魏科華 姜興千

吸煙環(huán)境對(duì)急性心肌梗死患者的危害及作用機(jī)制

魏科華 姜興千

目的 探討吸煙環(huán)境對(duì)急性心肌梗死患者的危害及作用機(jī)制。方法 選擇確診急性心肌梗死患者200例，年齡35～65歲，按接受香煙刺激情況分為身處吸煙環(huán)境組和無(wú)吸煙環(huán)境組（本文吸煙環(huán)境指患者本人吸煙或患者被動(dòng)吸煙，或經(jīng)常接觸被香煙熏過的物品，如吸煙者的衣物等，上述三種情況即現(xiàn)在人們常說的一手煙，二手煙，三手煙；無(wú)吸煙環(huán)境組指周圍無(wú)上述3種情況）。吸煙環(huán)境組136例，其中再分為一手煙組39例，二手煙組58例，三手煙組39例，其余為非吸煙環(huán)境組64例。比較心肌梗死后各相關(guān)化驗(yàn)指標(biāo)的水平差異及半年后比較4組患者再住院率，心肌梗死再發(fā)率，猝死率，心衰發(fā)病率及心衰分級(jí)。結(jié)果 吸煙環(huán)境組較無(wú)吸煙環(huán)境組心肌梗死再發(fā)率，猝死率，心衰發(fā)病率及心衰分級(jí)均高，測(cè)得內(nèi)皮祖細(xì)胞（EPCs）水平明顯降低，非吸煙環(huán)境組（0.101±0.026）%，與一手煙組（0.043±0.026）%，二手煙組（0.045±0.023）%，三手煙組（0.048±0.022）%相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001），并且炎癥指標(biāo)，血脂、心肌酶水平明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）。結(jié)論 吸煙環(huán)境，無(wú)論一手煙，二手煙，三手煙均為影響急性心肌梗死患者病情的危險(xiǎn)因素，且是影響急性心肌梗死患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

急性心肌梗死；吸煙環(huán)境；內(nèi)皮祖細(xì)胞

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年3月～2015年3月在錦州市中心醫(yī)院CCU住院并確診為急性心肌梗死的患者，入組病例為200例，其中男120例，女80例，平均年齡(56±5)歲。將患者本

積極明確診斷和治療。宮頸錐切術(shù)為CIN的重要診治手段，比陰道鏡下多點(diǎn)活檢對(duì)宮頸上皮內(nèi)瘤變的診斷更準(zhǔn)確，并具有重要治療作用，尤其是宮頸冷刀錐切術(shù)因其錐切邊緣無(wú)燒灼及熱損傷對(duì)病理診斷的影響，仍作為CIN及早期宮頸癌的主要治療手段[9-10]。

綜上所述，選擇適當(dāng)篩查條件可以早期發(fā)現(xiàn)宮頸病變，將LCT檢查及HR-HPV檢測(cè)應(yīng)用于宮頸病變篩查，能大大提高宮頸病變的檢出率，二者聯(lián)合檢測(cè)的應(yīng)用價(jià)值更高，合理的篩查與早期治療可阻斷宮頸病變的持續(xù)發(fā)展，最大限度地降低宮頸病變對(duì)婦女健康的威脅。

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[10] Hong-ying DAI，Yu-ying DUAN，Wei LIN，et al.Diagnostic and Therapeutic Cold Knife Conization for Cervical Intraepithelial Neoplasia[J].Clin Oncol Cancer Res,2010,7(1):18-21.人吸煙或患者被動(dòng)吸煙，或經(jīng)常接觸被香煙熏過的物品（吸煙者的衣物等）劃分為吸煙環(huán)境組136例，其中再細(xì)分為一手煙組39例，二手煙組58例，三手煙組39例，其余為非吸煙環(huán)境組64例。檢測(cè)心肌梗死后各項(xiàng)相關(guān)化驗(yàn)指標(biāo)。隨訪時(shí)間半年，半年后比較4組患者心肌梗死再發(fā)率，猝死率，心衰發(fā)病率及心衰分級(jí)的差別。4組患者年齡、性別、體重指數(shù)、合并高血壓、糖尿病及高脂血癥等指標(biāo)的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。見表1。

表1 患者一般資料

1.2 檢查方法 檢測(cè)指標(biāo)：患者入院后抽取靜脈血送檢。血清高敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）：以乳膠增強(qiáng)免疫散射光比濁法測(cè)定，檢測(cè)儀器為德林DATE BEHRING全自動(dòng)生化分析儀。血常規(guī)使用BC5500血細(xì)胞分析儀檢測(cè)。同型半膚氨酸(Hcy)水平用奧林巴斯AU-680全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定。血脂、心肌酶水平使用日立7600全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)。本實(shí)驗(yàn)試劑為上?？迫A公司產(chǎn)品，試驗(yàn)檢測(cè)嚴(yán)格按照操作說明進(jìn)行，質(zhì)控均在范圍。

1.3 內(nèi)皮祖細(xì)胞的檢測(cè)與鑒定 自肘前靜脈采集外周血標(biāo)本并置于EDTA管抗凝。循環(huán)EPCs定義為表達(dá)CD34+的單個(gè)核細(xì)胞，且單個(gè)核細(xì)胞體外培養(yǎng)，熒光顯微鏡鑒定FITC-UEA-I和DiI-acLDL雙染色陽(yáng)性細(xì)胞為EPCs。采用FIFC標(biāo)記的具有高親和力的鼠抗人CD34單克隆抗體(美國(guó)Pharmingan公司)與采集的血樣本共育15min以標(biāo)記CD34+細(xì)胞。應(yīng)用流式細(xì)胞儀(Elite,Beckman-Counter美國(guó))計(jì)數(shù)CD34+細(xì)胞數(shù)目。內(nèi)皮祖細(xì)胞的數(shù)目以每50000個(gè)單核細(xì)胞中CD34+細(xì)胞所占的比例表示。將單個(gè)核細(xì)胞接種在包被有纖維連接蛋白的培養(yǎng)板，DMEM培養(yǎng)基培養(yǎng)2周，將細(xì)胞與DiI-acLDL(10μg/mL)37℃孵育1h以檢測(cè)EPCs對(duì)DiI-acLDL的攝取。然后用2%多聚甲醛固定10min，將FITCUEA(10μg/mL)加入上標(biāo)本37℃孵育1h，激光共聚焦顯微鏡鑒定UEA-I和DiI-acLDL雙染色陽(yáng)性細(xì)胞為EPCs。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料均以“x±s”表示，多組比較用one-way ANOVA檢驗(yàn)，組間兩兩比較用Post Hoc Tests檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 半年后一手煙組、二手煙組、三手煙組比較 心肌梗死再發(fā)率，猝死率，心衰發(fā)病率及心衰分級(jí)各指標(biāo)呈下降趨勢(shì)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。一手煙組、二手煙組、三手煙組與非吸煙環(huán)境組相比，半年后再住院率、心肌梗死再發(fā)率、猝死率、心衰發(fā)病率及心衰分級(jí)均明顯增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）。見表2。

表2 一手煙組、二手煙組、三手煙組與非吸煙環(huán)境組半年后比較[n(%)]

2.2 急性心肌梗死后一手煙組，二手煙組，三手煙組各項(xiàng)指標(biāo)比較 高密度脂蛋白差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其余各指標(biāo)呈下降趨勢(shì)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。非吸煙環(huán)境組與前3組相比高密度脂蛋白明顯增高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。其余各指標(biāo)均明顯下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表3。

表3 一手煙組，二手煙組，三手煙組與非吸煙環(huán)境組心肌梗死后各項(xiàng)相關(guān)化驗(yàn)指標(biāo)的差別(x±s)

2.3 急性心肌梗死后一手煙組內(nèi)皮祖細(xì)胞（0.043± 0.026）%，二手煙組（0.045±0.023）%，三手煙組（0.048± 0.022）%比較，內(nèi)皮祖細(xì)胞呈升高趨勢(shì)(P<0.001)；吸煙環(huán)境的3組數(shù)據(jù)與半年前比較內(nèi)皮祖細(xì)胞均有所下降(P<0.05)；與非吸煙環(huán)境組（0.101±0.026）%相比均明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

急性心肌梗死是心血管多發(fā)病，是導(dǎo)致人類死亡，心力衰竭，多器官功能障礙的主要疾病。眾所周知煙草燃燒釋放出對(duì)心血管系統(tǒng)有害的物質(zhì)主要是一氧化碳和尼古丁，前者與血紅蛋白結(jié)合導(dǎo)致組織細(xì)胞缺氧，后者通過興奮交感神經(jīng)增加心肌耗氧。吸煙使血小板凝聚性增高，高密度脂蛋白降低，減低紅細(xì)胞攜氧能力，誘發(fā)或加重動(dòng)脈粥樣硬化及冠狀動(dòng)脈痙攣，使吸煙環(huán)境中的患者易發(fā)心肌梗死，長(zhǎng)期處于吸煙環(huán)境可以激活血小板，使血小板聚集黏附功能增強(qiáng)，誘導(dǎo)血漿纖維蛋白原水平升高，導(dǎo)致凝血系統(tǒng)功能紊亂，促進(jìn)血栓形成，同時(shí)損傷動(dòng)脈壁，促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)展，增加再發(fā)生急性心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)及病死率，釋放縮血管物質(zhì)，使冠狀動(dòng)脈痙攣[1-3]。有研究[4-5]顯示，吸煙可使冠狀動(dòng)脈痙攣的危險(xiǎn)性增加4.2倍，吸煙環(huán)境促使人體產(chǎn)生超氧陰離子可降低一氧化氮(NO)的生物活性且抑制內(nèi)皮細(xì)胞表達(dá)一氧化氮和酶(eNOS)，導(dǎo)致內(nèi)皮依賴性舒張功能下降，直接損傷內(nèi)皮細(xì)胞，中斷細(xì)胞間及血管基底膜的連接，從而使血管過早蛻化及出現(xiàn)粥樣硬化，同時(shí)吸煙環(huán)境中的尼古丁促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞分泌腫瘤壞死因子（TNF-α)，損傷肌動(dòng)蛋白，破壞內(nèi)皮細(xì)胞骨架，抑制內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)，影響其修復(fù)功能，并導(dǎo)致血液中一氧化碳濃度升高，造成血管內(nèi)皮缺氧性損傷[6]。

吸煙環(huán)境可增加患者體內(nèi)白細(xì)胞，中性粒細(xì)胞，C反應(yīng)蛋白和同型半胱氨酸等炎性因子水平，促進(jìn)白細(xì)胞向血管壁的黏附，激活單核細(xì)胞，導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生，發(fā)展，吸煙環(huán)境中尼古丁提高白細(xì)胞和血小板之間的相互作用，促進(jìn)白細(xì)胞黏附，增加白細(xì)胞介素1分泌，刺激細(xì)胞增殖和細(xì)胞因子釋放，提示吸煙環(huán)境使機(jī)體處于持續(xù)過度的炎癥狀態(tài)，而這種炎癥與動(dòng)脈粥樣硬化密切相關(guān)[7]。

臨床研究發(fā)現(xiàn)，高同型半膚氨酸血癥者患者最終多因全身動(dòng)脈粥樣硬化和血栓形成，死于腦梗死和心肌梗死。其發(fā)生機(jī)制可能為Hcy具有內(nèi)皮毒性作用，可刺激平滑肌細(xì)胞增生，可導(dǎo)致血栓形成和脂肪、糖、蛋白代謝紊亂等。因此Hcy水平升高可引起急性心肌梗死患者預(yù)后不良[8]。本實(shí)驗(yàn)表明吸煙環(huán)境可通過升高Hcy水平加重急性心肌梗死病變。

研究顯示：EPCs是成熟內(nèi)皮細(xì)胞的前體細(xì)胞，具有抗血栓形成，抗凝以及血管壁收縮。EPCs減少或功能異常會(huì)導(dǎo)致血管狹窄、血栓形成和動(dòng)脈粥樣硬化。EPCs促進(jìn)內(nèi)皮單細(xì)胞層的快速再生可以使內(nèi)皮合成抗內(nèi)膜增生的介導(dǎo)物，如NO，以防止血管狹窄。并且EPCs與氧化應(yīng)激的關(guān)系密切，EPCs具有比成熟內(nèi)皮細(xì)胞更強(qiáng)的抗氧化能力，但長(zhǎng)期處于吸煙環(huán)境中患者體內(nèi)氧化應(yīng)激反應(yīng)被誘發(fā)，氧化應(yīng)激通過減弱EPCs抗氧化酶的表達(dá)，增加氧化酶的表達(dá)而促進(jìn)EPCs的凋亡而影響其功能及數(shù)量[9-10]，本實(shí)驗(yàn)表明吸煙環(huán)境可通過影響內(nèi)皮祖細(xì)胞數(shù)量加重急性心肌梗死病變。

本研究表明吸煙環(huán)境組患者較無(wú)吸煙環(huán)境組患者高密度脂蛋白膽固醇指標(biāo)均顯著降低，低密度脂蛋白膽固醇，甘油三酯，白細(xì)胞計(jì)數(shù)中性粒細(xì)胞百分比，高敏C反應(yīng)蛋白同型半膚氨酸B型利鈉肽水平肌鈣蛋白T等諸多指標(biāo)均顯著升高，內(nèi)皮祖細(xì)胞均顯著降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）。驗(yàn)證了吸煙環(huán)境無(wú)論一手煙，二手煙，三手煙均可升高低密度脂蛋白，甘油三酯，白細(xì)胞計(jì)數(shù)中性粒細(xì)胞百分比，高敏C反應(yīng)蛋白，同型半膚氨酸，B型利鈉肽水平，肌鈣蛋白T，降低高密度脂蛋白膽固醇，內(nèi)皮祖細(xì)胞，從而起到誘發(fā)急性心肌梗死，在心肌梗死急性期加重梗塞面積，危害急性心肌梗死預(yù)后，從而使心肌梗死發(fā)病率，心肌梗死后再發(fā)率，猝死率，心衰發(fā)病率及心衰分級(jí)均高。本研究顯示三手煙組對(duì)心血管系統(tǒng)的危害作用近似于一手煙組，二手煙組，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說明吸煙環(huán)境嚴(yán)重威脅人類的生命和生活質(zhì)量，是急性心肌梗死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，所以在臨床工作中，動(dòng)員和指導(dǎo)患者及患者家屬積極戒煙對(duì)于改善急性心肌梗死患者預(yù)后，預(yù)防急性心肌梗死患者心肌梗死再發(fā)，猝死，心衰的發(fā)生有積極意義。

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Objective To study the harm of smoking environment on patients with acute myocardial infarction (mi) and mechanism of action. Methods Confirmed 200 cases of patients with acute myocardial infarction (mi), aged 35 to 65 years old, according to the accept cigarettes stimulus into in smoking group and non smoking environment groups (note this environment refers to the patient himself smoking or passive smoking patients, or often contact items in the cigarettes smoked, such as the smoker's clothing, etc, the above three conditions that people often say that now one hand smoke, secondhand smoke, third-hand smoke; no smoking group refers to the surrounding environment and the above three conditions). Comparison after myocardial infarction level difference of the related laboratory index and four patients after six months in hospital admission rates, recurrence rate of myocardial infarction, sudden death rate, incidence of heart failure and heart failure. Results Smoking environment less smoking environment group recurrence rate of myocardial infarction, sudden death rate, high incidence of heart failure and heart failure classification, measured endothelial progenitor cells (EPCs) significantly lower levels,Non smoking environment group (0.101±0.026)%, (0.043±0.026)% in one hand.Secondhand smoke group (0.045±0.023)%, Three hand smoke group(0.048±0.022)%, The difference was statistically significant (P<0.001), and inflammation, blood fat, myocardial enzyme levels increased significantly, with significant difference (P<0.001). Conclusion Smoking environment, regardless of the hand smoke, cigarette smoke, third-hand smoke are the risk factors influencing the patients of acute myocardial infarction, and are independent risk factors affecting the prognosis of patients with acute myocardial infarction.

Acute myocardial infarction; Smoking environment; Endothelial progenitor cells (epcs)

遼寧 121000 錦州市中心醫(yī)院心內(nèi)科 （魏科華） 遼寧醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 （姜興千）環(huán)境對(duì)急性心肌梗死患者預(yù)后的影響進(jìn)行相關(guān)研究，從而進(jìn)一步確定吸煙環(huán)境對(duì)于急性心肌梗死患者預(yù)后的危害，現(xiàn)報(bào)道如下。

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.3.002

吸煙對(duì)冠心病影響的相關(guān)研究報(bào)道眾多，但對(duì)于吸煙環(huán)境與急性心肌梗死患者預(yù)后影響研究較少，尤其是三手煙對(duì)急性心肌梗死患者預(yù)后影響應(yīng)引起臨床醫(yī)護(hù)人員的重視，因此本研究針對(duì)吸煙