莊國健，李享明，李百來，林樂源，閩松林，張發(fā)

（福建醫(yī)科大學(xué)附屬寧德市醫(yī)院急診外科，福建 寧德 352100）

膝部下肢托具固定在微創(chuàng)腋臭根治術(shù)中的應(yīng)用

莊國健，李享明，李百來，林樂源，閩松林，張發(fā)

（福建醫(yī)科大學(xué)附屬寧德市醫(yī)院急診外科，福建 寧德 352100）

目的 探討膝部下肢托具在微創(chuàng)腋臭根治術(shù)后加壓固定的應(yīng)用效果。方法 對門診32例64側(cè)行微創(chuàng)腋臭根治術(shù)患者術(shù)后用膝部下肢托具加壓固定，觀察術(shù)后效果。結(jié)果 無一側(cè)發(fā)生皮瓣壞死及切口感染，僅兩側(cè)皮膚出現(xiàn)輕度褥瘡樣改變。結(jié)論 微創(chuàng)腋臭根治結(jié)合術(shù)后膝部下肢托具加壓固定創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，改善患者舒適度，提高了手術(shù)效果。

腋臭；頂泌汗腺；腫脹麻醉；并發(fā)癥；膝部下肢托具

腋臭是由于頂泌汗腺分泌物被細(xì)菌分解而產(chǎn)生一種難聞氣味，多認(rèn)為與家族性遺傳有關(guān)[1]。目前認(rèn)為手術(shù)破壞頂泌汗腺及腺管組織是治療腋臭最可靠的方法。由于術(shù)后活動(dòng)多、固定不牢靠等因素常出現(xiàn)血腫、積液、皮瓣壞死、感染、切緣表皮糜爛等并發(fā)癥。筆者自2013年12月至2015年6月在腋臭微創(chuàng)根治術(shù)后應(yīng)用膝部下肢托具對腋窩進(jìn)行加壓固定，取得了滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資 料 與 方 法

1.1 一般資料

本組32例64側(cè)，男9例，女23例；年齡16～45歲，平均（21±4.5）歲。其中5例曾外用藥物治療，效果不佳，要求手術(shù)治療。

1.2 手術(shù)方法

女性避開月經(jīng)期，術(shù)前洗澡，清潔腋窩皮膚?；颊呷∑脚P位，雙上肢充分外展、上舉放于頭兩側(cè)，標(biāo)記腋毛剝離范圍，大致呈梭形，對于腋臭氣味嚴(yán)重者可調(diào)整至腋毛外0.5～1cm。常規(guī)消毒、局部行浸潤腫脹麻醉（1.0%利多卡因腎上腺素鹽水）。腋窩中部沿皺褶作一小切口，切開皮膚達(dá)腋淺筋膜表面，用組織剪沿該層銳性分離至預(yù)定剝脫范圍。翻轉(zhuǎn)皮瓣，在直視下徹底剪除粉紅色、粟粒狀大汗腺及附著的毛囊、皮下脂肪，保留真皮下血管網(wǎng)，電凝止血。皮瓣修整完成后，環(huán)形切除切口周圍約2mm皮膚，生理鹽水沖洗創(chuàng)面，腋后部兩皮瓣下各置引流片一條，間斷縫合切口時(shí)鉤帶腋淺筋膜，后緣最后一針縫線預(yù)留，不打結(jié)，術(shù)區(qū)酒精紗覆蓋，抖散紗布堆填塞腋窩頂，墊無菌棉墊各2塊，膠布固定。

1.3 膝部下肢托具制作與應(yīng)用

膝部下肢托具是由衡水景康醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)（產(chǎn)品規(guī)格B/冀衡0167-2013），由泡沫板、粘扣及中央一條硬塑料桿構(gòu)成，用于膝關(guān)節(jié)損傷保護(hù)固定。制作：取2個(gè)托具予以改進(jìn)，我們將改進(jìn)后的托具分區(qū)命名：稍小的一端為A區(qū)即上臂端，稍大一端為B區(qū)即側(cè)胸壁端，A、B區(qū)之間兩側(cè)形成的兩臂為C臂，兩C臂之間的部分為D區(qū)即腋窩頂區(qū)，如圖1所示。應(yīng)用：患者取端坐位，雙上肢稍外展，托具展開后卷曲面朝向腋部，兩個(gè)C臂向上包繞肩關(guān)節(jié)前后，粘扣粘合，此時(shí)D區(qū)完成對腋窩頂部加壓固定，A區(qū)包繞上臂近端，B區(qū)前后粘扣分別與對側(cè)相粘合。最后根據(jù)患者舒適程度進(jìn)行松緊度調(diào)整，術(shù)區(qū)泡沫與棉墊敷料之間的空隙用抖散紗布填塞。為預(yù)防托具對皮膚的摩擦、過敏性刺激及提高患者舒適度，我們常規(guī)在托具與皮膚間加層紗布隔離保護(hù)。術(shù)后如圖2、3所示。

1.4 術(shù)后注意事項(xiàng)

術(shù)后取半臥位休息，禁止劇烈運(yùn)動(dòng)，減少肩關(guān)節(jié)活動(dòng)，特別是外展、上舉。2天后拔除引流片，預(yù)留一針打結(jié)，定期換藥，10天后拆線，術(shù)后膝部下肢托具保護(hù)2周，1個(gè)月內(nèi)避免劇烈活動(dòng)。

圖1 改造后托具

圖2 包扎后背面

圖3 包扎后正面

2 結(jié) 果

本組無一側(cè)發(fā)生皮瓣壞死及切口感染，僅兩側(cè)皮膚出現(xiàn)輕度褥瘡樣改變，部分病例腋窩部皮膚有不同程度攣縮，術(shù)后2～6個(gè)月恢復(fù)正常。

3 討 論

腋臭發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，與腋窩皮膚中頂泌汗腺數(shù)量多、體積大、分泌功能過度旺盛及微生物活動(dòng)有關(guān)[2-3]。手術(shù)目的是最大程度地破壞清除腋下頂泌汗腺組織及其向皮膚排泄的導(dǎo)管，防止汗液分泌[4]。目前腋臭根治術(shù)傾向于保留腋窩皮膚。Beer等[5]研究表明，幾乎所有的汗腺都位于皮下組織與真皮層的交界部位，絕大多數(shù)汗腺位于皮下組織層，而真皮層內(nèi)汗腺數(shù)量罕見。因此修剪皮瓣保留真皮下血管網(wǎng)即可徹底去除頂泌汗腺，防止復(fù)發(fā)。修剪皮下組織、汗腺過程中不可避免破壞了皮瓣大部分血供，同時(shí)術(shù)后皮瓣下形成一腔隙，故術(shù)中充分止血、手術(shù)切口縫合方式選擇及術(shù)后通暢引流、切實(shí)有效加壓固定直接影響手術(shù)的成敗。目前各種術(shù)區(qū)加壓固定方式術(shù)后效果均不盡人意，固定方式的選擇也一直困擾著廣大醫(yī)務(wù)人員及患者。

常見的打包法患者常訴縫線持續(xù)牽拉痛，雙上肢往往無法嚴(yán)格制動(dòng)，直接影響手術(shù)效果，也不便于術(shù)區(qū)觀察，不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)、處理并發(fā)癥，還可出現(xiàn)明顯的線結(jié)反應(yīng)，術(shù)后遺留縫線壓痕及色素沉著，耐受普遍反應(yīng)差；彈力繃帶對術(shù)區(qū)能較均勻加壓，包扎較普通繃帶確切，但繃帶周緣易卷起、卷曲成股，摩擦周圍皮膚引起接觸性皮炎，出現(xiàn)皮膚瘙癢，嚴(yán)重者出現(xiàn)水泡甚至皮膚破潰；此外無論是普通繃帶還是彈力繃帶包扎其包扎技術(shù)要求較高，松緊度不易掌握，過松繃帶壓迫的位置易出現(xiàn)滑動(dòng)、偏移，甚至松解，達(dá)不到有效的加壓，皮瓣與皮下組織粘合不緊密，得不到營養(yǎng)而失活[6]，同時(shí)增加血腫、積液、感染、皮瓣壞死發(fā)生率，過緊導(dǎo)致皮瓣受到壓力較大，血供不佳[7]，皮瓣出現(xiàn)褥瘡樣改變和壞死，肩部常出現(xiàn)勒痕、瘀青，嚴(yán)重的雙肩束縛感，肢端可出現(xiàn)麻木、疼痛感。總之，術(shù)后包扎固定不良可致各種并發(fā)癥，術(shù)區(qū)皮瓣良好的貼附和持續(xù)有效的加壓可明顯減少術(shù)后創(chuàng)面滲血，隆低血腫、積液、皮瓣壞死的發(fā)生率。

本組32例共64側(cè)術(shù)后均選用改進(jìn)的膝部下肢托具固定，取得良好療效，解決了以上方法的不足。我們從中得出術(shù)區(qū)確切的包扎，均勻壓力，不遺留腔隙，可有效的預(yù)防術(shù)后血腫、積液、皮瓣移動(dòng)，保障術(shù)區(qū)皮瓣?duì)I養(yǎng)，促進(jìn)血運(yùn)恢復(fù)及組織愈合。現(xiàn)將應(yīng)用膝部下肢托具優(yōu)點(diǎn)總結(jié)如下：①取材方便，費(fèi)用低，制作簡單，穿脫方便，方便換藥及觀察傷口情況，可反復(fù)使用；②改進(jìn)后的托具，設(shè)計(jì)獨(dú)特，能對術(shù)區(qū)牢靠固定，加壓連續(xù)、持續(xù)、力量均勻，研究患者耐受反應(yīng)良好。托具D區(qū)為A、B區(qū)連接處相當(dāng)于“人工關(guān)節(jié)”， A、B、D區(qū)分別對術(shù)區(qū)側(cè)胸壁、腋窩頂及上臂內(nèi)側(cè)起加壓作用，避免了肩關(guān)節(jié)輕微活動(dòng)引起各部位敷料的滑動(dòng)、移位；三者間依次相連，加壓作用又相互促進(jìn)，對術(shù)區(qū)起到充分的加壓作用。腋窩的加壓力量主要由兩C臂提供，由于C臂寬度設(shè)計(jì)適當(dāng)，腋窩敷料填塞充分，C臂與A、B區(qū)之間又無泡沫材料，從而避免既往＂∞＂字繃帶法對腋前后軟組織的壓迫、摩擦，患者無雙肩束縛感，各區(qū)壓力可根據(jù)病人的自身舒適度隨時(shí)調(diào)整，患者能很好的耐受。③塑料泡沫柔軟、有一定的彈性，加之棉墊及填塞的抖散紗布對術(shù)區(qū)既有加壓又有一定緩沖作用，對術(shù)區(qū)起到保護(hù)作用；④泡沫材料對皮膚刺激性小、材質(zhì)輕、分布有透氣孔，既減少皮膚接觸性皮炎、水皰發(fā)生，同時(shí)輕便透氣，配戴更加舒適；⑤術(shù)后換藥固定無需在特定的外展位操作，減少術(shù)后皮瓣與創(chuàng)底分離可能，降低術(shù)后并發(fā)癥，減輕患者痛苦；⑥與打包、繃帶固定法比較，技術(shù)要求低，易于掌握，過程簡化，節(jié)約時(shí)間。唯一不足之處在于：托具的粘扣數(shù)量有限，但可用膠布代替。

本組手術(shù)成功也基于以下幾點(diǎn)：①微創(chuàng)腋臭根治術(shù)因切口小、隱蔽、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、療效可靠，彌補(bǔ)了傳統(tǒng)手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后瘢痕明顯，影響美觀及上肢活動(dòng)等不足，患者易于接受；②麻醉腫脹利于頂泌汗腺與脂肪層的解剖分離，由于腫脹的組織壓迫了微細(xì)血管，減少術(shù)后出血量[5]；③保留真皮下血管網(wǎng)，術(shù)后腋窩皮瓣血供良好，縮短與創(chuàng)底血供重建的時(shí)間，術(shù)后保持正常皮膚質(zhì)地、外觀及部分功能；④術(shù)中翻轉(zhuǎn)皮瓣在直視下操作，術(shù)野清晰，修剪層次準(zhǔn)確，頂泌汗腺去除徹底，避免術(shù)后復(fù)發(fā)，減少腋部血管、神經(jīng)誤傷；⑤術(shù)區(qū)有效止血，術(shù)后通暢引流。腎上腺素收縮血管作用消除后術(shù)區(qū)滲血增加，腫脹麻醉液、沖洗液在術(shù)區(qū)集聚及組織創(chuàng)傷后反應(yīng)性滲出等可致術(shù)后皮下出現(xiàn)血腫、積液，故確切、有效的引流是必要的；⑥由于腋窩頂區(qū)頂泌汗腺密度最大，分布最多，術(shù)中牽拉、修剪對該處皮膚血運(yùn)破壞最大，同時(shí)也屬皮瓣血運(yùn)的末端[8]，

切除切口部分皮膚、縫合時(shí)鉤掛基底使皮膚能平整貼附基底，降低縫合口張力，減少皮膚移動(dòng)，防止皮膚皺折形成，促進(jìn)傷口愈合；⑦膝部下肢托具持續(xù)、切實(shí)有效的加壓固定配合較長時(shí)間的雙上肢制動(dòng)，使皮膚緊貼創(chuàng)底，迅速重建血供，保證足夠的養(yǎng)分，同時(shí)避免血腫、積液、皮膚壞死等并發(fā)癥的發(fā)生，可以認(rèn)為腋區(qū)皮瓣與創(chuàng)面基底加壓固定牢靠是手術(shù)成功與否的關(guān)鍵[9]；⑧術(shù)后可多次換藥，隨時(shí)觀察術(shù)區(qū)情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、處理并發(fā)癥的發(fā)生。微創(chuàng)腋臭根治術(shù)因其創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少、輕，術(shù)后恢復(fù)快，加之術(shù)后膝部下肢托具牢固、舒適、有效加壓固定，降低了并發(fā)癥的發(fā)生率和復(fù)發(fā)率，效果可靠，操作簡便，是一個(gè)值得推廣的方法。

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莊國?。?985-），男，福建羅源人，大學(xué)本科，住院醫(yī)師，主修：急診、整形美容。