顏林淋 羅紅纓 鮑永慧 張希奇

多普勒超聲監(jiān)測(cè)多項(xiàng)血流參數(shù)評(píng)估胎兒生長(zhǎng)受限及判斷預(yù)后的研究

顏林淋 羅紅纓 鮑永慧 張希奇

目的 探討應(yīng)用多普勒超聲監(jiān)測(cè)多項(xiàng)血流參數(shù)評(píng)估胎兒生長(zhǎng)受限（fetal growth restriction，F(xiàn)GR）及判斷預(yù)后的研究。方法 應(yīng)用彩色多普勒超聲監(jiān)測(cè)38例產(chǎn)前常規(guī)超聲檢查疑FGR（FGR組）和98例常規(guī)超聲檢查無(wú)異常的孕32～40周胎兒（對(duì)照組）的臍動(dòng)脈（UA）、大腦中動(dòng)脈(MCA)、主動(dòng)脈峽部(AoI)的相關(guān)血流參數(shù)，包括:收縮期末流速（PSV）、舒張期末流速（EDV）、搏動(dòng)指數(shù)（PI）、阻力指數(shù)（RI）及PSV與EDV之比(S/D)；AoI的收縮末反流流速（ESRV）,及PSV/ESRV比值；記錄胎兒靜脈導(dǎo)管(DV)及臍靜脈(UV)的頻譜變化；同時(shí)半定量分析母體子宮動(dòng)脈頻譜。隨訪研究對(duì)象的預(yù)后至妊娠結(jié)束。比較

FGR組與對(duì)照組各項(xiàng)血流參數(shù)。結(jié)果 所有FGR組母體子宮動(dòng)脈均出現(xiàn)舒張?jiān)缙谇雄E；2組胎兒UA的各項(xiàng)血流參數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；MCA的RI及PI值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；AoI血流ESRV及PSV/ESRV比值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；2例UV頻譜發(fā)生波動(dòng)的胎兒均宮內(nèi)死亡。結(jié)論 應(yīng)用彩色多普勒超聲對(duì)多項(xiàng)血流參數(shù)監(jiān)測(cè)，可綜合評(píng)價(jià)FGR胎兒宮內(nèi)狀況及其預(yù)后，為臨床密切監(jiān)測(cè)和干預(yù)治療提供可靠依據(jù)。

胎兒生長(zhǎng)受限；多普勒超聲檢查；多項(xiàng)血流參數(shù)；預(yù)后

胎兒生長(zhǎng)受限是指胎兒受各種不利因素影響，未能達(dá)到其潛在所應(yīng)有的生長(zhǎng)速率，是圍產(chǎn)兒死亡和發(fā)病的重要病因，而臨床干預(yù)可明顯降低圍生期死亡率、提高胎兒期及兒童期的生存質(zhì)量，所以早診斷、早干預(yù)對(duì)FGR胎兒更具臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年2月～2015年8月在湘南學(xué)院附屬醫(yī)院行常規(guī)產(chǎn)前超聲檢查的孕婦。應(yīng)用彩色多普勒超聲監(jiān)測(cè)產(chǎn)前常規(guī)超聲檢查疑FGR者為FGR組，常規(guī)超聲檢查無(wú)異常的孕32周～40周胎兒為對(duì)照組。FGR組38例，年齡23～45歲，平均(28±2)歲，孕32～40周；對(duì)照組98例，年齡22～45歲，平均(27±3)歲，孕32～40周。FGR組孕婦入選標(biāo)準(zhǔn)：超聲測(cè)量BPD、HC、AC、FL估測(cè)胎兒體質(zhì)量低于其同孕周正常胎兒平均體質(zhì)量的第10百分位數(shù)，無(wú)染色體異常，無(wú)結(jié)構(gòu)畸形。對(duì)照組為正常孕婦。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 儀器與方法 采用德國(guó)SIEMENS AUCSON Antares彩色多普勒超聲診斷儀，腹部凸陣探頭，探頭頻率為2.5～5 MHz。

1.2.1 產(chǎn)科常規(guī)超聲測(cè)量 孕婦取仰臥位或側(cè)臥位，行產(chǎn)前常規(guī)超聲檢查，全面掃查胎兒及其附屬物，測(cè)量胎兒生長(zhǎng)相關(guān)參數(shù)，估測(cè)胎兒大小和體質(zhì)量。以超聲估測(cè)胎兒體質(zhì)量低于其同孕周正常胎兒平均體質(zhì)量的第10百分位數(shù)做為產(chǎn)前常規(guī)超聲檢查疑FGR胎兒的標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2 多普勒超聲測(cè)量 2組孕婦均應(yīng)用多普勒超聲監(jiān)測(cè)母體子宮動(dòng)脈、胎兒UA、MCA、AoI、DV及UV的各項(xiàng)血流參數(shù)。在宮頸水平越過(guò)髂內(nèi)動(dòng)靜脈，還沒(méi)有發(fā)出宮體和宮頸分支前顯示子宮動(dòng)脈頻譜，觀察其舒張?jiān)缙谟袩o(wú)切跡出現(xiàn)；在臍帶插入胎盤(pán)處找到臍動(dòng)脈，在顱底部橫切面上顯示wills血管環(huán)，找到大腦中動(dòng)脈，運(yùn)用脈沖多普勒顯示UA及MCA血流頻譜，并分別測(cè)量其PSV、EDV、PI、RI及S/D值；取胎兒心臟三血管氣管切面，將取樣門(mén)置于主動(dòng)脈弓處，設(shè)定取樣門(mén)寬為2 mm，調(diào)整角度使多普勒聲束與血管之間的夾角盡量選取0°～30°，獲得頻譜圖，測(cè)量其PSV、ESRV及PSV/ESRV比值；于胎兒腹部矢狀切面或斜橫斷面上沿臍靜脈向頭側(cè)追蹤至其末端分支見(jiàn)DV，彩色血流顯示其血流方向朝向下腔靜脈，色彩亮度最高的血流信號(hào)，取樣容積置于此，顯示頻譜，觀察a波情況；將取樣容積置于任一段臍靜脈，觀察頻譜有無(wú)波動(dòng)。FGR組胎兒每2周治療后復(fù)查監(jiān)測(cè)以上6項(xiàng)血流參數(shù)，直至分娩。

1.2.3 隨訪妊娠預(yù)后 密切隨訪所有研究對(duì)象的妊娠預(yù)后情況，比較對(duì)照組和FGR組的圍產(chǎn)兒結(jié)局，比較2組胎兒各項(xiàng)血流參數(shù)差異。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì) 軟件分析，計(jì)量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計(jì)數(shù)資料組間率（% ）的比較采用χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

136例研究對(duì)象行產(chǎn)科常規(guī)超聲檢查排除了胎兒畸形，測(cè)得生長(zhǎng)參數(shù)值，其中38例疑FGR，98例未見(jiàn)異常。所有研究對(duì)象均在本院結(jié)束妊娠。確診FGR 39例，其中產(chǎn)前常規(guī)超聲檢查疑FGR的38例、常規(guī)超聲檢查無(wú)異常的1例。以Apgar評(píng)分4～7分為新生兒輕度窒息，1～3分為重度窒息[1]。FGR組中2例于34周胎死宮內(nèi)，28例輕度窒息，3例重度窒息，5例正常，對(duì)照組均為足月妊娠，90例正常，8例輕度窒息。

2.1 2組胎兒UA S/D值、RI值及PI值比較 2例34周宮內(nèi)死亡胎兒UA舒張期血流出現(xiàn)消失，F(xiàn)GR組較對(duì)照組UA各參數(shù)明顯增高，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組胎兒臍動(dòng)脈血流參數(shù)比較（x±s）

2.2 2組胎兒MCA PSV、RI值及PI值比較 2組胎兒MCA PSV值比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，F(xiàn)GR組胎兒MCA RI值及PI值較對(duì)照組低，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。2例宮內(nèi)死亡胎兒PSV值分別為35 cm/s，32 cm/s，明顯低于2組均值；RI值分別為0.95、0.97，PI值分別為2.12、2.3，明顯高于FGR組。見(jiàn)表2。

表2 2組胎兒大腦中動(dòng)脈血流參數(shù)比較（x±s）

2.3 2組胎兒AoI PSV值、ESRV值及PSV/ESRV比值比較 2組胎兒AoI PSV值、ERSV值及其比值均隨孕周的增加呈遞減模式，2組胎兒的PSV值比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，F(xiàn)GR組的ERSV值較對(duì)照組增高，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組胎兒主動(dòng)脈峽部血流參數(shù)比較（x±s）

2.4 子宮動(dòng)脈、靜脈導(dǎo)管及臍靜脈結(jié)果分析 所有FGR組的孕婦子宮動(dòng)脈均出現(xiàn)舒張?jiān)缙谇雄E，2例宮內(nèi)死亡胎兒的孕婦子宮動(dòng)脈舒張期血流消失；2例宮內(nèi)死亡胎兒靜脈導(dǎo)管A峰倒置，出生后3例重度窒息者A峰消失，其余胎兒靜脈導(dǎo)管頻譜正常；2例宮內(nèi)死亡胎兒臍靜脈頻譜出現(xiàn)波動(dòng)，其余胎兒臍靜脈頻譜正常。

3 討論

FGR是產(chǎn)科重要并發(fā)癥之一，是由于多因素導(dǎo)致胎盤(pán)發(fā)育不良，阻力增高，胎盤(pán)血流量下降，導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)缺血、缺氧，營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)減少，致使胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩［2］。本研究通過(guò)監(jiān)測(cè)多項(xiàng)血流動(dòng)力學(xué)變化來(lái)判斷胎兒的循環(huán)情況，為臨床提供密切監(jiān)測(cè)和干預(yù)治療提供可靠依據(jù)。

子宮動(dòng)脈可反映子宮-胎盤(pán)循環(huán)情況。隨著妊娠的進(jìn)展,子宮動(dòng)脈由高阻血流變?yōu)榈妥枇Σ橛胸S富的舒張期成分的血流,提示子宮血流灌注量增加[3]。本研究顯示所有FGR組的子宮動(dòng)脈均出現(xiàn)舒張期切跡，甚至舒張期血流消失，阻力增高，這說(shuō)明子宮-胎盤(pán)循環(huán)阻力升高時(shí),影響胎盤(pán)灌注，導(dǎo)致胎兒缺氧。

臍動(dòng)脈能很好的反映胎兒-胎盤(pán)循環(huán)情況。FGR導(dǎo)致胎兒缺氧，胎盤(pán)收縮，血管阻力增高，出現(xiàn)臍動(dòng)脈舒張期血流減少，S/ D、RI及PI值均增加，本研究中，F(xiàn)GR組較正常組臍動(dòng)脈各血流參數(shù)明顯增高，且阻力越高，預(yù)后越差。

大腦中動(dòng)脈能很好的反映胎兒顱內(nèi)供血情況，因胎兒期存在“腦保護(hù)效應(yīng)”，當(dāng)胎兒缺血、缺氧時(shí)，為了保證大腦血液供應(yīng)，顱內(nèi)血管擴(kuò)張，阻力減低[4-6]。本研究中，F(xiàn)GR組大腦中動(dòng)脈RI、PI值較對(duì)照組低，當(dāng)失去代償時(shí)，大腦中動(dòng)脈供血將明顯減少，流速明顯減低，RI及PI值增高。

由于右心室收縮血流從動(dòng)脈導(dǎo)管流向主動(dòng)脈弓，約25周后胎兒AoI的血流在收縮末期會(huì)有一個(gè)小的反流[7-8]。本研究顯示，所有FGR組AoI ERSV值較正常組增高，PSV/ERSV比值較正常組減低，原因是FGR導(dǎo)致胎兒缺氧時(shí)，機(jī)體發(fā)生代償，所有血液重新分配，重要器官如大腦、心臟血液供應(yīng)增加，所以AoI收縮末返流增加。因此，AoI血流參數(shù)對(duì)于FGR胎兒缺氧情況的評(píng)價(jià)有重要的價(jià)值。

有研究表明，可通過(guò)胎兒靜脈系統(tǒng)的測(cè)量來(lái)判斷心功能情況[9]。本研究中，2例宮內(nèi)死亡胎兒及3例出生后重度窒息者均出現(xiàn)靜脈導(dǎo)管A峰的改變，2例死亡病例出現(xiàn)臍靜脈的波動(dòng)。這表明當(dāng)胎兒靜脈系統(tǒng)出現(xiàn)改變時(shí)，提示圍生兒結(jié)局不良。

以上研究結(jié)果表明，當(dāng)發(fā)生FGR時(shí)，子宮動(dòng)脈頻譜會(huì)發(fā)生改變，胎兒臍動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈均會(huì)發(fā)生改變，當(dāng)靜脈系統(tǒng)改變，往往預(yù)后不佳，而主動(dòng)脈峽部血流改變發(fā)生在靜脈導(dǎo)管之前，因此，密切監(jiān)測(cè)AoI及DV血流變化是臨床干預(yù)療效的判斷及分娩的最佳時(shí)機(jī)選擇的關(guān)鍵。

[1] 楊錫強(qiáng)，易著文.兒科學(xué)[M].第6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：104，119.

[2] 石怡芳.超聲診斷胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)遲緩的臨床意義[J].山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2010,41（12）：1082-1083.

[3] R Gagnon,dHM Van.The use of fetal doppler in obstetrics[J].JObstet Gynaecol Can,2003,25(7):601-614.

[4] 羅艷紅，陳怡.彩色多普勒超聲對(duì)宮內(nèi)發(fā)育遲緩胎兒動(dòng)靜脈的血流動(dòng)力學(xué)研究[J].臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志，2011，13（12）:831-833.

[5] Fouron JC.The unrecognized physiological and clinical significance of the fetal aortic isthmus[J].Ultrasound Obstet Gynecol，2003，22(5)：441-447.

[6] 嚴(yán)英榴.產(chǎn)前超聲診斷學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2003：477-500.

[7] 惠穎.胎兒臍繞頸的彩超診斷類型及臨床意義[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2010, 16(9):59-60.

[8] 弓瑜,李宏偉.彩色多普勒在胎兒法洛四聯(lián)癥診斷中的應(yīng)用觀察[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2014,16(1):42-43.

[9] 曾南萍.彩色多普勒檢測(cè)妊高癥患者胎兒大腦中動(dòng)脈和臍動(dòng)脈的價(jià)值研究[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2014,20(31):78-79.

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.30.010

郴州市科技局（CZ2014049）

湖南 423000 湘南學(xué)院附屬醫(yī)院 （顏林淋 羅紅纓 鮑永慧張希奇）