世界中醫(yī)藥學(xué)會(huì)聯(lián)合會(huì)中醫(yī)心理學(xué)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)，世界中醫(yī)藥學(xué)會(huì)聯(lián)合會(huì)睡眠醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)

(中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門(mén)醫(yī)院，北京，100053)

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基于個(gè)體化的廣泛性焦慮障礙中醫(yī)臨床實(shí)踐指南

TCM Clininal Practice Guidelines of Generalized Anxiety Disorder

世界中醫(yī)藥學(xué)會(huì)聯(lián)合會(huì)中醫(yī)心理學(xué)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)，世界中醫(yī)藥學(xué)會(huì)聯(lián)合會(huì)睡眠醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)

(中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門(mén)醫(yī)院，北京，100053)

關(guān)鍵詞個(gè)體化；廣泛性焦慮障礙；臨床實(shí)踐指南；中醫(yī)

1介紹

然而，廣泛性焦慮障礙是中醫(yī)有效治療的疾病之一。從古時(shí)的“郁病”起，中醫(yī)藥治療廣泛性焦慮障礙具有明顯的特色和優(yōu)勢(shì)，因其能夠較快地緩解廣泛性焦慮的核心癥狀及周邊癥狀，降低西藥抗焦慮抑郁藥的不良反應(yīng)，有助于提高人們的生活質(zhì)量，減少與廣泛性焦慮相關(guān)的精神障礙、心理障礙、亞健康狀態(tài)、其他內(nèi)科疾病的發(fā)生，且療效穩(wěn)定，從而受到人們?cè)絹?lái)越多的關(guān)注。經(jīng)過(guò)歷代醫(yī)家長(zhǎng)期的探索與發(fā)展，中醫(yī)治療本病已形成了初具循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的治療方法。通過(guò)對(duì)廣泛性焦慮障礙的中醫(yī)癥狀、證候辨證診斷和療效評(píng)價(jià)規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)化進(jìn)行了系列研究，中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)《中醫(yī)內(nèi)科常見(jiàn)病診療指南西醫(yī)疾病部分·焦慮癥(2008)》中將本病分為8個(gè)證候類(lèi)型[6]；國(guó)家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)證候診斷療效標(biāo)準(zhǔn)(1994)》中將郁病分為5個(gè)證型[7]；第五版普通高等中醫(yī)藥規(guī)劃教材《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》中將郁病分為6個(gè)證型[8]；《中醫(yī)郁病診療指南》將本病分為6個(gè)證型。本指南以量化評(píng)分法工作經(jīng)驗(yàn)為基礎(chǔ)，參照國(guó)家中醫(yī)重點(diǎn)專(zhuān)科郁病(廣泛性焦慮障礙)協(xié)作組制定的“郁病(廣泛性焦慮障礙)《診療方案》，確定廣泛性焦慮的中醫(yī)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn),結(jié)合其他焦慮評(píng)價(jià)量表，如焦慮自評(píng)量表(SAS)、焦慮狀態(tài)-特質(zhì)問(wèn)卷(STAI)、測(cè)驗(yàn)焦慮量表(TAI)、貝克焦慮量表(BAI)、顯性焦慮量表(MAS)，進(jìn)行了有效的臨床研究。

本指南適用于接受中醫(yī)藥治療的廣泛性焦慮障礙患者，非繼發(fā)于器質(zhì)性疾病的患者，診斷廣泛性焦慮障礙前需要排除軀體疾病如甲狀腺疾病、心臟疾病、腦卒中、物質(zhì)濫用如酒精和藥物以及其他功能性精神障礙。此類(lèi)患者應(yīng)以治療原發(fā)疾病為主。

本指南以中醫(yī)藥的診斷、治療和護(hù)理建議為主要內(nèi)容，但不包括蒙醫(yī)、藏醫(yī)、回醫(yī)、壯醫(yī)等其他傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的診斷與治療方法。

本指南不包括婦女特殊時(shí)期的焦慮，以及由明確的內(nèi)科、精神科、神經(jīng)科疾病引起的廣泛性焦慮。

本指南可供中醫(yī)藥專(zhuān)業(yè)人員及精神、心理醫(yī)學(xué)相關(guān)學(xué)科醫(yī)生以及專(zhuān)科醫(yī)師、臨床社工師及精神衛(wèi)生管理人員使用。

本指南的主要目的是推薦具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和中醫(yī)共識(shí)的廣泛性焦慮的中醫(yī)藥診斷與治療方法，促進(jìn)臨床醫(yī)生、護(hù)理人員規(guī)范使用中醫(yī)藥進(jìn)行醫(yī)療實(shí)踐活動(dòng)；加強(qiáng)對(duì)廣泛性焦慮治療管理；提高廣泛性焦慮患者的生活質(zhì)量。

本指南資料來(lái)源及檢索策略和辦法：采用計(jì)算機(jī)和手工相結(jié)合的方法進(jìn)行檢索。

本指南中文資料來(lái)源于中國(guó)醫(yī)院數(shù)字圖書(shū)館，包括中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)(CNKI)、CBM-DISK、中國(guó)中醫(yī)藥文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)優(yōu)秀博碩士學(xué)位論文全文數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)醫(yī)用信息資源系統(tǒng)(維普)和中文生物醫(yī)學(xué)期刊文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(CMCC)等數(shù)據(jù)庫(kù)。以“焦慮癥”、“中醫(yī)藥”、“辯證論治”、“治療”為關(guān)鍵詞進(jìn)行檢索。檢索的文獻(xiàn)期限為。

參加編撰指南的專(zhuān)家本著認(rèn)真、科學(xué)、求實(shí)的態(tài)度，力求指南符合科學(xué)性、實(shí)用性、可行性。希望能對(duì)臨床實(shí)踐有所幫助，也希望對(duì)中醫(yī)治療廣泛性焦慮的規(guī)范化診療起到拋磚引玉的作用。

限于經(jīng)驗(yàn)與學(xué)術(shù)水平，本指南并非盡善盡美，難免存在缺點(diǎn)乃至錯(cuò)誤，衷心希望各位臨床醫(yī)師在使用過(guò)程中提出寶貴意見(jiàn)，以便進(jìn)一步修改完善。

文獻(xiàn)證據(jù)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)1

針對(duì)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的證據(jù)分級(jí)

Ia：來(lái)自于至少1篇RCT到系列病例的各種證據(jù)均表明一致的效應(yīng)

Ib：具有足夠把握度的單個(gè)RCT

IIa：隊(duì)列研究(有對(duì)照的前瞻性研究)

IIb：病例對(duì)照研究

IIIa：歷史性對(duì)照的系列病例

IIIb：自身前后對(duì)照的病例系列

IV：病例報(bào)告和史料記載，使用時(shí)間超過(guò)30年

V：專(zhuān)家觀點(diǎn)，臨床經(jīng)驗(yàn)

2背景

廣泛性焦慮障礙是一種對(duì)日常生活事件或想法持續(xù)擔(dān)憂(yōu)和焦慮的綜合。重點(diǎn)在于“持續(xù)”兩個(gè)字，這種持續(xù)行的擔(dān)憂(yōu)可以理解為一種“浮動(dòng)”性的，隨時(shí)隨地都可能出現(xiàn)這種緊張、害怕和擔(dān)憂(yōu)。患者往往能夠認(rèn)識(shí)到這些擔(dān)憂(yōu)是過(guò)度和不恰當(dāng)?shù)?，但不能控制。它是一種慢性疾病，是最常見(jiàn)的一種焦慮障礙。

美國(guó)精神科學(xué)會(huì)于1980年第一次在《精神障礙診斷及統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》第3版(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder-3rd Edition，DSM-Ⅲ)系統(tǒng)地列舉了廣泛性焦慮障礙的相關(guān)診斷原則。隨著DSM版本的修訂，廣泛性焦慮障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)變得簡(jiǎn)明扼要，并認(rèn)識(shí)到該疾病是一種可以造成顯著損害的障礙。在CCMD-3中，廣泛性焦慮障礙指一種以缺乏明確對(duì)象和具體內(nèi)容的提心吊膽及緊張不安為主的焦慮癥，并有顯著的自主神經(jīng)癥狀、肌肉緊張及運(yùn)動(dòng)性不安?；颊咭螂y以忍受又無(wú)法解脫而感到痛苦。病程至少6個(gè)月。診斷廣泛性焦慮障礙必須排除其他疾病所導(dǎo)致的過(guò)分擔(dān)憂(yōu)和焦慮、甲狀腺疾病、心臟疾病、物質(zhì)濫用及其他功能性精神障礙等。

廣泛性焦慮障礙在普通人群的年患病率在1.9%～5.1%之間，在成人中的終身患病率估計(jì)為4.1%～6.6%，45～55歲年齡組比例最高，女性患者是男性的2倍。廣泛性焦慮障礙是老年人中最常見(jiàn)的焦慮障礙，患病率10.2%。跟據(jù)美英統(tǒng)計(jì),焦慮癥患者在精神科門(mén)診患者中所占比例最大，為6%～26%。據(jù)DSM-W記載，美國(guó)焦慮障礙的發(fā)病率很高，其廣泛性焦慮障礙的年發(fā)病率占人口的3%。我國(guó)于1982年在12地區(qū)神經(jīng)癥流調(diào)顯示，焦慮障礙的患病率為1.84%，女性患者約為男性的2倍[9]。在上海某醫(yī)院的心理科門(mén)診中，焦慮癥患者可占到全部來(lái)診患者的11.4%。按照國(guó)內(nèi)外流行病學(xué)調(diào)查推算，目前我國(guó)焦慮癥患者人數(shù)達(dá)到五六千萬(wàn)。據(jù)局部流行病學(xué)調(diào)查顯示：河北省廣泛性焦慮患病率為7.69‰，男女患病比例為1∶2.10,20～29歲患病率較低，50～59歲患病率較高，影響廣泛性焦慮的危險(xiǎn)因素有年齡50～59歲；保護(hù)性因素有男性，年齡20～29歲，收入10001～40000元[10]；遼寧省廣泛性焦慮終生患病率0.70%，男性患病率為0.39%，女性患病率0.99%，45～55歲患病率最高，受教育程度越低、經(jīng)濟(jì)狀況越差者患病率越高[11]；山東省廣泛性焦慮患病率為0.94%，男性患病率為0.49%，女性患病率為1.38%[12]。國(guó)外資料顯示患者在明確診斷前已經(jīng)有10年病癥者并不少見(jiàn)。廣泛性焦慮障礙可以自我緩解，但超過(guò)5年自我緩解比例不到40%。一項(xiàng)為期40年的廣泛性焦慮障礙隨訪(fǎng)研究顯示，治療缺乏依從性，女性，25歲以前發(fā)病時(shí)結(jié)局不良的相關(guān)因素。

廣泛性焦慮障礙具有起病緩慢，慢性病程，反復(fù)發(fā)作，社會(huì)功能減低的特點(diǎn)。患者焦慮和擔(dān)憂(yōu)的嚴(yán)重程度、持續(xù)時(shí)間和發(fā)生頻率都超過(guò)了恐懼事件的影響?；颊叱穗y以控制的、過(guò)度的、不切實(shí)際的擔(dān)心以及自主神經(jīng)癥狀、肌肉緊張及運(yùn)動(dòng)性不安外，常伴有疲勞、易激惹和睡眠障礙等癥狀?；颊叱３Ｒ蜃灾魃窠?jīng)癥狀就診于綜合性醫(yī)院，進(jìn)行過(guò)多的檢查和治療。廣泛性焦慮障礙常合并其他情感障礙或焦慮障礙，如抑郁癥、驚恐障礙、強(qiáng)迫癥等，對(duì)治療和診斷造成障礙，故臨床需區(qū)分此次情況，以主要表現(xiàn)、及發(fā)病程度判斷疾病診斷，并進(jìn)行相應(yīng)的治療。

成人廣泛性焦慮障礙患者所擔(dān)心的內(nèi)容常常是日常生活環(huán)境中的事件，如家庭成員的健康及安全；兒童患者則過(guò)度擔(dān)憂(yōu)他們的競(jìng)爭(zhēng)、考試。整個(gè)疾病過(guò)程中，患者擔(dān)憂(yōu)的焦點(diǎn)可以從一件事(一個(gè)點(diǎn))轉(zhuǎn)到另一件事(另一個(gè)點(diǎn))，涉及生活的各個(gè)方面，最終導(dǎo)致沒(méi)有目的性的沒(méi)有特定對(duì)象的擔(dān)心害怕。

引起焦慮的原因有很多，主要是負(fù)面情緒和相關(guān)事件。常見(jiàn)的負(fù)面情感常有：憂(yōu)傷、失落、敏感、內(nèi)向、害羞、膽小怕事、自卑多疑、猶豫不決、自私、孤獨(dú)、自尊心強(qiáng)、愛(ài)面子等；常見(jiàn)誘發(fā)事件，如懼怕上學(xué)、與家人分離、考試失敗、求職無(wú)果、遭遇困難、失業(yè)、離婚、喪偶、傷殘、絕癥等。其病因主要與遺傳、機(jī)體素質(zhì)和所處環(huán)境有關(guān)。病機(jī)尚不明確，據(jù)研究發(fā)現(xiàn)，與體內(nèi)去甲腎上腺素、5-羥色胺、γ-氨基丁酸和乳酸鹽具有相關(guān)性。

廣泛性焦慮多呈慢性病程，癥狀反復(fù)遷延長(zhǎng)達(dá)十年之久并不少見(jiàn)。盡管有時(shí)可自行緩解，但據(jù)DSM-3R標(biāo)準(zhǔn)，自行緩解5年以上的僅有40%，多表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作。且該病易與其他精神障礙或軀體疾病共病，使診斷和治療復(fù)雜化。

中醫(yī)學(xué)中并無(wú)“廣泛性焦慮障礙”之病名，而且其臨床表現(xiàn)變化多端，十分復(fù)雜，但是歷代有很多關(guān)于類(lèi)似焦慮癥狀疾病的記載，綜合概括來(lái)說(shuō)，其臨床表現(xiàn)主要為：煩躁易怒，善恐易驚，坐臥不安，胸悶喜太息，脅肋脹滿(mǎn)，失眠健忘，心悸怔忡，五心煩熱，顴紅盜汗，肢體麻木震顫，口苦，口干咽燥，納差等諸多癥狀。歷代醫(yī)家所闡述的郁病與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所講的焦慮癥在病因、病機(jī)方面有著相似的地方，認(rèn)為焦慮癥屬于情志疾病，可以將其歸屬于中醫(yī)“郁病”的范疇，古代文獻(xiàn)中記載的“不寐”、“心悸”、“怔忡”、“驚恐”、“卑惵”、“奔豚”、“臟燥”、“百合病”、“燈籠病”等疾病都與本病有著密切的關(guān)系。

《內(nèi)經(jīng)》將“郁”的理論首次引入到對(duì)于人體情志病病理機(jī)制的闡述，《素問(wèn)·六元正紀(jì)大論》奠定了情志致郁學(xué)說(shuō)的理論基礎(chǔ)，并以“五郁”立論。《王夢(mèng)英醫(yī)案》中述：“肝主一身之氣，七情之病必由肝起?！碧岢龈沃魇栊梗哂姓{(diào)節(jié)全身氣機(jī)、調(diào)暢情志、調(diào)和氣血的作用，肝失疏泄即可引起氣機(jī)及氣血運(yùn)行的不暢，終致多種情志異常疾病的產(chǎn)生。

金元·朱丹溪認(rèn)為氣、濕、熱、痰、血、食皆可致郁，并創(chuàng)立了六郁學(xué)說(shuō)。《丹溪心法·六郁》中:“郁者……此為傳化失常，六郁之病見(jiàn)矣”。朱丹溪認(rèn)為郁病初期主要為實(shí)證，病機(jī)以氣機(jī)郁滯為主，病位多在肝；同時(shí)，《丹溪心法·六郁》記載:“凡郁皆在中焦?！闭J(rèn)為郁病的產(chǎn)生也涉及到中焦中焦脾胃失常。

清·葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中詳細(xì)論述了肝與情志疾病之間的關(guān)系，提出了“惱怒肝郁”、“氣郁不舒，木不調(diào)達(dá)”等理論，指出“肝者將軍之官，相火內(nèi)寄，得真水以涵濡。蓋因情志不和則生郁，……從中變火，攻沖激烈?！薄杜R證指南醫(yī)案·郁》也記載了肝郁氣滯，久之郁而化火對(duì)焦慮癥發(fā)生發(fā)展的重要性，文中曰：“氣滯久必化熱，熱郁則津液耗而不流，升降之機(jī)失度，初傷氣分，久延血分。”何夢(mèng)瑤在《醫(yī)碥·郁》中指出“六淫七情皆足以致郁，……至于七情，除喜則氣舒暢外，其憂(yōu)思悲怒，皆能令氣郁結(jié)?！睆堣丛凇稄埵厢t(yī)通》卷三中言:“郁證多緣于志慮不伸，而氣先受病。”諸多醫(yī)家均認(rèn)為內(nèi)因、外因皆可導(dǎo)致郁證的產(chǎn)生。

中醫(yī)治郁病以臨床辨證論治為主，配合針灸等非藥物治療方法，并結(jié)合精神治療，解除致病病因，促進(jìn)心身健康的恢復(fù)。

本指南制定的意義。

目前國(guó)際上尚無(wú)中醫(yī)藥治療廣泛性焦慮的臨床實(shí)踐指南，采用標(biāo)準(zhǔn)的不統(tǒng)一導(dǎo)致中醫(yī)藥臨床應(yīng)用的不規(guī)范，影響了其有效性的體現(xiàn)，妨礙了中醫(yī)藥有效治療方法在國(guó)際上的交流。因此，結(jié)合國(guó)際上關(guān)于廣泛性焦慮的診斷標(biāo)準(zhǔn)及規(guī)范，吸納目前中醫(yī)藥防治廣泛性焦慮的研究成果和成功經(jīng)驗(yàn)，借鑒臨床流行病學(xué)的研究方法，形成具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的中醫(yī)藥防治廣泛性焦慮的臨床實(shí)踐指南，對(duì)于提高國(guó)際上焦慮癥的防治水平，對(duì)于世界各國(guó)人民采用傳統(tǒng)中醫(yī)藥治療廣泛性焦慮，減少衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)都具有重要意義。

3預(yù)防和早期監(jiān)測(cè)

廣泛性焦慮障礙是一種長(zhǎng)期性的負(fù)面情緒障礙，可以伴發(fā)多種軀體不適癥狀，甚至可能導(dǎo)致多種身體疾病如高血壓、冠心病、胃腸疾病等，應(yīng)當(dāng)積極治療。中醫(yī)治療焦慮障礙有悠久的歷史，在歷代醫(yī)家的實(shí)踐過(guò)程中形成了包括中藥、針灸、中醫(yī)心理療法、氣功、按摩、導(dǎo)引、食療等豐富多樣的治療方法和手段，并有很多非藥物療法及預(yù)防為主的方法。

中醫(yī)學(xué)關(guān)于焦慮癥的治療，古代醫(yī)家積累了豐富的治療經(jīng)驗(yàn)。如《傷寒論》說(shuō)：“少陰病，得之二三日以上，心中煩，不得臥，黃連阿膠湯主之。”《金匱要略》曰：“虛勞虛煩不得眠，酸棗仁湯主之”；“婦人臟躁，喜悲傷欲哭像如神靈所作，數(shù)欠伸，甘麥大棗湯主之”；“婦人咽中如有炙臠，半夏厚樸湯主之”；“百合病，不經(jīng)吐、下、發(fā)汗，病形如初者，百合地黃湯主之?！薄肚Ы鹨矸健分刑岢?，用丹砂、琥珀等重鎮(zhèn)安神和溫膽湯治療“大病后虛煩不眠”。《醫(yī)林改錯(cuò)》首倡以血府逐瘀湯治療本病?！端貑?wèn)·六元正紀(jì)大論》謂：“木郁達(dá)之，火郁發(fā)之，土郁奪之，金郁泄之，水郁折之?！薄兜は姆ā穭?chuàng)立了六郁湯、越鞠丸等相應(yīng)的治療方劑[13]。

當(dāng)偶爾的焦慮不安出現(xiàn)時(shí)，大腦和整個(gè)機(jī)體處于興奮狀態(tài)，此時(shí)可盡量讓自己暫時(shí)離開(kāi)所處的環(huán)境，使緊張的情緒放松緩解下來(lái)，讓身體得到一定的休養(yǎng)；經(jīng)常出現(xiàn)持續(xù)性的焦慮癥狀時(shí)，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行亞健康及心理學(xué)的相關(guān)檢查,并采取一定的干預(yù)措施,通過(guò)心理干預(yù)和生活方式，并可適當(dāng)短時(shí)應(yīng)用藥物治療，恢復(fù)正常的情緒控制能力。當(dāng)焦慮癥狀持續(xù)并符合焦慮癥的診斷時(shí),應(yīng)當(dāng)按照廣泛性焦慮障礙辨證治療。

廣泛性焦慮障礙的中醫(yī)辨證論治，要注意辨證的要點(diǎn)。要掌握廣泛性焦慮障礙與臟腑虛實(shí)的關(guān)系、廣泛性焦慮障礙的定性定位。

焦慮障礙與臟腑虛實(shí)的關(guān)系

焦慮障礙與臟腑

焦慮障礙的主要病位在肝、心，可涉及脾腎[14]，主要是肝氣不疏，氣機(jī)郁滯，郁而化火，耗傷陰血，血不養(yǎng)心，心神不寧[15]?？蓡我慌K腑受累，或多臟腑同時(shí)受累。

焦慮障礙與虛實(shí)

焦慮障礙的病性有虛實(shí)之分。實(shí)證主要為肝郁、痰熱，虛證主要為心脾兩虛和心腎陰虛。虛實(shí)夾雜證主要為肝郁化火而傷陰血和心腎陰虛而生痰熱[16]。

中醫(yī)治療廣泛性焦慮障礙在規(guī)范化治療的同時(shí),強(qiáng)調(diào)個(gè)體化治療，同時(shí)注意到個(gè)別患者可能有長(zhǎng)期服用鎮(zhèn)靜藥、抗抑郁藥物或安眠藥物的情況，建議采用減量西藥治療的方法，最終達(dá)到以中藥治療為主的目的。

3.1調(diào)節(jié)焦慮情緒方法指導(dǎo)

3.1.1采用緩解焦慮情緒的方法中醫(yī)學(xué)治療疾病的方法通常是綜合性的，中醫(yī)學(xué)對(duì)于廣泛性焦慮障礙的患者是采用多種方法來(lái)緩解其焦慮情緒，盡可能地減少藥物的使用。其中常用方法包括。

1)芳香療法被認(rèn)為對(duì)治療焦慮比較有效，利用中藥芳香、清涼、安神的作用，可試用熏衣草油、蒜莉或藍(lán)菊，在織物上滴上1～2滴，然后吸入或?qū)⑦@些油放入蒸氣吸入器或蒸氣浴缸中，也可以涂一滴在太陽(yáng)穴處。也可制成藥枕，根據(jù)季節(jié)變化定期更換枕芯。春天陽(yáng)氣升發(fā)，萬(wàn)物復(fù)蘇，人亦隨之而氣升，可選用桑葉青蒿枕，以舒達(dá)肝氣；夏季炎熱，人易汗出，可選菊花蠶砂枕，以清熱除煩，安神助眠。秋季應(yīng)選清涼枕，以綠豆枕清燥瀉火。冬季宜選燈心枕，以透郁熱而利尿。

2)按摩與導(dǎo)引可以舒通經(jīng)脈，緩急止痛，同時(shí)也有助于放松緊張情緒，改善焦慮情緒。研究表明，腹部推拿可以調(diào)節(jié)肝脾兩臟和伏沖之脈，從而達(dá)到疏肝解郁的目的[17]。常用按摩取穴有：頭部選印堂、神庭、睛明、攢竹、太陽(yáng)、角孫、風(fēng)池等穴；腹部選中脘、氣海、關(guān)元、天樞等穴；腰部選心俞、肝俞、脾俞、胃俞、小腸俞、腎俞等穴；四肢選內(nèi)關(guān)、大陵、神門(mén)、足三里、豐隆、三陰交等穴。方法：頭部可采用一指禪推法、揉法、抹法、按法、掃散法、拿法；腹部多采用摩法、按法、揉法；背部可沿脊柱兩側(cè)滾、揉或直擦、橫擦，重點(diǎn)揉按背俞穴；四肢穴位多用按、揉手法。導(dǎo)引就是氣功，要按照醫(yī)學(xué)氣功師的要求，選擇適合自己身體情況的氣功方法。

3)拔罐、刮痧、砭石也可以改善焦慮狀態(tài)。

4)耳穴壓豆[18]和外用藥穴位貼敷[19]對(duì)整個(gè)機(jī)體進(jìn)行調(diào)整，可以消除緊張情緒。

5)食物對(duì)人的情緒有一定影響一些清熱去火的食物如銀耳蓮子湯、棗麥粥、海帶綠豆粥等，可以緩解心煩氣躁的癥狀，有些酸性食物如話(huà)梅等也能有效調(diào)節(jié)焦慮情緒。

3.2廣泛性焦慮障礙患者應(yīng)當(dāng)采用中醫(yī)養(yǎng)生的方法

1)對(duì)于廣泛性焦慮障礙的患者，需要服用藥物時(shí)一定要在醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行。長(zhǎng)期服用鎮(zhèn)靜藥物的患者如果突然停用藥物會(huì)使焦慮狀況更加嚴(yán)重。應(yīng)當(dāng)在繼續(xù)應(yīng)用3～7 d的同時(shí)，逐漸減少安眠藥物的用量。已經(jīng)形成藥物依賴(lài)的患者，要首先改換其他藥物，同時(shí)配合使用中藥或者針灸。

2)心理治療對(duì)廣泛性焦慮障礙患者來(lái)說(shuō)是十分重要的。采用適當(dāng)?shù)男睦斫逃蛘J(rèn)知行為訓(xùn)練，讓患者對(duì)疾病有正確的認(rèn)識(shí)，讓患者放下思想負(fù)擔(dān)，可降低患者對(duì)健康的焦慮，增進(jìn)在治療中的合作。要提醒這些人群設(shè)法有一個(gè)宣泄郁悶的場(chǎng)所，同時(shí)幫助解決或使其適應(yīng)生活應(yīng)激事件。

3)有氧運(yùn)動(dòng)是治療廣泛性焦慮障礙狀有效的方法之一(B級(jí)推薦，Ⅱb級(jí)證據(jù))[20]。由于焦慮多伴有呼吸變淺，因此深呼吸練習(xí)非常有益。

4)創(chuàng)造一定的明亮柔和的環(huán)境、溫馨的氣氛可以改善焦慮情緒。比如通過(guò)柔和、寧?kù)o的音樂(lè)，可以使人全身放松，減輕部分焦慮。有些色彩可影響人的心理，柔和的色彩光線(xiàn)能讓人神經(jīng)松弛。

5)堅(jiān)持睡前用溫水泡腳對(duì)緩解焦慮癥狀有一定的幫助，還可同時(shí)配合足底按摩，或者其他外用的治療方法。

6)減少熬夜的次數(shù)，養(yǎng)成良好的睡眠習(xí)慣，避免經(jīng)常失眠引起焦慮癥狀加重。

7)在治療的恢復(fù)期，可以根據(jù)自己的實(shí)際情況，適當(dāng)選擇能夠改善睡眠的保健食品。

8)保持家庭的和睦是緩解精神緊張的重要方法，避免不愉快的事件使情緒過(guò)度變化。

9)請(qǐng)專(zhuān)科醫(yī)生治療是提高廣泛性焦慮障礙臨床療效的關(guān)鍵。

4臨床表現(xiàn)

結(jié)合臨床及相關(guān)報(bào)道，廣泛性焦慮障礙的臨床表現(xiàn)。

4.1核心癥狀廣泛性焦慮障礙的核心癥狀過(guò)度焦慮及擔(dān)憂(yōu)。

臨床上廣泛性焦慮障礙患者多以焦慮為主訴，患者常常處于心煩意亂、有禍?zhǔn)陆蹬R的擔(dān)心及憂(yōu)慮之中。這種擔(dān)憂(yōu)是涉及生活的各個(gè)方面，程度較平常的擔(dān)心或操心更明顯，持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)。這種擔(dān)憂(yōu)難以控制，往往沒(méi)有特定的原因或明確對(duì)象。部分患者似乎有一些原因，但其擔(dān)憂(yōu)程度明顯與現(xiàn)實(shí)程度不相符合。

4.2心理癥狀群

4.2.1敏感度增高患者常對(duì)外界的刺激過(guò)分警覺(jué)，緊張不安，對(duì)小事易激惹，發(fā)脾氣，容易抱怨。

4.2.2抑郁廣泛性焦慮障礙常被認(rèn)為是抑郁的危險(xiǎn)因素，合并抑郁的患者自殺風(fēng)險(xiǎn)增高，主要變現(xiàn)為情緒低落，悲傷，甚至絕望。

4.2.3認(rèn)知癥狀患者常表現(xiàn)為集中精神困難，記憶力減退。

4.3軀體癥狀群

4.3.1睡眠障礙患者多伴有失眠癥狀，常表現(xiàn)為入睡困難，多夢(mèng)，容易驚醒，甚至出現(xiàn)夢(mèng)魘。

4.3.2運(yùn)動(dòng)性不安患者常表現(xiàn)為搓手頓足，不能的來(lái)回走動(dòng)，無(wú)目的性的小動(dòng)作增多。甚至出現(xiàn)唇、舌或肢體顫抖，甚至活動(dòng)不靈活，聲音發(fā)抖。

4.3.3胃腸功能紊亂患者常有噯氣、消化不良、進(jìn)食后腹痛、胃部燒灼感、腹脹、惡心、腹瀉或便秘。食欲下降，導(dǎo)致體重減輕。

4.3.4自主神經(jīng)系統(tǒng)癥狀患者常出現(xiàn)口干、面色蒼白，易出汗，易起“雞皮疙瘩”，緊張性頭痛等。

4.3.5非特異性軀體癥狀主要包括全身疼痛，頭痛，周身不適，心慌氣短，胸悶不舒，尿頻，尿急等。

5診斷標(biāo)準(zhǔn)

5.1現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷參照《ICD-10精神與行為障礙分類(lèi)》(世界衛(wèi)生組織編，人民衛(wèi)生出版社，1995年)。

5.1.1病史的采集

5.1.1.1心理社會(huì)因素注意詢(xún)問(wèn)發(fā)病前有無(wú)心理社會(huì)因素，尤其是負(fù)性生活事件如學(xué)習(xí)工作變動(dòng)、婚變、親友故去、感情創(chuàng)傷等。注意弄清這些心理社會(huì)因素與疾病發(fā)生的聯(lián)系。

5.1.1.2臨床特征起病的緩急，病程的發(fā)展特點(diǎn)，焦慮情緒有無(wú)客觀對(duì)象，癥狀發(fā)展情況及其嚴(yán)重程度，能否自控，有無(wú)回避，有無(wú)伴隨其他精神問(wèn)題，如抑郁、強(qiáng)迫、恐懼、睡眠障礙等等，如伴隨出現(xiàn)，需問(wèn)清發(fā)病過(guò)程及先后順序。疾病對(duì)患者社會(huì)功能的影響。

5.1.1.3既往診療經(jīng)過(guò)既往檢查結(jié)果，采用何種治療方案，藥物的劑量、起效時(shí)間、療程、治療效果，最近有無(wú)藥物劑量的增加和突然停藥。

5.1.1.4既往史既往軀體疾病，以除外器質(zhì)性疾病導(dǎo)致的焦慮障礙。

5.1.1.5個(gè)人史注意患者早年心理發(fā)育階段是否出現(xiàn)刺激性生活事件，了解患者的個(gè)性特征，如是否具有過(guò)分依賴(lài)別人、順從而不敢獨(dú)立行動(dòng)，過(guò)分刻板和追求完美的焦慮人格特點(diǎn)。

5.1.2體格檢查對(duì)懷疑廣泛性焦慮障礙的患者均應(yīng)做全面體檢，包括神經(jīng)系統(tǒng)查體，以排除軀體疾病。廣泛性焦慮患者體檢一般正常，部分患者可出現(xiàn)焦慮面容、血壓升高、心率增快、肢體震顫、腱反射活躍、瞳孔擴(kuò)大等變化。

5.1.2.1精神檢查精神檢查通過(guò)言語(yǔ)交談以了解患者的思維、情感、意志、感知和意識(shí)等精神活動(dòng)，并通過(guò)觀察其外表、言行舉止等外在表現(xiàn)來(lái)了解患者的內(nèi)在精神活動(dòng)，對(duì)于廣泛性焦慮障礙患者尤其注意對(duì)認(rèn)知活動(dòng)、情感活動(dòng)、意識(shí)行為、自知力的了解觀察。

5.1.2.2實(shí)驗(yàn)室檢查除外常規(guī)檢查外，量表檢查是必須的，常用的包括漢密爾頓焦慮量表(HAMA)焦慮自評(píng)量表(SAS)，貝克焦慮量表(BAI)。

為鑒別診斷，需進(jìn)行腦影像學(xué)檢查、心電圖、生化、甲狀腺功能等相關(guān)檢查。

5.1.2.3其他主要包括腦電圖(EEG)的檢查。

5.1.3廣泛性焦慮障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)基本特征為泛化且持久的焦慮，不局限于甚至不是主要見(jiàn)于任何特定的外部環(huán)境。如同其他焦慮障礙，占優(yōu)勢(shì)的癥狀高度變異，但主訴常見(jiàn)：總感覺(jué)到神經(jīng)緊張、發(fā)抖、肌肉緊張、出汗、頭重腳輕、心悸、頭暈、上腹不適。病人常訴及自己或親人很快會(huì)有疾病或?yàn)?zāi)禍臨頭。這一障礙在女性更為多見(jiàn)，并常與應(yīng)激有關(guān)。病程不定，但趨于波動(dòng)并成為慢性。

【診斷要點(diǎn)】

一次發(fā)作中，患者必須在至少數(shù)周(通常為6個(gè)月)內(nèi)大多數(shù)時(shí)間存在焦慮的原發(fā)癥狀，這些癥狀通常應(yīng)包含以下要素。

1)恐慌(為將來(lái)的不幸煩惱，感到“忐忑不安”，注意困難等)；

2)運(yùn)動(dòng)性緊張(坐臥不安、緊張性頭痛、顫抖、無(wú)法放松)；

3)自主神經(jīng)活動(dòng)亢進(jìn)(頭重腳輕、出汗、心動(dòng)過(guò)速或呼吸急促、上腹不適、頭暈、口干等)。

兒童突出的表現(xiàn)可能是經(jīng)常需要撫慰和一再出現(xiàn)軀體主訴。出現(xiàn)短暫的(一次幾天)其他癥狀，特別是抑郁，并不排斥廣泛性焦慮作為主要診斷，但患者不得完全符合抑郁障礙、恐怖性焦慮障礙、驚恐障礙、強(qiáng)迫障礙的標(biāo)準(zhǔn)。

包含：焦慮神經(jīng)癥

焦慮反應(yīng)

焦慮狀態(tài)

不含：神經(jīng)衰弱

5.1.4鑒別診斷

5.1.4.1抑郁障礙廣泛性焦慮障礙與抑郁障礙有許多癥狀重疊，但是抑郁癥以顯著而持久的心境低落為主要臨床特征，患者低落的情緒與其處境不相稱(chēng)，焦慮雖伴有抑郁情緒，但任意焦慮擔(dān)心不安等心情為主，且不絕望，根據(jù)抑郁癥狀的嚴(yán)重程度，癥狀出現(xiàn)的順序，自殺等癥狀有助于區(qū)別抑郁與焦慮。

5.1.4.2其他焦慮障礙其他焦慮障礙的擔(dān)憂(yōu)對(duì)象明確，癥狀表現(xiàn)典型。

5.1.4.3精神分裂癥有時(shí)精神分裂癥患者也會(huì)出現(xiàn)明顯的焦慮，因此問(wèn)清焦慮癥狀引起的原因，妄想、幻覺(jué)等癥狀有助于區(qū)別診斷。

5.1.4.4癡呆焦慮癥狀常見(jiàn)于癡呆的早期患者，但是，認(rèn)知功能檢查，記憶功能檢查，腦影像學(xué)檢查對(duì)明確診斷有一定意義。

5.1.4.5酒精和其他精神活性物質(zhì)戒斷患者有明確的精神活性物質(zhì)濫用史，且對(duì)這些物質(zhì)的使用突然中斷，恢復(fù)使用類(lèi)似物質(zhì)則焦慮癥狀會(huì)等到控制。

5.1.4.6軀體疾病一些軀體疾病患者如甲狀腺功能亢進(jìn)、急性心肌梗死、冠心病、高血壓、低血糖、嗜鉻細(xì)胞瘤等均有焦慮癥狀，診斷相關(guān)疾病進(jìn)行相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)室及臨床檢查，可以明確診斷。

5.2中醫(yī)診斷中醫(yī)學(xué)中并無(wú)“廣泛性焦慮障礙”之病名，而且廣泛性焦慮障礙的臨床表現(xiàn)變化多端，十分復(fù)雜，但是歷代有很多關(guān)于符合廣泛性焦慮障礙表現(xiàn)的記載，綜合概括來(lái)說(shuō)，其臨床表現(xiàn)主要為：煩躁易怒，善恐易驚，坐臥不安，胸悶喜太息，脅肋脹滿(mǎn)，失眠健忘，心悸怔忡，五心煩熱，顴紅盜汗，肢體麻木震顫，口苦，口干咽燥，納差等諸多癥狀。

參照《中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)ZY/T001.1-94》，郁病為因情志不舒，氣機(jī)郁滯而致病。以抑郁善憂(yōu)，情緒不寧，或易怒善哭為主癥。

5.3證候診斷中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)于2008年制定的《中醫(yī)內(nèi)科常見(jiàn)病診療指南西醫(yī)疾病部分·焦慮癥》[21]將本病分為8個(gè)證候類(lèi)型：肝郁化火型、瘀血內(nèi)阻型、陰虛內(nèi)熱型、痰火擾心型、心脾兩虛型、腎精虧虛型、心膽氣虛型、心腎不交型。國(guó)家中醫(yī)藥管理局于1994年頒布的《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[22]，將郁病分為5個(gè)證型：肝氣郁結(jié)證、氣郁化火證、憂(yōu)郁傷神證、心脾兩虛證、陰虛火旺證。第五版普通高等中醫(yī)藥規(guī)劃教材《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[23]中，將郁病分為6個(gè)證型：肝氣郁結(jié)型、氣滯痰郁型、憂(yōu)郁傷神型、氣郁化火型、心脾兩虛型、陰虛火旺型。結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)研究及診療常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合專(zhuān)家共識(shí)，參照國(guó)家中醫(yī)重點(diǎn)專(zhuān)科郁病(廣泛性焦慮障礙)協(xié)作組制定的“郁病(廣泛性焦慮障礙)診療方案”。分為以下5種證候類(lèi)型。

5.3.1肝郁化火證主癥：心煩易怒。

次癥：失眠多夢(mèng)，口苦咽干，脘腹不適，痞塞滿(mǎn)悶，胸脅脹痛，咽中不適，如物梗阻，面紅目赤，尿赤便秘。

舌脈：舌紅，苔黃，脈弦數(shù)。

5.3.2痰熱擾心證主癥：心煩易怒。

次癥：緊張不安，痰多嘔惡，少寐多夢(mèng)，頭暈頭脹，口苦，便秘。

舌脈：舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。

5.3.3心腎不交證主癥：心煩失眠。

次癥：心悸，頭暈耳鳴，健忘，腰膝酸軟，夢(mèng)遺，潮熱盜汗。

舌脈：舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。

5.3.4心膽氣虛證主癥：善驚易恐。

次癥：坐臥不安，失眠多夢(mèng)，易醒，膽怯心悸，氣短，易自汗，倦怠乏力。

舌脈：舌淡或淡紅，苔薄白，脈細(xì)。

5.3.5心脾兩虛證主癥：善思多慮。

次癥：心悸，胸悶，神疲，失眠，健忘，面色萎黃，頭暈，倦怠乏力，易自汗，納谷不化，便溏。

舌脈：舌質(zhì)淡，苔白，脈細(xì)。

6干預(yù)、管理及推薦

對(duì)于出現(xiàn)焦慮癥狀的患者，需區(qū)分生理性或病理性焦慮，適當(dāng)?shù)慕箲]有助于生活及工作的積極進(jìn)去，增加精神動(dòng)力。長(zhǎng)期的焦慮會(huì)導(dǎo)致疾病的發(fā)生發(fā)展，確診廣泛性焦慮障礙的患者，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療方面多給予西藥及心理治療為主，中醫(yī)則以身心同治等思想指導(dǎo)，給予包括中醫(yī)心理治療、辨證論治口服中藥、中成藥治療、針灸治療、推拿按摩、足浴、貼敷等其他物理治療在內(nèi)的多項(xiàng)治療方案，因人而異，實(shí)施個(gè)體化治療。

6.1推薦心理治療方法廣泛性焦慮障礙心理治療的方法有多種，主要包括支持性心理治療、認(rèn)知行為治療、行為治療、森田療法、精神動(dòng)力學(xué)心理治療、人際心理治療等。

6.2支持性心理治療支持性心理治療，也稱(chēng)一般性心理治療，是所有特殊心理治療理論和方法的基礎(chǔ)。支持性心理治療主要集中在對(duì)患者進(jìn)行勸解、疏導(dǎo)、安慰、解釋、鼓勵(lì)、保證和具體的行為指導(dǎo)上。不會(huì)深入了解、分析患者的內(nèi)在動(dòng)機(jī)、潛意識(shí)、過(guò)去的經(jīng)歷等隱私，不會(huì)引起患者的防御或反感。以接觸患者的一般疑慮為重點(diǎn)，只涉及心理的表淺層面，只就目前的情景和當(dāng)下的感受做工作。

6.3認(rèn)知行為治療認(rèn)知療法中指出認(rèn)知過(guò)程是情緒與行為的決定因素，強(qiáng)調(diào)情緒和行為的產(chǎn)生依賴(lài)于個(gè)體對(duì)環(huán)境情況的評(píng)價(jià)，而這種評(píng)價(jià)又直接來(lái)源于個(gè)體的認(rèn)知觀念。認(rèn)知療法就是通過(guò)改變?nèi)说恼J(rèn)知過(guò)程、改變?nèi)说挠^念來(lái)糾正患者的不良情緒和不良行為。治療時(shí)，著眼于患者的錯(cuò)誤認(rèn)知，而不僅僅針對(duì)其異常的情緒和行為。教導(dǎo)患者用正面的想法取代引起焦慮的想法。主要包括認(rèn)知改造、暴露療法及呼吸控制訓(xùn)練及松弛訓(xùn)練。

1)認(rèn)知改造就是指出病人對(duì)身體癥狀及焦慮、恐懼情緒之間關(guān)系的錯(cuò)誤詮釋?zhuān)砸欢ǖ男袨閷?shí)驗(yàn)的結(jié)果，使病人領(lǐng)悟問(wèn)題的實(shí)質(zhì)，從而改變認(rèn)知，打破惡性循環(huán)，建立良性循環(huán)。

2)暴露療法有“內(nèi)感”暴露療法即通過(guò)想象，充分表現(xiàn)自己的焦慮、恐懼情緒；“處境”暴露療法即真實(shí)的面對(duì)所恐懼的人或物，進(jìn)行“情感加工”，通過(guò)暴露，讓病人領(lǐng)悟到實(shí)際的情況與他們的錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)相反。

3)呼吸控制訓(xùn)練及松弛訓(xùn)練，其關(guān)鍵不在于是否學(xué)會(huì)，而關(guān)鍵在于做和堅(jiān)持，對(duì)于焦慮障礙患者來(lái)說(shuō)，做才會(huì)有效。

6.4中醫(yī)心理治療可以選擇中醫(yī)系統(tǒng)心理療法，如低阻抗意念導(dǎo)入法等。

中醫(yī)系統(tǒng)心理療法是中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門(mén)醫(yī)院心理科在近年研究中，對(duì)中醫(yī)心理學(xué)發(fā)展的歷史沿革、現(xiàn)代發(fā)展以及中醫(yī)治療精神心理疾病的特點(diǎn)進(jìn)行總結(jié)概括后提出來(lái)的概念。其中，核心技術(shù)是“低阻抗意念導(dǎo)入療法”(Thought Imprint Psychotherapyin a Lowered Resistance State，TIP)，它是建立在低阻抗學(xué)說(shuō)和意念導(dǎo)入學(xué)說(shuō)的基礎(chǔ)上，把中國(guó)的導(dǎo)引、氣功療法與西方的暗示、催眠療法進(jìn)行融合，通過(guò)言語(yǔ)和行為的誘導(dǎo)，使被治療者進(jìn)人從清醒到睡眠這個(gè)過(guò)程的中間狀態(tài)，將治療者根據(jù)治療需要構(gòu)成的、由言語(yǔ)和行為信息組成的某種“思想、理念、觀念”(包括古今中外各種心理治療方法和技術(shù))導(dǎo)人給被治療者，通過(guò)暗示的作用，使被治療者在接受這種“思想、理念、觀念”的信息之后，形成自我大腦中的某種符合治療需要的“境像”，再影響、覆蓋、替代被治療者過(guò)去的“思想、理念、觀念”，最終影響到被治療者的記憶和內(nèi)隱認(rèn)知，并達(dá)到某種心理治療與心理康復(fù)作它用的治療方法[24]。

6.5辨證論治辨證論治方面，本病因素體正虛，復(fù)為七情所傷，五臟氣血陰陽(yáng)不和，心神失養(yǎng)，腦神不利所致。病位在腦，涉及五臟，而以心、肝、脾、腎為主。本虛以心脾兩虛、心膽氣虛、心腎不交為主；標(biāo)實(shí)以肝郁化火、痰熱擾心為主。本病治療時(shí)需區(qū)分發(fā)作期的治療和緩解期的治療，發(fā)作期多以氣郁、痰火等實(shí)邪為主，緩解期則以虛證常見(jiàn)。實(shí)證以疏肝、解郁、清熱、化痰等為主；虛證以養(yǎng)心、健脾、滋肝、補(bǔ)腎、益氣等為主；但總以寧心安神為首。

6.5.1肝郁化火證治法：疏肝解郁，瀉火安神。

推薦方藥：

丹梔逍遙散(《內(nèi)科摘要》)：牡丹皮、梔子、柴胡、當(dāng)歸、白芍、茯神、白術(shù)、香附、川芎、遠(yuǎn)志、合歡皮、磁石、琥珀粉沖服。(A級(jí)推薦)

柴胡疏肝散合小陷胸湯(A級(jí)推薦，Ⅱa級(jí)證據(jù))[25]

瀉肝安神湯(A級(jí)推薦，Ⅱb級(jí)證據(jù))[26]

6.5.2痰熱擾心證治法：清熱化痰，和中安神。

推薦方藥：

黃連溫膽湯(《六因條辨》)加減：黃連、陳皮、香附、清半夏、茯神、枳實(shí)、竹茹、白術(shù)、生龍骨、生牡蠣、遠(yuǎn)志。(A級(jí)推薦)

安神化痰湯(A級(jí)推薦，Ⅱa級(jí)證據(jù))[27]。

6.5.3心腎不交證治法：滋陰降火，養(yǎng)心安神。

推薦方藥：

黃連阿膠湯(《傷寒論》)合百合地黃湯(《金匱要略》)加減：黃連、阿膠(烊化)、白芍、黃芩、百合、生地黃、龍骨、遠(yuǎn)志、菖蒲。(A級(jí)推薦)

酸棗仁湯(A級(jí)推薦，Ⅱa級(jí)證據(jù))[28、29]

6.5.4心膽氣虛證治法：益氣鎮(zhèn)驚，定志安神。

推薦方藥：

安神定志丸加減(《醫(yī)學(xué)心悟》)加減：遠(yuǎn)志、石菖蒲、茯苓、龍齒(先煎)、黨參、酸棗仁、五味子、甘草、淮小麥。(A級(jí)推薦)

十味溫膽湯：酸棗仁、黨參、半夏、陳皮、竹茹、枳實(shí)、茯苓、石菖蒲、遠(yuǎn)志、熟地黃、龍骨、牡蠣、炙甘草。(“十一五國(guó)家科技支撐計(jì)劃中醫(yī)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)對(duì)心理疾患的防治研究”)(A級(jí)推薦，Ⅰb級(jí)證據(jù))

6.5.5心脾兩虛證治法：補(bǔ)益氣血，養(yǎng)心安神。

推薦方藥：

歸脾湯(《濟(jì)生方》)加減：黨參、白術(shù)、黃芪、茯神、當(dāng)歸、酸棗仁、龍眼肉、木香、炙甘草、遠(yuǎn)志。(A級(jí)推薦)

6.6推薦中成藥

6.6.1逍遙丸，9 g/次，3次/d。用于肝郁脾虛所致的郁悶不舒、胸脅脹痛、頭暈?zāi)垦！⑹秤麥p退、月經(jīng)不調(diào)。

6.6.2疏肝解郁膠囊，2粒/次，2次/d，早晚各1次。適用于輕、中度單相抑郁癥屬肝郁脾虛證者，癥見(jiàn)情緒低落、興趣下降、遲滯、入睡困難、早醒、多夢(mèng)、緊張不安、急躁易怒、食少納呆、胸悶、疲乏無(wú)力、多汗、疼痛。

6.6.3神安膠囊，4粒/次,(0.25 g/粒)，早晚各1次。適用于心悸、健忘、失眠、多夢(mèng)易驚、食少體倦、面色萎黃。

6.6.4烏靈膠囊，3粒/次(0.33 g/粒)，3次/d。適用于神經(jīng)衰弱的心腎不交證，癥見(jiàn)失眠、健忘、神疲乏力、腰膝酸軟等。

6.6.5天王補(bǔ)心丹，1丸/次，1次/d。適用于心悸失眠，虛煩神疲，夢(mèng)遺健忘，手足心熱，口舌生瘡，舌紅少苔，脈細(xì)而數(shù)。

6.6.6參松養(yǎng)心膠囊，3粒/次，3次/d。適用于心悸不安、氣短乏力，動(dòng)則加劇，胸部悶痛，失眠多夢(mèng)。

6.6.7解郁丸，4 g/次，3次/d。適用于肝郁氣滯，心神不安所致胸肋脹滿(mǎn)，郁悶不舒，心煩心悸，易怒，失眠多夢(mèng)。

6.6.8九味鎮(zhèn)心顆粒，1袋/次，3次/d。適用于善思多慮不解、失眠或多夢(mèng)、心悸、食欲不振、神疲乏力、頭暈、易汗出、善太息、面色萎黃。

6.6.9舒眠膠囊，晚飯后及臨睡前各服1次。用于失眠多禁，精神抑郁或急躁易怒，胸脅苦滿(mǎn)或胸膈不暢，口苦目眩。

6.6.10養(yǎng)血清腦顆粒，1袋/次，3次/d。用于血虛肝亢所致頭痛、眩暈眼花、心煩易怒、失眠多夢(mèng)等。

6.6.11肉蔻五味丸，9～15粒/次，1～3次/d。用于心煩失眠，心神不安。

6.6.12甜夢(mèng)膠囊，3粒/次，2次/d。用于頭暈耳鳴，視減聽(tīng)衰，失眠健忘，食欲不振，腰膝酸軟，心慌氣短。

6.7推薦針灸治療

6.7.1體針主穴：百會(huì)、四神聰、神門(mén)。

隨癥配穴：

肝郁化火證：印堂、內(nèi)關(guān)、太沖、行間。

痰熱擾心證：印堂、列缺、天突、豐隆、合谷、足三里。

心腎不交證：心俞、腎俞、照海、神庭、本神、三陰交。

心膽氣虛證：心俞、膽俞、膈俞、氣海、神庭、本神、三陰交。

心脾兩虛證：印堂、脾俞、胃俞、足三里、心俞。

治療原則：根據(jù)證候進(jìn)行選擇，選擇合理的穴位配伍和適宜的手法進(jìn)行治療，每次留針20～30 min，10次為1個(gè)療程。

6.7.2放血療法取耳尖穴，用75%酒精消毒耳廓后用三棱針在耳尖穴位處點(diǎn)刺放血，隔日進(jìn)行1次，或雙側(cè)交替放血每日1側(cè)。此法多用于辨證屬實(shí)證患者。

6.7.3艾灸選取關(guān)元、氣海、足三里、命門(mén)、膻中、中脘、神闕等穴位，用艾條點(diǎn)燃靠近穴位，以溫?zé)釣槎龋部筛鶕?jù)具體證候病情選擇回旋灸、雀啄灸、溫和灸等不同灸法，每次灸15～20分鐘。此法多適用于辨證屬虛證患者。

6.7.4耳針根據(jù)患者具體病情，選取心、肝、脾、腎、腎上腺、內(nèi)分泌、交感、神門(mén)等穴。治療前先用耳穴探測(cè)棒在耳穴上尋找陽(yáng)性點(diǎn)，用75%酒精消毒耳廓后，將王不留行籽的膠布固壓于耳穴，給予施力加壓，使患者有酸麻脹痛或發(fā)熱感，并囑患者定時(shí)按壓，2～3次/d，3～5 min/次。

6.7.5電針百會(huì)與印堂，神庭與四神聰組成2組處方，交替使用。在針刺的穴位上接電針治療儀，輸出波型為連續(xù)波，80～100次/min，每次通電20～30 min，強(qiáng)度和時(shí)間以患者能耐受為宜。

6.7.6穴位注射可選用丹參注射液、當(dāng)歸注射液、維生素B12等注射翳明、安眠穴、內(nèi)關(guān)、足三里、三陰交等穴位，辨證取穴，患者取正坐位，每次取2～4穴，皮膚常規(guī)消毒，取5 mL注射器抽取注射液2 mL左右，在穴位上斜刺約10～15 mm，緩慢提插至有針感，抽吸針筒無(wú)回血后，注入藥液(頭面部每穴注入藥液0.1～0.4 mL，四肢、軀體及肌肉豐厚部位處穴位可增加注射藥液至2 mL)。

6.8推薦中醫(yī)特色治療

6.8.1中藥穴位貼敷用酸棗仁、琥珀等。共研為細(xì)末。夜晚睡前，用溫開(kāi)水調(diào)敷雙側(cè)神門(mén)、神闕、安眠、三陰交、太溪、涌泉等，每次選擇雙側(cè)2～4個(gè)穴位，留置8 h后揭下。

6.8.2中藥足浴實(shí)證方：夏枯草、梔子、磁石、代赭石水煎泡足，具有清熱安神的功效。

虛證方：附子、丹參、吳茱萸、雞血藤水煎泡足，具有溫陽(yáng)安神的功效。

操作方法：加水5升煎煮約1 h，濾除中藥渣，待溫度適中，將雙足浸泡藥液中20～30 min，每日或隔日1次，視患者耐受程度決定。

6.8.3拔罐自項(xiàng)至腰部足太陽(yáng)經(jīng)背部側(cè)線(xiàn)，用火罐自上而下走罐及閃罐，以背部潮紅為度，最后在足太陽(yáng)經(jīng)背部側(cè)線(xiàn)留罐10～15 min，1次/2 d。適用于偏實(shí)證患者。如患者皮膚過(guò)于敏感不能耐受，為預(yù)防皮損及感染，可多日1次，視情況決定。

6.8.4按摩推拿療法依據(jù)辨證論治原則，根據(jù)患者的癥狀及耐受程度，可選擇不同的推拿手法及穴位按摩方法，以頭部按摩法為主，但皆以達(dá)到使患者情緒放松、穩(wěn)定，減輕或消除心理上對(duì)疾病的不良反應(yīng)為目的。頭部按摩法：操作時(shí)，讓病人仰臥，先用一指禪推法或揉法，從印堂開(kāi)始上至神庭，往返5～6次，再由印堂沿兩側(cè)眉弓至太陽(yáng)往返5～6次，然后用一指禪推法沿眼眶周?chē)委?，往?～4次，再由印堂向下至鼻兩側(cè)經(jīng)迎香沿顴骨再至雙耳前往返3～4次。以印堂、神庭、睛明、攢竹、太陽(yáng)為重點(diǎn)。囑患者閉目，用雙手拇指輕輕拂抹雙眼瞼數(shù)次，在頭頂部用五指拿法。

6.9推薦護(hù)理方法

6.9.1心理健康教育與病人建立良好的醫(yī)患關(guān)系，了解病人的心理問(wèn)題及相關(guān)原因，通過(guò)解釋和提問(wèn)的方式，也使病人了解有關(guān)的認(rèn)知理論，如焦慮的性質(zhì)的實(shí)質(zhì)，軀體癥狀的發(fā)生發(fā)展原因，使病人明白心理治療的機(jī)理，增加病人治愈的希望和信心。并做好二級(jí)預(yù)防，在規(guī)范進(jìn)行藥物治療同時(shí)，做好自我心理的放松，調(diào)整自己的生活方式、生活態(tài)度及對(duì)生活的期望值，緩解及減少外界刺激因素的干擾，勞逸結(jié)合，保證睡眠的充足，預(yù)防再次復(fù)發(fā)。

6.9.2飲食護(hù)理應(yīng)避免高糖、辣椒、咖啡、碳酸飲料如可樂(lè)等易刺激身體的食品，此類(lèi)食物易導(dǎo)致神經(jīng)興奮、甚至影響睡眠。對(duì)于軀體癥狀明顯的患者，需以易消化的食物為主，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，保護(hù)腸胃功能。

6.9.3家庭護(hù)理對(duì)于存在廣泛性焦慮障礙患者的家庭，家屬應(yīng)將其安置在安靜舒適的房間，避免干擾。周?chē)脑O(shè)施要簡(jiǎn)單安全，最好能有專(zhuān)人看護(hù)，密切觀察軀體情況的變化，必要時(shí)需記錄，與醫(yī)生溝通。家屬需要理解患者的行為是一系列的疾病癥狀，并給予患者安慰與支持，多加交流，放松患者情緒。

6.10其他推薦及建議通過(guò)多年的臨床實(shí)踐觀察，對(duì)于廣泛性焦慮障礙患者，根據(jù)辨證論治的理論，首選心理治療，其次為藥物治療，且針灸、推拿、按摩等非藥物治療方法有積極的意義，此處提供不便于按此前證候分型進(jìn)行分類(lèi)的治療方法，以供參考，選擇性應(yīng)用。

6.10.1理氣化痰、清膽和胃法劉陽(yáng)等隨機(jī)設(shè)中醫(yī)理氣化痰、清膽和胃法治療組(60例)和黛力新對(duì)照組(60例),2組均21 d為1個(gè)療程,2個(gè)療程后采用Hamilton焦慮量表(HAMA)評(píng)定療效。結(jié)果顯示治療組在癥狀療效方面有良好的作用,顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01)。提示中藥理氣化痰、清膽和胃法煎劑治療廣泛性焦慮癥安全有效。(B級(jí)推薦，Ⅱa級(jí)證據(jù))[30]

李志農(nóng)等采用CCMD-3診斷標(biāo)準(zhǔn)將焦慮癥患者120例隨機(jī)分為2組治療組與對(duì)照組。治療組60例予以理氣化痰、清膽和胃中藥，對(duì)照組60例予黛力新1片/次，2次/d口服；2組臨床療效比較，治療組總有效率98.33%；對(duì)照組總有效率86.67%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，治療組療效明顯優(yōu)于對(duì)照組。(B級(jí)推薦，Ⅱa級(jí)證據(jù))[31]

6.10.2滋陰疏肝法程坤等采用CCMD-3診斷標(biāo)準(zhǔn)將以心慌、胸悶為主訴的焦慮癥患者102例隨機(jī)分為2組，進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)。治療組予以滋陰疏肝為法組方的慮煩湯，對(duì)照組予以口服鹽酸帕羅西汀20～40 mg qd。2組比較，總有效率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示治療組與對(duì)照組療效相當(dāng)；而不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異有顯著性意義(P<0.01)，提示治療組的藥物安全性明顯高于對(duì)照組。(B級(jí)推薦，Ⅱa級(jí)證據(jù))[32]

6.10.3重鎮(zhèn)安神法王卉等將116例廣泛性焦慮癥患者隨機(jī)分為2組，藥物清洗期1周。治療組58例采用磁硃安神湯，對(duì)照組58例口服多慮平50 mg。連續(xù)治療42 d進(jìn)行療效判定。分別在治療前、治療第1、2、4、6周進(jìn)行漢密爾頓焦慮量表(HAMA)、藥物不良反應(yīng)評(píng)定量表(TESS)評(píng)分。治療組痊愈11例，顯效20例，有效16例，無(wú)效11例，總有效率81.03%。對(duì)照組痊愈7例，顯效11例，有效21例，無(wú)效19例，總有效率67.24%。治療組療效優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01)。(B級(jí)推薦，Ⅱa級(jí)證據(jù))[33]

6.10.4滋補(bǔ)肝腎、健腦養(yǎng)心法蘇建峰等將160例焦慮癥患者隨機(jī)分為2組，治療組和對(duì)照組。治療組采用健腦養(yǎng)心丸、一舒、阿普唑侖對(duì)照；對(duì)照組采用一舒、阿普唑侖治療，2組療程3個(gè)月，隨訪(fǎng)觀察患者的癥狀變化情況。結(jié)果治療組80例，總有效率92.5%。對(duì)照組80例，總有效率82.5%。經(jīng)χ2檢驗(yàn)(P<0.05)，治療組和對(duì)照組在療效方面差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。(B級(jí)推薦，Ⅱa級(jí)證據(jù))[34]

6.10.5祛風(fēng)祛痰、解肌安神法王靜怡等采用防葛解痛片治療本病30例，對(duì)照組30例予丹梔逍遙膠囊，觀察2組治療前后中醫(yī)癥狀評(píng)分及心理自評(píng)量表SCL-90、SAS、SDS。結(jié)果：治療組總有效率為90%；對(duì)照組總有效率為73.3%，2組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。中醫(yī)癥狀評(píng)分用藥前后治療組6項(xiàng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；2項(xiàng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；對(duì)照組1項(xiàng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，7項(xiàng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。心理自評(píng)量表治療組的3項(xiàng)評(píng)分在治療2周后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05-0.01)，4周后2項(xiàng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，2項(xiàng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。對(duì)照組4周后，3項(xiàng)評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05-0.01)。表明，防葛解痛片治療慢性焦慮癥(風(fēng)痰阻絡(luò)型)療效較好，優(yōu)于丹梔逍遙膠囊，未發(fā)現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。(B級(jí)推薦，Ⅱb級(jí)證據(jù))[35]

6.10.6益氣養(yǎng)陰法王六銀采用隨機(jī)方法將49例患者分為觀察組和對(duì)照組，觀察組服用參松養(yǎng)心膠囊聯(lián)合多塞平片；對(duì)照組單服多塞平片，均服藥8周。結(jié)果表明觀察組與對(duì)照組比較，顯效率差別明顯，不良反應(yīng)發(fā)生率較對(duì)照組低，從而說(shuō)明參松養(yǎng)心膠囊與多塞平合用治療焦慮癥，與單服多塞平組相比能提高療效并減少不良反應(yīng)。(B級(jí)推薦，Ⅱb級(jí)證據(jù))[36]

6.10.7扶正固本法趙瑾等采用CCMD-3及DSM-Ⅳ診斷標(biāo)準(zhǔn)給127例廣泛性焦慮癥患者予芪參復(fù)康膠囊3粒/次，3次/d。治療6周后患者Glu、NE顯著增加，γ-GABA顯著減少，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；患者經(jīng)治療后腦電超慢漲落圖的熵值均有一定的變化，其中C3、C4和F3電極處在治療后熵值顯著降低(P<0.01)，提示經(jīng)芪參復(fù)康膠囊治療后大腦的有序性增強(qiáng)。(B級(jí)推薦，Ⅲb級(jí)證據(jù))[37]

6.10.8平肝養(yǎng)血、祛風(fēng)通絡(luò)法賈琦等對(duì)30例焦慮癥患者使用養(yǎng)血清腦顆粒治療2、4、6周，使用漢密爾頓焦慮表(HAMA)評(píng)定。結(jié)果:治療2、4、6周后HAMA減分率明顯提高(P<0.05)。結(jié)論:養(yǎng)血清腦顆粒治療焦慮癥療效確切,無(wú)不良反應(yīng)。(B級(jí)推薦，Ⅲb級(jí)證據(jù))[38]

7總結(jié)

中醫(yī)治療本病有著歷史悠久，從“郁病”至今天的廣泛性焦慮癥，在長(zhǎng)期的實(shí)踐過(guò)程中醫(yī)者的認(rèn)識(shí)不斷深入，產(chǎn)生了豐富多樣的治療方法。在理、法、方、藥4個(gè)方面均有了系統(tǒng)的認(rèn)識(shí)和闡述。中醫(yī)哲學(xué)的思想方法使得中醫(yī)學(xué)更深刻地關(guān)注到個(gè)人的心理因素和整個(gè)社會(huì)生活環(huán)境在某些疾病中起到的至關(guān)重要的作用[39]。但因社會(huì)環(huán)境的不斷變化，本病的特點(diǎn)及其治療又有了新的發(fā)展。經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期的積累和探索，已經(jīng)形成了一些初具循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，但又欠完善的治療方法，在常用的中醫(yī)證候及治療方藥上達(dá)成了共識(shí)。中醫(yī)藥治療廣泛性焦慮強(qiáng)調(diào)以辨證論治為原則，根據(jù)患者的不同臨床表現(xiàn)結(jié)合患者的體質(zhì)實(shí)施個(gè)體化治療。但需區(qū)分發(fā)作期和緩解期的治療，發(fā)作期多以氣郁、痰火等實(shí)邪為主，緩解期則以虛證常見(jiàn)。實(shí)證以疏肝、解郁、清熱、化痰等為主；虛證以養(yǎng)心、健脾、滋肝、補(bǔ)腎、益氣等為主；總以寧心安神為首。治療手段包括中藥湯劑、中成藥、針灸、推拿、藥浴、氣功、催眠治療與心理治療等。根據(jù)不同病期的臨床特點(diǎn)和患者病情選擇上述方法，以綜合治療方案為宜，在治療過(guò)程中醫(yī)者尤其應(yīng)注意患者的心理疏導(dǎo)以及其家人的正確認(rèn)識(shí)與配合，可幫助患者緩解壓力有助于其逐漸恢復(fù)，從而提高對(duì)廣泛性焦慮的治療效果。

本癥一般預(yù)后良好,長(zhǎng)期焦慮可對(duì)日常學(xué)習(xí)與生活及社會(huì)活動(dòng)產(chǎn)生負(fù)面影響。

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制定：科技部“十一五”研究課題組制定

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世界中醫(yī)藥學(xué)會(huì)聯(lián)合會(huì)睡眠醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)

版次：2012年第一版

發(fā)布日期：2012年12月

中圖分類(lèi)號(hào)：R277.7

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：2095-7130(2016)02-080-094