周碧華　鄭笑娟　徐　建　胡　波　張韓珉

溫州醫(yī)科大學(325035)

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·臨床研究·

產前超聲與磁共振對胎盤植入的診斷價值

周碧華鄭笑娟*徐建胡波張韓珉

溫州醫(yī)科大學(325035)

摘要目的：探討產前超聲與磁共振(MRI)檢查對胎盤植入的診斷價值。方法 ：對B超與MRI檢查至少一項提示胎盤植入的135例進行隨訪，以病理結果為金標準，比較超聲與MRI檢查對胎盤植入的診斷指標。結果： 術后病理證實胎盤植入78例。產前超聲對胎盤植入診斷的敏感性64.1%，特異度82.4%，診斷符合率71.9%；MRI診斷的敏感性87.2%，特異度61.4%，診斷符合率76.3%，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結論：兩種檢查方法均可為臨床提供有意義的影像學依據，MRI可明顯提高胎盤植入的檢出率，而超聲檢查則有助于提高診斷的準確性。

關鍵詞產前；超聲；磁共振成像；胎盤植入

受剖宮產、刮宮術、高齡等因素影響，近年來前置胎盤合并胎盤植入的發(fā)生率明顯增加。前置胎盤合并胎盤植入時易發(fā)生產后大出血，存在子宮切除和胎兒窒息的風險。超聲與磁共振(MRI)是目前診斷胎盤植入的主要方法，其診斷準確性報道不一[1-5]。本文對近年來在本院診治的臨床懷疑前置胎盤合并胎盤植入者的影像學資料及產后病理結果進行回顧性分析，以探討超聲與MRI檢查對胎盤植入的診斷價值。

1 對象與方法

1.1 臨床資料

2011年1月～2015年1月在本院產前檢查，懷疑有胎盤植入的孕婦135例，年齡32.8±7.7(19～41)歲，均有剖宮產史或多次宮腔手術史，產前28周后常規(guī)超聲檢查提示低置胎盤、邊緣性前置胎盤或完全性前置胎盤。

1.2 儀器與方法

1.2.1 超聲檢查使用phillip-IU22、GE 7300、G及E E8、Aloka-F75彩色多普勒超聲診斷儀，經腹部探頭(頻率3.5～5.0 MHz)多切面掃查顯示胎盤邊緣與宮頸內口的關系，觀察胎盤實質內部回聲、胎盤與肌層的分界、測量胎盤附著處子宮肌層最薄處厚度、行彩色多普勒及三維能量多普勒掃查胎盤與肌層的血流情況。

1.2.2 MRI檢查采用德國西門子Novus1.5TMRI掃描儀，掃查范圍自恥骨聯合至宮底部，行STIR序列和SE序列掃描。為256×256矩陣，2次激勵次數，150T/m·s的切換率和40Mt/m的梯度場，并達到0.5～1.0mm的層間距和5mm的層厚。T2WI對孕婦子宮的冠狀面、矢狀面和橫斷面進行3平面掃描。T2WI用屏氣平衡自由序列和單次激發(fā)旋回波序列進行檢查。T1WI采取TSE-BH、TE14ms、TR833ms，掃描時間2.5min，觀察胎盤內信號、胎盤基底面、子宮肌層厚度及膀胱壁。

1.3 診斷標準

1.3.1 超聲診斷胎盤增厚，內回聲不均；胎盤后間隙消失；子宮肌層低回聲帶消失或變??；子宮壁與膀胱之間的高回聲界面消失或膀胱壁內側出現不規(guī)則凸起回聲；彩色及三維能量多普勒顯示胎盤附著處血管分布增多、增粗、不規(guī)則。

1.3.2 MRI診斷T2WI顯示胎盤附著處子宮壁肌層變薄或中斷；胎盤基底面不規(guī)則，低信號的肌層內出現結節(jié)狀高信號；胎盤內見較多的流空血管影和低信號帶；膀胱壁顯示不完整。

1.3.3 病理診斷胎盤與子宮間蛻膜海綿層的生理性裂縫線消失，導致一個或多個胎盤母體葉緊密粘連于蛻膜基底層甚至達子宮肌層，形成胎盤植入病灶。按絨毛侵入子宮肌層的深度，分為粘連型(胎盤絨毛侵入子宮肌層表面)、植入型(胎盤絨毛侵入肌層深部)、穿通型(胎盤絨毛侵入漿膜層甚至穿透漿膜層至膀胱、直腸等毗鄰器官)[6]。

1.4 評價指標

以病理診斷結果為金標準，比較超聲和MRI診斷胎盤植入的敏感性、特異度、診斷符合率。

1.5 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 16.0軟件進行處理，計數資料比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般情況

135例均選擇剖宮產，術中證實均為前置胎盤。術后病理診斷胎盤植入78例，胎盤大部分附于子宮前壁50例，附于后壁18例，附于側壁10例；粘連型23例，植入型50例，穿通型5例。10例行子宮次切或全切術；21例行介入保守治療；47例徒手剝離胎盤；產后出血50例；新生兒窒息8例。

2.2 診斷方法評價

以病理診斷結果為金標準，超聲和MRI診斷結果 見表1。

表1　胎盤植入的病理、超聲、MRI診斷結果(例)

*胎盤大部分附于子宮后壁18例，側壁10例；粘連型10例

**均為粘連型，3例胎盤大部分附于子宮后壁

2.3評價指標比較

超聲與MRI診斷前置胎盤的敏感性、特異度、符合率均有統(tǒng)計學差異(P<0.05)，見表2。

表2　超聲與MRI診斷胎盤植入評價比較(%)

*與MRI比較P<0.05

3 討論

胎盤植入是由于子宮蛻膜層部分或完全缺失，導致絨毛直接植入子宮肌層，發(fā)生率為0.004%，其合并前置胎盤的概率為88%以上[7]。為提高研究效率，本研究將超聲與MRI檢查至少一項提示胎盤植入的前置胎盤患者作為研究對象。本次研究發(fā)現135前置胎盤者中有78例(57.8%)合并胎盤植入，與文獻報道的多次剖宮產史的前置胎盤患者合并胎盤植入發(fā)生率可達39%～60%[8]相似。

本資料中超聲檢查診斷胎盤植入的敏感性和診斷符合率較低，分析28例漏診病例認為可能與胎盤附著位置有關。當胎盤大部分附著于子宮后壁或側壁時，超聲檢者可能忽略對前壁下段胎盤植入處的掃查，而且當胎盤植入位于后壁時，超聲受遠場衰減的影響而無法全面清楚顯示子宮后壁與胎盤的關系。另外，超聲檢查常因孕婦腹壁脂肪、胎頭及胎兒肢體遮擋而影響圖像質量。還有可能與檢查者對胎盤植入的認識不足有關，對胎盤增厚及內部回聲改變不明顯的前置胎盤患者，需全面掃查胎盤附著處的子宮肌層厚度及周邊血供情況。彭軟等[5]也認為產前超聲對胎盤植入檢出率低，與胎盤附著位置及檢查者的經驗有關。

MRI診斷敏感性在本資料中明顯高于超聲檢查，與MRI成像范圍大、組織分辨率高，且受脂肪、腸氣、骨骼、胎兒遮擋等因素的影響小有關。有報道指出MRI診斷胎盤植入的敏感性受胎盤附著部位影響小[9]。對本資料中MRI漏診病例的分析發(fā)現，其原因與胎盤植入程度及位置有關，MRI漏診者多為粘連型植入者及胎盤植入位于子宮后壁者。

本資料中23例粘連型胎盤植入者，超聲與MRI的診斷均有10例漏診，分析原因可能是由于目前超聲與MRI的影像學表現尚不能清晰區(qū)分子宮底脫膜層和胎盤絨毛層。

本研究結果顯示，超聲檢查特異性高于MRI，分析原因可能是由于MRI掃查過程中受胎動、孕婦呼吸等因素影響，使T2WI圖像上胎盤附著面出現高信號偽影；而超聲檢查可實時成像且不受胎動等因素影響，并可通過多切面、多角度掃查，減少超聲偽像而降低誤診,另外超聲檢查還可通過對胎盤附著處血流多普勒掃查綜合評定胎盤植入。

由于前置胎盤合并胎盤植入患者產時、產后出血風明顯增大，成為圍生期子宮切除的主要原因[10]，因此術前評估前置胎盤患者有無合并胎盤植入尤為重要。本研究結果顯示，超聲與MRI對胎盤植入均具有較高的診斷價值。MRI診斷敏感性高，可相對提高胎盤植入的檢出率，避免漏診；超聲檢查特異性高，可相對提高胎盤植入診斷的準確性。因此建議臨床醫(yī)生對于前置胎盤患者，同時進行MRI與超聲檢查，并做好產前輸血準備，從而最大程度地降低胎盤植入給產婦帶來的風險。

參考文獻

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[責任編輯：張璐]

*Correspondingauthor:zhengxiaojuan7173@126.com

Study on value of prenatal ultrasound and MRI in diagnosis of placenta accreta

ZHOU Bihua, ZHENG Xiaojuan , XU Jian, HU Bo, ZHANG Hanming

WenZhouMedicalUniversity，Zhejiang, 325035

AbstractObjective: To compare the accuracy of prenatal ultrasound with MRI in diagnosis of placenta accrete. Method: 135 cases who suspected of placenta accrete by ultrasound or MRI were included, and the diagnostic accuracy of ultrasound or MRI were compared by postpartum pathological diagnosis. Results: 78 patients were confirmed placenta accrete by postpartum pathological diagnosis. Sensitivity of prenatal ultrasonic diagnosis was 64.1%, specificity was 82.4%, the coincidence rate was 71.9%；Sensitivity of MRI was 87.2%, specificity was 61.4%, the coincidence rate was 76.3%. All the differences were statistical significance (P<0.05). Conclusion: The two examination methods can provide a meaningful imaging evidence for placenta accrete diagnosis. MRI can significantly improve the detection rate of placenta accreta, but ultrasound examination is helpful to increase the accuracy rate of diagnosis on placenta accreta.

Key wordsplacenta accreta，prenatal Ultrasonic Diagnosis; MRI; value of diagnosis

收稿日期：2015-06-02修回日期：2015-12-06

*通訊作者：zhengxiaojuan7173@126.com

doi:10.3969/j.issn.1004-8189. 2016.01