFDA)批準(zhǔn)的適應(yīng)證為預(yù)防器官移植和骨髓移植排斥反應(yīng)，也包含一些非移植性適應(yīng)證，如內(nèi)源性葡萄膜炎、銀屑病、異位性皮炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。雖然近年有研究結(jié)果顯示，環(huán)孢素對(duì)復(fù)發(fā)性流產(chǎn)及其他妊娠并發(fā)癥有治療作用，可能與其誘導(dǎo)母胎免疫耐受、對(duì)滋養(yǎng)細(xì)胞的生物學(xué)行為發(fā)揮良性調(diào)節(jié)作用有關(guān)[18-19]。但此適應(yīng)證尚未獲得CFDA批準(zhǔn)，且該部分患者多為計(jì)劃妊娠或已為妊娠狀態(tài)，建議醫(yī)師充分告知患者該治療為超適應(yīng)用藥、治療相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)和可能的受益情況等，經(jīng)過(guò)患者的知情同意后方可進(jìn)行治療。

4結(jié)論

從2010年起，我院設(shè)立了處方點(diǎn)評(píng)專家組和處方點(diǎn)評(píng)工作小組，組織專人每周對(duì)門、急診處方進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，匯總點(diǎn)評(píng)結(jié)果并在醫(yī)院辦公系統(tǒng)公示，并且將不合理處方交給門診辦公室登記備案，請(qǐng)當(dāng)事醫(yī)師修改；完成處方點(diǎn)評(píng)總報(bào)告，由專家組、點(diǎn)評(píng)工作小組負(fù)責(zé)人簽字確認(rèn)，抄送給醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、門診辦公室和績(jī)效辦，由績(jī)效辦對(duì)不合理處方的處方醫(yī)師進(jìn)行現(xiàn)金扣罰；對(duì)于有疑問(wèn)的處方，定期召開(kāi)專家組討論會(huì)，必要時(shí)請(qǐng)臨床醫(yī)師現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行說(shuō)明。通過(guò)藥師的努力和醫(yī)師的配合，我院門、急診處方基本合理。針對(duì)仍然存在的一些問(wèn)題，建議醫(yī)院加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員用藥法規(guī)和合理用藥方面的知識(shí)培訓(xùn)，醫(yī)師也應(yīng)不斷提升合理用藥意識(shí)，提高自律性，以提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全；另外，藥師在審核處方時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行《處方管理辦法》的相關(guān)規(guī)定，按照“四查十對(duì)”對(duì)處方內(nèi)容進(jìn)行逐一審查，發(fā)現(xiàn)不合理處方及時(shí)進(jìn)行干預(yù)，加強(qiáng)對(duì)藥理特性、藥動(dòng)學(xué)、藥物相互作用、藥品不良反應(yīng)等信息的學(xué)習(xí)，不斷提高自身的專業(yè)水平，以便在點(diǎn)評(píng)處方時(shí)及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)與臨床醫(yī)師溝通，以減少不合理用藥情況的發(fā)生；再者，繼續(xù)加強(qiáng)臨床藥師參與臨床查房，對(duì)臨床醫(yī)師用藥提出合理化建議。

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Review and Analysis on 14 532 Prescriptions from Outpatient and Emergency Department of Obstetrics and Gynecology Hospital Affiliated to Fudan University

WANG Jing, WANG Xianli, SUN Kai, WANG Mengmeng, JIN Jing, PANG Yanyu, YANG Zhenyu

(Dept.of Pharmacy, Obstetrics and Gynecology Hospital Affiliated to Fudan University, Shanghai 200011, China)

ABSTRACTOBJECTIVE：To investigate the drug use status in outpatient and emergency department of Obstetrics and Gynecology Hospital Affiliated to Fudan University(hereinafter referred to as “our hospital”), so as to promote rational drug use in clinic and provide reference for the development of gynecological and obstetrical clinical pharmacy services. METHODS: According to the principle of Hospital Prescription Review Management Specification(trial) and Clinical Application of Antibiotics Rectification Activities, ≥25% weekly outpatient and emergency antibacterial prescriptions and ≥100 general prescriptions from Jan. 2015 to Jun. 2015 were randomly sampled and then evaluated. RESULTS: Of the total 14 532 prescriptions, 204 prescriptions were irrational，and the irrational rate was 1.40%; among which, 137(67.16%)were non-standard prescriptions, 65(30.39%)were inappropriate prescri-ptions，and 2(0.98%)were off-label drug use. CONCLUSIONS: The rational rate of outpatient and emergency prescriptions in our hospital was 98.60%, yet there are still some problems. It is advisable to strengthen the clinicians’ ability in prescription writing and knowledge in rational drug use, and regulate medical practices. Through enhancing the professional standards of pharmacists, strengthening prescription audit, improving the participation of clinical pharmacists in clinical ward round, rationalization proposal on drug use would be put forward for clinicians.

KEYWORDSGynecology and obstetrics; Prescription review; Rational drug use

(收稿日期：2015-09-29)

中圖分類號(hào)R969.3

文獻(xiàn)標(biāo)志碼A

文章編號(hào)1672-2124(2016)04-0553-04

#通信作者：主管藥師，碩士。研究方向：醫(yī)院藥學(xué)。E-mail：yangzhenyumaster@126.com

*藥師，碩士。研究方向：臨床藥學(xué)。E-mail：cathywang1009@163.com