王麗靜　胡珍芬　邵　波　彭余江　王美紅　顏敏素.浙江省溫嶺市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科，浙江溫嶺　37500；2.浙江省溫嶺市第一人民醫(yī)院質(zhì)量管理處，浙江溫嶺　37500

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PDCA循環(huán)在提高高血壓性腦出血呼吸囊搶救技能中的應(yīng)用

王麗靜1胡珍芬2▲邵波1彭余江1王美紅1顏敏素1
1.浙江省溫嶺市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科，浙江溫嶺317500；2.浙江省溫嶺市第一人民醫(yī)院質(zhì)量管理處，浙江溫嶺317500

［摘要］目的探討PDCA循環(huán)對規(guī)范使用呼吸囊產(chǎn)生的效果。方法2012年1月成立質(zhì)改小組，對以往82例高血壓性腦出血呼吸囊搶救病例中存在的問題進(jìn)行分析、整改、培訓(xùn)、情節(jié)演練，并將整改方法應(yīng)用于呼吸囊搶救中。結(jié)果經(jīng)過實(shí)施PDCA循環(huán)后，護(hù)理人員的呼吸囊配備正確率上升26.8%，清理呼吸道正確率上升9.7%，打開氣道手法正確率上升15.9%，擠壓呼吸囊頻率及潮氣量正確率上升12.2%，雙人CPR時(shí)呼吸囊擠壓與胸外按壓之比正確率上升35.3%（P均＜0.05）。結(jié)論P(yáng)DCA循環(huán)顯著提高了腦外科護(hù)士呼吸囊使用的規(guī)范性，值得推廣。

［關(guān)鍵詞］PDCA循環(huán)；高血壓性腦出血；急救；呼吸囊；培訓(xùn)

▲通訊作者

高血壓性腦出血（HICH）是指繼發(fā)于高血壓的原發(fā)于腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的出血性疾病，其發(fā)病率高，病情進(jìn)展快，致死率和致殘率極高，造成腦疝、術(shù)后再出血而導(dǎo)致呼吸中樞受壓（中樞性原因）以及嘔吐物誤吸、痰液阻塞呼吸道等（外周性原因）發(fā)生呼吸驟停、腦組織缺氧，甚至死亡。2012年8月～2015年5月我院開展了微侵襲方法治療高血壓性腦出血，為謹(jǐn)防術(shù)后發(fā)生再出血而導(dǎo)致呼吸心跳驟停，科室特組織學(xué)習(xí)相關(guān)性知識，其中呼吸囊為必備器械，CPR及呼吸囊搶救技術(shù)為必須掌握技能。以往資料中記載顯示：2009年1月～2012年1月期間高血壓性腦出血發(fā)生呼吸驟停及CPR搶救病例82例，在搶救中發(fā)現(xiàn)呼吸囊的使用存在諸多缺陷，因此2012年1月科室組建了質(zhì)改小組，引入PDCA循環(huán)對呼吸囊的使用及培訓(xùn)，實(shí)施有針對性的質(zhì)改，并于2012年8月～2015年5月期間再次選擇82例該類搶救病例進(jìn)行分析評價(jià)，結(jié)果顯示效果明顯，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　對象與方法

1.1研究對象

腦外科一、二病區(qū)護(hù)士共32例，年齡20～44歲，平均（32.5±1.0）歲，副高級職稱3例，中級職稱8例，初級21例；研究生學(xué)歷2例，本科學(xué)歷16例，大專10例，中專4例。

1.2方法

選擇改進(jìn)前（2009年1月～2012年1月）高血壓性腦出血患者共82例，男45例，女37例，年齡25～94歲，其中保守治療32例，大骨瓣開顱血腫清除術(shù)42例，小骨窗開顱血腫清除術(shù)8例，術(shù)后發(fā)生再出血12例，其中搶救成功71例，死亡11例。

選擇改進(jìn)后（2012年8月～2015年5月）高血壓性腦出血患者共82例，男55例，女27例，年齡18～82歲，微侵襲治療高血壓性腦出血40例，大骨瓣開顱血腫清除術(shù)12例，其中保守治療30例，微侵襲術(shù)后再出血1例，大骨瓣開顱血腫清除術(shù)后再出血9例，其中搶救成功78例，死亡4例。

按照美國質(zhì)量管理專家戴明（W.E.Deming）提出的計(jì)劃（P）、實(shí)施（D）、檢查（C）、處理（A）四個(gè)階段循環(huán)管理法進(jìn)行［1-3］。

1.3計(jì)劃階段（P階段）

1.3.1建立質(zhì)量管理小組科主任、護(hù)士長為組長，負(fù)責(zé)指揮搶救分析原因及提出整改意見，責(zé)任組長2名，協(xié)助科主任、護(hù)士長整改、監(jiān)督培訓(xùn)考核實(shí)施，專科護(hù)士1名，負(fù)責(zé)制定培訓(xùn)計(jì)劃，由年資＞5年、帶教經(jīng)驗(yàn)豐富的科室操作培訓(xùn)員2名，全面負(fù)責(zé)每月培訓(xùn)及考核，其余由5名應(yīng)急搶救小組成員組成［4］。

1.3.2分析呼吸囊在搶救過程中存在的問題我院腦外科床位數(shù)112張（包括腦外ICU 10張床位），質(zhì)改小組通過2009年1月～2012年1月82例病例的搶救記錄資料回顧，發(fā)現(xiàn)主要存在的問題：呼吸囊配備不完善26例，占31.7%（26/82）；使用呼吸囊前未清理呼吸道12例，占14.6%（12/82）；擠壓過程中氣道未完全打開18例，占22.0%（18/82）；擠壓呼吸囊頻率及潮氣量錯(cuò)誤16例，占19.5%（16/82）；呼吸囊擠壓與胸外按壓之比錯(cuò)誤37例，占45.1%（37/82）。

1.4質(zhì)量改進(jìn)的實(shí)施（S階段）

1.4.1計(jì)劃階段（1）分析存在的原因質(zhì)量管理小組將以上問題原因歸結(jié)為：呼吸囊配備制度欠缺及培訓(xùn)不到位。（2）目標(biāo)制定根據(jù)以上存在的差錯(cuò)率較高問題制定出以下目標(biāo)：呼吸囊配備正確率100%，使用呼吸囊前清理呼吸道方法正確率100%；按壓過程中，打開氣道手法正確率100%；擠壓呼吸囊頻率及潮氣量正確率100%；呼吸囊擠壓與胸外按壓之比正確率100%。

1.4.2實(shí)施計(jì)劃（1）制度與教學(xué)方面呼吸囊搶救流程，培訓(xùn)制度與表格繪制，制作PPT、視頻講座，呼吸囊構(gòu)造、消毒、維護(hù)講解，操作資料以《2010年版心肺復(fù)蘇指南》為標(biāo)準(zhǔn)［5-7］，臨終關(guān)懷資料搜集［8，9］，以上教學(xué)進(jìn)行結(jié)束后要求完成“急救情景演練”考核。（2）“情景演練”的組建［10-12］根據(jù)實(shí)際案例編制模擬案例、1.5 L呼吸囊變換不同場景、引進(jìn)模擬人、配備搶救車、插管裝置等急救設(shè)施，組織仿真實(shí)訓(xùn)。因呼吸驟停與心跳驟停往往單發(fā)或同時(shí)出現(xiàn)，所以呼吸囊應(yīng)用通常包含于CPR搶救中，“情景演練”小組成員4名，分別為A、B、C、D位［13］，即：A-頭位：主管呼吸道管理及呼吸囊使用、觀察患者意識狀況、自主呼吸建立與否，統(tǒng)領(lǐng)全局，發(fā)布搶救命令；B-患者右側(cè)胸位，主管除顫與A位輪流胸外按壓與呼吸囊擠壓；C-患者左手位，接心電監(jiān)護(hù)儀、靜脈穿刺；D-患者足位，準(zhǔn)備搶救車、備藥、呼吸囊、除顫儀、呼叫麻醉科氣管插管及撥打會診電話，協(xié)助搶救。（3）考核結(jié)果呼吸囊理論與操作考以百分制計(jì)分，參考《2010年版心肺復(fù)蘇指南》評分標(biāo)準(zhǔn)。自行設(shè)計(jì)呼吸囊操作技能評分表，包括呼吸囊組裝配備、結(jié)構(gòu)分析、環(huán)境評估、患者病情評估、清理呼吸道、打開氣道手法、面罩固定手法、擠壓呼吸囊頻率及潮氣量的掌握、雙人CPR時(shí)呼吸囊擠壓與胸外按壓之比、生命體征觀察等16項(xiàng)內(nèi)容，包含28個(gè)評分點(diǎn)，考核人員根據(jù)病情提問病例分析及判斷、呼吸囊使用技術(shù)等相關(guān)理論知識，填寫評分表格。所有參加培訓(xùn)人員（n=32）理論考平均成績（90.45±3.58）分，而在情景演練考核中，護(hù)士對演練的興趣感明顯高于理論考試，但平均成績?yōu)椋?0.50±3.65）分，部分受訓(xùn)者動手能力及病情分析能力、反應(yīng)能力相對較弱。

1.4.3檢查階段經(jīng)過以上培訓(xùn)考核實(shí)施，2012年8月～2015年5月我科室再次對82例采取呼吸囊實(shí)施搶救的該類病例進(jìn)行檢查分析，整改管理：（1）呼吸囊配備不完善在以往搶救現(xiàn)場取用搶救車內(nèi)備用呼吸囊時(shí)發(fā)現(xiàn)呼吸囊組裝出現(xiàn)鴨嘴閥變形、進(jìn)氣瓣膜漏裝、開關(guān)在“LOCK”狀態(tài)、進(jìn)氣閥螺紋未旋緊。因此在組裝呼吸囊過程中，實(shí)行雙人核查制度：即一人組裝后由第二人進(jìn)行檢測核查，每月送器械科檢測。（2）使用呼吸囊前、使用中未有效清理呼吸道正確判斷是否有分泌物需要清理以及正確方法、時(shí)機(jī)等?？谇粌?nèi)如有痰液、血液及非成塊狀分泌物時(shí)應(yīng)及時(shí)采取吸痰操作后使用呼吸囊鼓肺，對于牙關(guān)緊閉患者采取開口器取出異物后再行呼吸囊擠壓操作。（3）按壓過程中，無人工氣道者，氣道未完全打開：①患者頭部位置移動或肌張力增高需助手協(xié)助固定頭頸；②左手及左肘關(guān)節(jié)位置不可移動。因此在保證患者頭部位置固定的前提下，施救者打開氣道時(shí)肘關(guān)節(jié)的著力點(diǎn)所定位置基本不變，以左手“EC”手法，右手持呼吸囊擠壓，有效地避免患者頭部移位造成氣道不完全開放。（4）按壓呼吸囊頻率及潮氣量錯(cuò)誤科內(nèi)全部采用1500 mL簡易呼吸囊，實(shí)行單手?jǐn)D壓法［14］，其輸出潮氣量相對恒定，符合小潮氣量500～600 mL要求，擠壓呼吸囊手法要正確：虎口撐開、大拇指在囊上方，余四指在下方，勻速擠壓呼吸囊的下部1/3處，使球囊上下壁接觸。有自主呼吸的患者，吸氣相擠壓，并心中默數(shù)1 s、2 s，呼氣相放松，心中默數(shù)3 s、4 s、5 s，到5 s時(shí)完全放松，6 s時(shí)停頓1 s。搶救過程中需要不斷觀察患者有無恢復(fù)自主呼吸［15，16］。（5）雙人CPR時(shí)呼吸囊擠壓與胸外按壓的配合以擠壓呼吸囊2次，胸外按壓30次，即1∶15，保證按壓后胸骨完全回彈，避免過度通氣，重在兩人的緊密配合，互相報(bào)數(shù)清晰，不僅要注重按壓的頻率，也要盡量縮短中斷時(shí)間。

1.4.4處理階段經(jīng)過PDCA循環(huán)，科室提出整改制度為：配備4組呼吸囊交替使用，制定出專屬班次完成消毒、交接工作，實(shí)行八步自檢法［17］及雙人核查制度。每月細(xì)菌學(xué)報(bào)告單備案，細(xì)菌總數(shù)：＜20 efu［18］，加大院感管理力度。加強(qiáng)人文學(xué)培訓(xùn)，洞悉患者、家屬的應(yīng)激性心理反應(yīng)，實(shí)行心理調(diào)適。每次實(shí)施呼吸囊搶救的欠缺及要因分析由組長在危重病例討論會上匯報(bào)分析，每周一晨會向全科人員宣讀階段性小結(jié)，并以微信形式在科室微信群內(nèi)公布。理論考核與“急救情景演練”考核每季度同步完成，成績備案，以便于PDCA下一循環(huán)參考分析。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計(jì)數(shù)資料以［n（%）］表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

質(zhì)改小組將PDCA循環(huán)管理前后82例呼吸囊搶救高血壓性腦出血病例對比，見表1。結(jié)果顯示：五個(gè)項(xiàng)目改進(jìn)前、后合格率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05），因此認(rèn)為五個(gè)項(xiàng)目改進(jìn)前后合格率均具有顯著差異，五個(gè)項(xiàng)目改進(jìn)后合格率均顯著高于改進(jìn)前。

表1　PDCA循環(huán)管理前后項(xiàng)目合格率比較［n（%）］

3　討論

高血壓性腦出血的發(fā)病率高，致死率高，并發(fā)癥相對復(fù)雜，在治療方法上我科進(jìn)行了深入性研究，取得了一定的學(xué)術(shù)成果。在提倡微侵襲治療方法后更加提高了對各項(xiàng)工作環(huán)節(jié)的要求，為防止發(fā)生心跳呼吸驟停而采取預(yù)防為主的方法，以呼吸囊搶救管理為基礎(chǔ)，完善搶救制度，提升了醫(yī)務(wù)人員的搶救技能和管理水準(zhǔn)。在以往的培訓(xùn)管理中，管理者只注重于考核成績的量化提高，而在本次PDCA循環(huán)中注重的是實(shí)際工作搶救中的成績及失誤率，從實(shí)踐中檢驗(yàn)管理成效及人員的臨場應(yīng)對能力。

首先，通過本次PDCA循環(huán)質(zhì)改分析，呼吸囊配備制度方面：以往固有的工作模式為：呼吸囊只有在使用后或出現(xiàn)故障時(shí)送往器械科進(jìn)行維修、檢測，并沒有定時(shí)予以檢測、保養(yǎng)、維修，護(hù)士在培訓(xùn)中只注重?fù)尵冗^程的訓(xùn)練，而忽略了對呼吸囊的構(gòu)造、功能的學(xué)習(xí)，無熟練的拆、裝技能，如搶救過程中發(fā)生呼吸囊故障，無法解除而造成延誤搶救時(shí)機(jī)及搶救質(zhì)量；因此，我科從呼吸囊構(gòu)造原理、使用方法、故障排除等方面做了大量培訓(xùn)工作，同時(shí)避免轉(zhuǎn)運(yùn)后丟失、搶救患者后損壞。

其次，呼吸囊培訓(xùn)無實(shí)戰(zhàn)性，主要是以往的培訓(xùn)方法拘泥于老套、周期長，考核人員自身無顯著知識更新，受訓(xùn)者考核合格，但心理狀態(tài)上未將自己視為分秒必爭的施救者，有時(shí)一旦遇到急救，臨場應(yīng)變能力差，對患者整體評估不全面，顯得慌亂無序。尤其以低年資護(hù)士為主，造成護(hù)理質(zhì)量下降，部分新分配護(hù)士遲遲不能上崗，科室負(fù)責(zé)人也對低年資護(hù)士單獨(dú)值班擔(dān)憂，即使理論合格，因每個(gè)患者病因、病理、癥狀各有差異，每次搶救的分析方案就不盡相同。因此我科在院內(nèi)率先推廣“情景演練”仿真實(shí)訓(xùn)［19］，在管理方面做了根本性突破，根據(jù)實(shí)例設(shè)計(jì)腦外科特色案例，讓護(hù)士能切實(shí)感受到現(xiàn)場搶救的真實(shí)緊迫感，激發(fā)參與搶救的興趣。經(jīng)過培訓(xùn)，低年資護(hù)士表示：既能熟練掌握急救要領(lǐng)，完全應(yīng)付單獨(dú)值班時(shí)的突發(fā)狀況，又可在心理上有充分的精神準(zhǔn)備，消除了以往對搶救的恐懼。而高年資護(hù)士則表示：急救情景演練很大程度上提升了病情分析能力及管理水平。“情景演練”的缺點(diǎn)在于培訓(xùn)初期體力消耗較大，有效保持力會隨時(shí)間的推移而下降，有資料顯示，在沒有強(qiáng)化的條件下，急救技能將在培訓(xùn)后6～12個(gè)月減退［20］，因此，呼吸囊的技能掌握需要多次PDCA循環(huán)，反復(fù)磨練，不斷完善。

通過本次人文學(xué)培訓(xùn)，質(zhì)改小組將患者滿意度及受訓(xùn)護(hù)士對培訓(xùn)方法、模擬人和模擬場地的滿意情況列為下一循環(huán)的主題目標(biāo)。所以，PDCA循環(huán)是周而復(fù)始、螺旋上升的管理過程，每運(yùn)轉(zhuǎn)一次工作質(zhì)量提升一步，上升到新的高度后又有新的目標(biāo)和內(nèi)容，為臨床一線培養(yǎng)實(shí)戰(zhàn)型人才的可行性管理方法。

［參考文獻(xiàn)］

［1］陳菊珍，盧塞芳，周正華. PDCA循環(huán)在完善術(shù)前準(zhǔn)備中的應(yīng)用［J］.護(hù)理與康復(fù)，2014，13（11）：1083-1085.

［2］焦靜，張曉靜，吳欣娟，等. PDCA的規(guī)范化護(hù)士分層培訓(xùn)管理體系的構(gòu)建［J］.護(hù)理教育，2014，14（11）：1170.

［3］胡娜，杜小亮.應(yīng)用PDCA循環(huán)理念進(jìn)行神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)護(hù)理培訓(xùn)的探討［J］.護(hù)理實(shí)踐與研究，2013，10（17）：79-80.

［4］陳晃英，王陳梅，汪霖. PDCA戴明循環(huán)理論在急診科護(hù)士培訓(xùn)中的應(yīng)用［J］.求醫(yī)問藥，2013，11（7）：2-3.

［5］陳平，鐘永. 2010美國心臟協(xié)會（AHA）心肺復(fù)蘇（CPR）及心血管急救（ECC）指南要點(diǎn)速遞與釋義［J］.中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2011，8（5）：6-8.

［6］王彥軍，高蕊.人體模型操作訓(xùn)練在2010版心肺復(fù)蘇教學(xué)中的應(yīng)用［J］.中國高等醫(yī)學(xué)教育，2012，（12）：8-10.

［7］徐湘榮，劉瑛.體驗(yàn)式教學(xué)在2010版心肺復(fù)蘇培訓(xùn)中的應(yīng)用［J］.護(hù)理學(xué)雜志，2012，27（23）：71.

［8］嚴(yán)勤，施永興.中國臨終關(guān)懷服務(wù)現(xiàn)狀與倫理探討［J］.生命科學(xué)，2012，24（11）：1295-1301.

［9］李蓉，黃賽菊，于娜英.晚期腫瘤患者臨終關(guān)懷的護(hù)理效果［J］.現(xiàn)代臨床護(hù)理，2010，9（12）：28-31.

［10］張明亞，羅良平.急救模擬人在心肺復(fù)蘇術(shù)教學(xué)中的應(yīng)用［J］.學(xué)科與人才，2013，34（1）：129-130.

［11］高偉波，劉元生.高級模擬在心肺復(fù)蘇培訓(xùn)中的應(yīng)用［J］.中國高等醫(yī)學(xué)教育，2012，（12）：6-7.

［12］楊劍.高級電腦心肺復(fù)蘇訓(xùn)練模擬人在高校CPR培訓(xùn)中的應(yīng)用［J］.齊魯護(hù)理雜志，2010，16（17）：50-51.

［13］馮永偉.心搏驟停20例的搶救及護(hù)理體會［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2011，（33）：4299-4300.

［14］陳沃權(quán).心肺復(fù)蘇配合簡易呼吸囊技術(shù)在基層醫(yī)院推廣應(yīng)用的分析［J］.實(shí)用中西醫(yī)結(jié)合，2014，8（14）：72-73.

［15］蔡友錦，易玉珍，曾訊，等.強(qiáng)化指導(dǎo)對減少外科護(hù)士使用簡易呼吸囊存在問題的影響［J］.全科護(hù)理，2012，6（10）：1633-1634.

［16］吳妙桓，郭劍虹.簡易呼吸囊在顱腦外傷昏迷患者早期搶救中的應(yīng)用［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2013，34（11）：2098-2099.

［17］洪雪佩，詹秋程，程健.簡易呼吸皮囊自檢存在的問題及對策［J］.護(hù)理學(xué)報(bào)，2013，20（7）：62-64.

［18］陸愛武，王媚，聶志強(qiáng)，等.四種消毒方式對簡易呼吸囊的滅菌效果評價(jià)［J］.南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2013，33（7）：1067-1070.

［19］朱群娥.構(gòu)建醫(yī)護(hù)合作仿真模擬實(shí)訓(xùn)教學(xué)模式的研究［J］.中國實(shí)用護(hù)理雜志，2013，2（29）：75-78.

［20］趙清石，魏素芳.護(hù)士心肺復(fù)蘇技能培訓(xùn)最佳周期的探討［J］.中國當(dāng)代醫(yī)藥，2012，19（34）：126-128.

Application of PDCA cycle model on respiratory capsule technique training in hypertensive cerebral hemorrhage

WANG Lijing1HU Zhenfen2SHAO Bo1PENG Yujiang1WANG Meihong1YAN Minsu1
1.Neurosurgery Department，the First People's Hospital of Wenling City in Zhejiang Province，Wenling 317500，China；2.Quality Management Department，the First People's Hospital of Wenling City in Zhejiang Province，Wenling 317500，China

［Abstract］Objective To explore the effect of PDCA on respiratory capsule technique training. Methods Quality reform group was established in January 2012. Following the PDCA cycle model，a training plan was made on analyzing 82 cases of respiratory capsule related emergency rescue in hypertensive cerebral hemorrhage. Lecture based learning，technique training and situational teaching were used in different cycles on reassessment. Results Through management PDCA，accuracy of breathing bag preparation rose 26.8%，accuracy of respiratory tract cleaning rose 9.7%，accuracy of airway opening technique rose 15.9%，accuracy of extrusion respiratory capsule and ventilation tidal volume rose 12.2%，and the accuracy of rate of chest compression and extrusion respiratory capsule increased significantly rose 35.3%. The chi-square tested，P＜0.05. Conclusion The application of PDCA cycle model is helpful on respiratory capsule technique training in neurosurgery.

［Key words］PDCA；Neurosurgery；Emergency rescue；Respiratory capsule；Training

［中圖分類號］R743.34

［文獻(xiàn)標(biāo)識碼］C

［文章編號］1673-9701（2016）10-0138-04

［基金項(xiàng)目］浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生科技計(jì)劃項(xiàng)目（2012KYA191）

收稿日期：（2015-07-19）（ 2015-12-09）