徐賽英

浙江省義烏市中心醫(yī)院產(chǎn)科(322000)

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·臨床研究·

綜合護理干預(yù)對枕橫位及枕后位產(chǎn)婦產(chǎn)程和分娩結(jié)局的影響

徐賽英

浙江省義烏市中心醫(yī)院產(chǎn)科(322000)

摘要目的：觀察綜合護理干預(yù)對枕橫位及枕后位產(chǎn)婦和新生兒的影響。方法：選取本院產(chǎn)科2014年12月～2015年12月發(fā)生足月、單胎、枕橫位、枕后位、初產(chǎn)婦的健康產(chǎn)婦150例，將其按照隨機數(shù)字法隨機分為觀察組和對照組各75例。對照組采取常規(guī)護理措施，觀察組采取產(chǎn)前健康宣教、心理干預(yù)，產(chǎn)程活躍期人工破膜、改變體位、手法旋轉(zhuǎn)等綜合護理措施進行干預(yù)，觀察兩組產(chǎn)婦的分娩方式、第一產(chǎn)程潛伏期及活躍期時間、第二產(chǎn)程時間、潛伏期及活躍期胎兒下降速度及胎兒及新生兒情況。結(jié)果：觀察組自然分娩率(77.3%)高于對照組(44.0%)(χ2=16.044，P<0.05)；第一產(chǎn)程潛伏期及活躍期時間及第二產(chǎn)程時間均低于對照組(t=5.96，P<0.05)；潛伏期及活躍期胎兒下降速度快于對照組(t=3.87，P<0.05)；胎兒窘迫、新生兒輕度窒息、新生兒重度窒息及新生兒Apgar評分≤7分發(fā)生率均低于對照組(χ2≥4.040，P<0.05)。結(jié)論：通過對枕橫位、枕后位產(chǎn)婦實施綜合護理干預(yù)措施，提高了自然分娩率，并縮短產(chǎn)程，降低胎兒窘迫及新生兒窒息率，提高產(chǎn)科護理質(zhì)量。

關(guān)鍵詞產(chǎn)程活躍期；綜合護理干預(yù)；枕橫位；枕后位

胎頭位置異常是造成產(chǎn)婦難產(chǎn)的主要因素之一[1]。其中以枕橫位和枕后位發(fā)生率最高。如處理不當(dāng)，使胎頭下降受阻，宮頸擴張延緩、阻滯，不僅導(dǎo)致產(chǎn)程延長、產(chǎn)后出血及感染的危險增加，而且還會導(dǎo)致胎兒窘迫和新生兒窒息，使圍生兒死亡率增高[2]。據(jù)研究報道，影響枕橫位和枕后位轉(zhuǎn)變成枕前位成功的相關(guān)因素主要包括產(chǎn)婦疲勞、宮縮乏力、胎頭過大以及旋前動力降低等[3]。因此若能在產(chǎn)前及產(chǎn)程過程中采取合理的措施進行干預(yù)，使枕橫位和枕后位轉(zhuǎn)變成枕前位將具有重要的臨床意義。本文對此方法的臨床應(yīng)用進行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院產(chǎn)科2014年12月～2015年12月發(fā)生枕橫位、枕后位產(chǎn)婦150例，所有產(chǎn)婦均為分娩足月、單胎、頭位、初產(chǎn)婦的健康產(chǎn)婦，且經(jīng)腹部B 超確診為枕橫位及枕后位。排除臍帶繞頸、頭盆不對稱、嚴(yán)重妊娠期合并癥、心、肝、腎功能不全者等情況，將其按照隨機數(shù)字法分為觀察組和對照組，各組75例。參與產(chǎn)婦均對本研究知情并簽署知情同意書。

1.2 護理方法

對照組采取常規(guī)護理措施，觀察組采取綜合護理措施，具體如下。

1.2.1 產(chǎn)前給予健康宣教產(chǎn)婦確診為胎頭位置異常后，給予產(chǎn)婦健康宣教，主要內(nèi)容包括：胎頭位置異常的知識、分娩機制、分娩體位與胎兒體位的關(guān)系及產(chǎn)程中如何配合醫(yī)生順利調(diào)整胎位及注意事項。具體實施方式為：視頻動畫形式，一對一交流方式、宣傳手冊的形式，盡量采用通俗易懂的方式使產(chǎn)婦了解。

1.2.2 產(chǎn)前飲食護理分娩前可給予高蛋白、高維生素、鐵劑及易消化食物，忌煙酒、辛酸等刺激性食物[4]；飲食中蛋白質(zhì)也不宜過多以免引起消化不良，同時需補充足夠的水分。

1.2.3 產(chǎn)前心理護理因產(chǎn)婦在確診為胎頭位置異常后常會出現(xiàn)焦慮、不安及緊張的情緒[5]，此時護理人員應(yīng)講解成功案例，對產(chǎn)婦心理進行調(diào)整，與其談心，轉(zhuǎn)變注意力，緩解不良情緒，增加產(chǎn)婦信心。同時指導(dǎo)產(chǎn)婦呼吸方法，并幫助其按摩腰腹部，起到助力并放松作用，間接保持了產(chǎn)婦的體力。

1.2.4 產(chǎn)程中護理在產(chǎn)程不同階段指導(dǎo)產(chǎn)婦使用針對性的干預(yù)體位，并指導(dǎo)家屬配合實施。①臨產(chǎn)規(guī)律宮縮到宮口開3cm：若產(chǎn)婦此時無任何不適，可指導(dǎo)其慢走、家人和護理人員監(jiān)護下上下樓梯，選擇自我感覺舒適的坐位、臥位等體位；若產(chǎn)婦出現(xiàn)異常表現(xiàn)，立即平躺，醫(yī)生進行檢查和必要藥物處理，護理人員做好配合。②宮口擴張3～7cm：改變產(chǎn)婦體位：改變產(chǎn)婦體位有利于使枕橫位及枕后位變?yōu)檎砬拔焕谧匀环置?；采取與胎背同側(cè)的高坡側(cè)俯臥位，其原因為在羊水浮力以及胎兒重力產(chǎn)生的合力作用下，胎兒背部將會向產(chǎn)婦腹部的前方移動，并帶動胎頭枕部向前旋轉(zhuǎn)，在產(chǎn)程進展過程中，胎頭不斷下降，胎方位會朝著對分娩最有利的枕前位方向旋轉(zhuǎn)。具體姿勢為身體俯臥向一側(cè)，上腿膝部向前置于離床面約20 cm高的腿架上，下腿膝部自然彎曲，使腹壁盡可能貼近床面。床面上半部抬高45～ 60°，下半部抬高30°。同時高坡側(cè)俯臥位是促進枕橫位、枕后位胎頭旋轉(zhuǎn)的最佳姿勢，且能防止或糾正胎頭俯曲不良，如為枕左后或枕左橫位則取左側(cè)側(cè)俯臥位，如為枕右后或枕右橫位則取右側(cè)側(cè)俯臥位。此臥位一直持續(xù)到宮口開全或產(chǎn)婦出現(xiàn)會陰膨隆、陰裂分開或見胎兒頭發(fā)，在此期間對宮縮乏力者靜滴縮宮素加強宮縮；對宮頸水腫者予利多卡因封閉宮頸。③宮口擴張7～10cm：當(dāng)產(chǎn)婦宮口開大≥6 cm，胎頭在坐骨棘平面及以下時，無明顯頭盆不稱，經(jīng)改變母體體位、靜滴縮宮素、利多卡因?qū)m頸封閉等處理，胎位仍不能轉(zhuǎn)為枕前位者，予實施手法旋轉(zhuǎn)。具體方法是術(shù)者在宮縮間歇時，將右手食指和中指分開放在宮口兩側(cè)邊緣，當(dāng)宮縮來臨時囑孕婦向下屏氣用力，同時放在宮口邊緣的右食指和中指用力向兩側(cè)擴張宮頸，并于宮縮間歇期一手在陰道內(nèi)向枕前位方向旋轉(zhuǎn)胎頭，另一手于腹部推移胎體以協(xié)助旋轉(zhuǎn)，同時囑產(chǎn)婦屏氣以利胎頭下降，便于固定，防止胎頭回轉(zhuǎn)。枕右后位者向順時針方向旋轉(zhuǎn) 135°，枕右橫位者向順時針方向旋轉(zhuǎn)90°，枕左后位、枕左橫位者逆時針旋轉(zhuǎn)135°、90°，待胎頭固定于枕前位時將手抽出。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組產(chǎn)婦的分娩方式、第一產(chǎn)程潛伏期及活躍期時間、第二產(chǎn)程時間、潛伏期及活躍期胎兒下降速度及胎兒及新生兒情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦一般情況比較

兩組產(chǎn)婦年齡、身高、體重、孕周、羊水指數(shù)、枕橫位與枕后位比例、學(xué)歷及B超預(yù)測胎兒體重等比較無差異 (P>0.05)，具有可比性，見表1。

2.2 兩組產(chǎn)婦分娩方式比較

觀察組經(jīng)產(chǎn)前護理及活躍早期改變體位和必要的干預(yù)措施后， 53.3%轉(zhuǎn)至枕前位(40/75)；余下35例轉(zhuǎn)位方法失敗，在活躍后期實施手法轉(zhuǎn)位18例成功， 17例未成功(行陰道助產(chǎn) 10例、剖宮產(chǎn)7例)。觀察組自然分娩率高于對照組。見表2。

表1　兩組產(chǎn)婦一般資料比較±s)

表2　兩組產(chǎn)婦分娩方式比較[例(%)]

2.3 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)程時間比較

觀察組第一產(chǎn)程潛伏期及活躍期時間及第二產(chǎn)程時間均低于對照組，潛伏期及活躍期胎兒下降速度均快于對照組，見表3。

表3　兩組產(chǎn)婦產(chǎn)程時間比較±s)

2.4 兩組胎兒及新生兒情況

觀察組胎兒窘迫、新生兒輕度窒息、新生兒重度窒息及新生兒Apgar 評分≤7分發(fā)生率均低于對照組，見表4。

表4　兩組胎兒及新生兒情況比較[例(%)]

3 討論

順利分娩是產(chǎn)力、產(chǎn)道、胎兒三方面因素相互協(xié)調(diào)完成的，若三者不協(xié)調(diào)則易致胎兒內(nèi)旋轉(zhuǎn)異常，無法以枕下前囟徑下降，導(dǎo)致枕骨持續(xù)性壓迫直腸，從而導(dǎo)致產(chǎn)婦過早進行腹壓出現(xiàn)宮頸水腫，并造成產(chǎn)婦疲勞，影響產(chǎn)程進展，增加難產(chǎn)率[6]。而三者中產(chǎn)道不變，而產(chǎn)力及胎頭位置可變，因此如何對臨產(chǎn)婦實施綜合管理，促進產(chǎn)力、產(chǎn)道、胎兒相互協(xié)調(diào)，使胎兒順利經(jīng)過母體產(chǎn)道成為產(chǎn)科迫切需要解決的課題[7]。

筆者認(rèn)為產(chǎn)前給予產(chǎn)婦健康教育、飲食護理干預(yù)及心理干預(yù)有利于提高產(chǎn)婦的自信心、增強產(chǎn)婦的配合力，在產(chǎn)程過程中必要時縮宮素靜脈注射，有利于促進子宮收縮，縮短產(chǎn)程，并給予體位指導(dǎo)，有利于自然分娩。本研究過程中采取綜合干預(yù)措施的75例產(chǎn)婦經(jīng)產(chǎn)前護理及改變體位和必要的干預(yù)措施后，40例能轉(zhuǎn)至枕前位， 35例改變體位的轉(zhuǎn)位方法失敗，在后期實施手法轉(zhuǎn)位有18例成功，自然分娩率達77.3%，且第一產(chǎn)程 、第二產(chǎn)程平均時間均明顯縮短，潛伏期及活躍期胎兒下降速度明顯加快，胎兒窘迫、新生兒輕度窒息、新生兒重度窒息及新生兒Apgar 評分≤ 7 分發(fā)生率明顯降低對照組。取得較好的臨床效果。

對枕橫位及枕后位產(chǎn)婦每個階段實施有效護理措施，變枕橫位、枕后位為枕前位，使胎頭以最小徑線通過骨盆，大大降低頭位難產(chǎn)率，提高了產(chǎn)科護理質(zhì)量。同時結(jié)合臨床文獻報道[8-10]和本院臨床經(jīng)驗提示應(yīng)注意事項：①宮口開全之前囑產(chǎn)婦不要過早屏氣用力，以免影響產(chǎn)程進展；②手法旋轉(zhuǎn)時，如胎頭深入骨盆不易旋轉(zhuǎn)時，可將胎頭輕輕上推，但不應(yīng)高于坐骨棘水平，同時抬高產(chǎn)婦臀部；③嚴(yán)密觀察胎心，因采用手法旋轉(zhuǎn)時可出現(xiàn)一過性胎心改變并興奮迷走神經(jīng)，可予吸氧糾正。若胎心改變不能糾正則停止旋轉(zhuǎn)，考慮臍帶因素所致，迅速行剖宮產(chǎn)；④產(chǎn)婦分娩前應(yīng)準(zhǔn)確評估胎兒體重，若為枕橫位、枕后位或估計胎兒體重>3500 g者，應(yīng)告知家屬考慮選擇剖宮產(chǎn)。

綜上所述，通過對枕橫位、枕后位產(chǎn)婦實施綜合護理措施，有利于提高自然分娩率，且可縮短產(chǎn)程，降低胎兒窘迫及新生兒窒息率，提高產(chǎn)科護理質(zhì)量。

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[責(zé)任編輯：董琳]

The analysis on clinical effect of maternal and neonatal using comprehensive nursing intervention pregnant women with occiput transverse or occiput posterior position

XU Saiying

Yiwucentralhospital,zhejiangprovince322000

AbstractObjective: To observe the influence on maternal and neonatal using comprehensive nursing intervention to treat pregnant women with occiput transverse or occiput posterior position. Methods: From December 2014 to December 2015, 150 healthy pregnant women with occiput transverse position or occiput posterior were selected and randomly divided into the observation group and the control group (75 cases in each group), and all of the pregnant women from obstetrics department of Yiwu central hospital had single mature fetal and were primipara. The women in control group were treated by routine nursing intervention, while the women in observation group were treated by comprehensive nursing intervention, which included prenatal health education, psychological intervention, artificial rupture in active labor, the position change, and hand revolving fetal head. In the two groups, maternal mode of delivery, the first labor incubation period and incubation period, the second labor time, active time and active fetal and neonatal descent velocity were recorded and compared. Results: In the observation group, the natural birth rate was 77.3% , which significantly higher (χ2= 16.044, P<0.05) than that of the control group (44.0%). In the observation group, latency time , active-phase of labor time in the first stage of labor and second stage of labor time were significantly shorter than those of the control group, which had statistical significant difference (t≥5.96, P< 0.05). In latency of labor and active-phase of labor, fetal descent velocity in the observation group were significantly faster than those of the control group (t≥3.87, P< 0.05). In the observation group, rate of fetal distress, rate of neonatal mild and severe asphyxia , and incidence of neonatal Apgar score equal or less than 7 points were significantly lower than those of the control group, which had statistical significant difference (χ2≥4.040, P<0.05). Conclusion: Using comprehensive nursing intervention for pregnant women with occiput transverse position or occiput posterior position could improve natural births, shorten the labor time, decrease the rate of fetal distress and neonatal asphyxia, as well as improve the quality of obstetric care.

Key wordsActive phase of labor; Comprehensive nursing intervention; Occiput transverse position; Occiput posterior position

收稿日期：2016-01-15修回日期：2016-02-15

doi:10.3969/j.issn.1004-8189. 2016.03