陳少雄福建省腫瘤醫(yī)院醫(yī)務(wù)科，福建福州　350014

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單病種質(zhì)量管理效果分析

陳少雄
福建省腫瘤醫(yī)院醫(yī)務(wù)科，福建福州350014

［摘要］目的探討腫瘤?？漆t(yī)院實(shí)施單病種質(zhì)量管理的意義。方法以原發(fā)性肺癌為例，統(tǒng)計(jì)分析在實(shí)施單病種質(zhì)量管理前后指標(biāo)變化情況。結(jié)果實(shí)施單病種質(zhì)量管理后，反映醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全指標(biāo)如術(shù)前TNM分期率（90.2%）、抗菌藥物使用合理率（79.9%）及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（5.1%）均得到明顯改善；而反映工作效率或患者負(fù)擔(dān)指標(biāo)，如平均住院天數(shù)（22.52±6.98）d及平均住院費(fèi)用（79688.59±21551.58）元均改善不明顯。結(jié)論單病種質(zhì)量管理可規(guī)范臨床診療行為，控制平均住院天數(shù)，減少不合理費(fèi)用。

［關(guān)鍵詞］原發(fā)性肺癌；單病種；質(zhì)量管理；效果分析

2012年底原衛(wèi)生部首次將單病種質(zhì)量管理納入腫瘤?？漆t(yī)院評(píng)審內(nèi)容，并在《三級(jí)腫瘤醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）實(shí)施細(xì)則》（以下簡(jiǎn)稱實(shí)施細(xì)則）第七章第三節(jié)設(shè)置原發(fā)性肺癌、乳腺癌、胃癌、結(jié)直腸癌、宮頸癌、甲狀腺癌等6個(gè)單病種質(zhì)量指標(biāo)。根據(jù)《實(shí)施細(xì)則》內(nèi)容，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，我院確定原發(fā)性肺癌、乳腺癌、胃癌、結(jié)直腸癌、宮頸癌、甲狀腺癌等6種疾病為第一批開(kāi)展單病種質(zhì)量管理的病種。為做好單病種質(zhì)量管理工作，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)高度重視，成立相應(yīng)組織機(jī)構(gòu)，制定下發(fā)單病種質(zhì)量管理的實(shí)施方案，明確各級(jí)管理職責(zé)，逐項(xiàng)梳理6個(gè)病種的單病種質(zhì)量控制指標(biāo)，并建成以單病種依從性執(zhí)行率、術(shù)前TNM分期率、抗菌藥物使用合理率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、健康教育、平均住院天數(shù)、平均住院費(fèi)用等為主要內(nèi)容的考核體系。此外，結(jié)合醫(yī)院信息化建設(shè)，分階段完成單病種質(zhì)量管理信息平臺(tái)建設(shè)，經(jīng)過(guò)兩年多探索與實(shí)踐，有效地監(jiān)督6個(gè)單病種執(zhí)行的情況，本文以原發(fā)性肺癌為例做進(jìn)一步闡述，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

通過(guò)醫(yī)院病案數(shù)字化綜合管理系統(tǒng)提取2013年原發(fā)性肺癌相關(guān)病例223例，另外，從單病種質(zhì)量管理信息化平臺(tái)提取2014年原發(fā)性肺癌相關(guān)病例254例，共提取477例病例，其中男290例（60.8%）、女187例（39.2%），平均年齡（6.84±9.04）歲。兩組病例在性別、年齡等一般資料方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

原發(fā)性肺癌單病種的入組標(biāo)準(zhǔn)［1］：第一診斷為原發(fā)性肺癌（ICD-10編碼為C34），并進(jìn)行肺葉切除術(shù)、袖式肺葉切除術(shù)、全肺切除術(shù)或肺段切除術(shù)等手術(shù)病例（ICD-9-CM-3編碼分別為32.401、32.402、32.501或32.302等）。另外入院后48 h內(nèi)死亡，或雖已確診，但未完成手術(shù)治療，如只做活檢就出院的病例則被排除在外。

1.2研究方法

本研究將2014年符合原發(fā)性肺癌單病種條件并實(shí)施單病種質(zhì)量管理的病例作為調(diào)查組，2013年符合原發(fā)性肺癌單病種條件但未實(shí)施單病種質(zhì)量管理的病例作為對(duì)照組，以術(shù)前TNM分期率、抗菌藥物使用合理率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、住院天數(shù)、住院費(fèi)用等作為評(píng)價(jià)指標(biāo)，依次對(duì)兩組的指標(biāo)進(jìn)行比較分析。其中術(shù)前TNM分期率=術(shù)前使用TNM分期的病例數(shù)/提取的總病例數(shù)×100%（即術(shù)前診斷是否使用TNM分期計(jì)算術(shù)前TNM分期率）；抗菌藥物使用合理率=抗菌藥物使用合理的病例數(shù)/提取的總病例數(shù)×100%（即圍手術(shù)期抗菌藥物使用是否合理計(jì)算抗菌藥物使用合理率）；術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率=術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的病例數(shù)/提取的總病例數(shù)×100%（即術(shù)后是否發(fā)生并發(fā)癥計(jì)算術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率）；藥占比=平均藥費(fèi)/平均住院費(fèi)用×100%。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組術(shù)前TNM分期率、抗菌藥物使用合理率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

調(diào)查組的術(shù)前TNM分期率、抗菌藥物使用合理率均高于對(duì)照組，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。兩組術(shù)后并發(fā)癥主要表現(xiàn)為肺炎、肺不張、術(shù)后淋巴漏、出血，其中肺炎調(diào)查組為8例、對(duì)照組為14例；肺不張調(diào)查組為3例、對(duì)照組為5例；術(shù)后淋巴漏調(diào)查組為2例、對(duì)照組為4例；對(duì)照組2例出血。

表1　兩組術(shù)前TNM分期率、抗菌藥物使用合理率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較［n（%）］

2.2兩組平均住院天數(shù)、平均住院費(fèi)用、平均藥費(fèi)、平均手術(shù)費(fèi)及藥占比比較

調(diào)查組的平均住院天數(shù)、平均藥費(fèi)、藥占比均略低于對(duì)照組，平均住院費(fèi)用略高于對(duì)照組，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。調(diào)查組的平均手術(shù)費(fèi)高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

3　討論

3.1實(shí)施單病種質(zhì)量管理保障醫(yī)療質(zhì)量與安全

單病種質(zhì)量管理是以病種為質(zhì)量單元的醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)方法［2］，實(shí)行單病種質(zhì)量管理是醫(yī)療質(zhì)量管理的方向，能規(guī)范各病種的診療過(guò)程［3］。為加強(qiáng)對(duì)原發(fā)性肺癌診療過(guò)程的監(jiān)控，我院制訂了配套檢查標(biāo)準(zhǔn)，包括所有圍手術(shù)期的原發(fā)性肺癌必須進(jìn)行術(shù)前TNM分期，按照TNM分期確定手術(shù)適應(yīng)證及手術(shù)方案；依據(jù)術(shù)后病理分型分期制定術(shù)后綜合治療方案等標(biāo)準(zhǔn)。依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)有針對(duì)性對(duì)非計(jì)劃重返ICU、非計(jì)劃二次手術(shù)、術(shù)中輸血量≥400 mL、術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防與處理等進(jìn)行重點(diǎn)干預(yù)。檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)反饋病區(qū)及主診組，并監(jiān)督相關(guān)人員進(jìn)行整改，同時(shí)對(duì)檢查發(fā)現(xiàn)的缺陷數(shù)、缺陷點(diǎn)的重復(fù)次數(shù)等進(jìn)行匯總，找出共性問(wèn)題進(jìn)行追蹤檢查。此外，根據(jù)圍手術(shù)期病歷書(shū)寫(xiě)存在缺陷有針對(duì)性地對(duì)重點(diǎn)人員，尤其是病歷書(shū)寫(xiě)者進(jìn)行相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)與考核。經(jīng)過(guò)一年多的檢查整改，目前我院胸外科術(shù)前TNM分期由原來(lái)72.6%提升至90.2%。變事后控制為事前、事中控制，使圍手術(shù)期病歷書(shū)寫(xiě)缺陷得以及時(shí)控制與糾正［4］，有效地提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全。

3.2實(shí)施單病種質(zhì)量管理促進(jìn)合理使用抗菌藥物

表2　兩組平均住院天數(shù)、平均住院費(fèi)用、平均藥費(fèi)、平均手術(shù)費(fèi)及藥占比比較（±s）

表2　兩組平均住院天數(shù)、平均住院費(fèi)用、平均藥費(fèi)、平均手術(shù)費(fèi)及藥占比比較（±s）

組別　n 平均住院天數(shù)（d）　平均住院費(fèi)用（元）　平均藥費(fèi)（元）　平均手術(shù)費(fèi)（元）　藥占比（%）調(diào)查組對(duì)照組t/χ2值P值254 223 22.52±6.98 22.77±7.09 0.387 0.699 79 688.59±21 551.58 78 025.01±21 794.75 -0.836 0.404 29 668.97±12 497.08 29 778.58±12 190.54 0.097 0.923 24 258.26±6390.91 21 502.69±6430.71 -4.681 0.000 37 38 1.596 0.111

根據(jù)原衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》相關(guān)規(guī)定，原發(fā)性肺癌手術(shù)病例做為清潔-污染手術(shù)是允許預(yù)防性使用抗菌藥物，但圍手術(shù)期抗菌藥物使用合理率低，主要在藥物的品種選擇、使用時(shí)機(jī)、用藥療程等方面存在不合理現(xiàn)象［5］。針對(duì)此現(xiàn)象，我院以單病種質(zhì)量管理為抓手，對(duì)圍手術(shù)期所有原發(fā)性肺癌使用抗菌藥物的病例進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，著重對(duì)使用藥物適應(yīng)證、使用時(shí)機(jī)、用法用量等進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，同時(shí)關(guān)注聯(lián)合用藥，將點(diǎn)評(píng)中發(fā)現(xiàn)抗菌藥物使用不合理的病例及時(shí)反饋給病區(qū)及主診組，要求整改，并與相關(guān)責(zé)任人的職稱晉升、評(píng)優(yōu)選先、績(jī)效考核等掛鉤。經(jīng)過(guò)一年多的檢查整改，目前我院胸外科圍手術(shù)期使用抗菌藥物合理率由原來(lái)的9.9%提升至79.9%，術(shù)后肺部感染發(fā)生率由原來(lái)的6.3%（14/223）下降至3.1%（8/254），術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率由原來(lái)的11.2%下降至5.1%。通過(guò)對(duì)抗菌藥物進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，使得我院胸外科圍手術(shù)期預(yù)防性用藥時(shí)間和選藥方案逐步規(guī)范，在減少醫(yī)院感染發(fā)生的同時(shí)也降低了治療費(fèi)用［6］。

3.3實(shí)施單病種質(zhì)量管理控制平均住院天數(shù)

平均住院天數(shù)是衡量醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)院工作效率等的綜合性指標(biāo)［7］，平均住院天數(shù)影響因素主要包括入院情況、是否轉(zhuǎn)科、是否手術(shù)、治療療效等［8］。為進(jìn)一步縮短平均住院天數(shù)，2014年我院開(kāi)展為期一年的“強(qiáng)化臨床路徑和單病種質(zhì)量管理，進(jìn)一步提升腫瘤多學(xué)科規(guī)范化綜合治療水平”專項(xiàng)主題活動(dòng)，通過(guò)加強(qiáng)內(nèi)部管理、優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程、加強(qiáng)培訓(xùn)提高個(gè)人技能、適當(dāng)增加手術(shù)臺(tái)數(shù)［9］等措施來(lái)縮短平均住院天數(shù)。目前我院胸外科原發(fā)性肺癌單病種病例的平均住院天數(shù)由（22.77±7.09）d降至（22.52±6.98）d，雖降低幅度不是很大，但在現(xiàn)有醫(yī)療資源不變的條件下，除去合并癥等特殊情況發(fā)生外［10］，還是有效控制了平均住院天數(shù)的增長(zhǎng)。

3.4實(shí)施單病種質(zhì)量管理降低不合理收費(fèi)

單病種管理研究根源于美國(guó)的疾病診斷相關(guān)分組（DRGS），DRGS能有效管理醫(yī)院“合理”的費(fèi)用償付，降低住院費(fèi)用［11］。實(shí)施單病種質(zhì)量管理后，我院原發(fā)性肺癌單病種病例的平均住院費(fèi)用由（78 025.01± 21 794.75）元升至（79 688.59±21 551.58）元。針對(duì)此現(xiàn)象，筆者也對(duì)原發(fā)性肺癌單病種病例的平均藥費(fèi)、平均手術(shù)費(fèi)用做進(jìn)一步調(diào)查分析。①平均手術(shù)費(fèi)用由（21 502.69±6430.71）元升至（24 258.26±6390.91）元，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，究其原因隨著時(shí)代的發(fā)展、人民生活水平的提高以及醫(yī)療保障體系的健全，越來(lái)越多的患者選擇腔鏡手術(shù)、進(jìn)口材料及進(jìn)口藥品，而新技術(shù)、新材料的引用必然伴隨著住院費(fèi)用的上漲［12］。②平均藥費(fèi)由（29 778.58±12 190.54）元下降至（29 668.97± 12 497.08）元、藥占比由38%下降至37%，究其原因我院遵照《省級(jí)醫(yī)療單位服務(wù)收費(fèi)項(xiàng)目及標(biāo)準(zhǔn)》實(shí)行收費(fèi)，嚴(yán)格控制用藥比例，醫(yī)院根據(jù)“藥品比例控制，結(jié)構(gòu)調(diào)整”原則，通過(guò)對(duì)藥品合理性檢查［13］，明確用藥指征，減少不合理費(fèi)用，從而降低不合理收費(fèi)。

4　小結(jié)

單病種質(zhì)量管理能夠?qū)膊≡\療進(jìn)行過(guò)程質(zhì)量控制，是評(píng)價(jià)醫(yī)務(wù)人員診療行為是否符合規(guī)范及合理性的依據(jù)［14］。通過(guò)開(kāi)展單病種質(zhì)量管理，醫(yī)院相關(guān)病種診療規(guī)范性得到了提高，有效控制平均住院天數(shù)增長(zhǎng)，減少不合理費(fèi)用。在取得成效同時(shí)，也存在不足，個(gè)別疾病診斷編碼與手術(shù)碼存在同一編碼現(xiàn)象，系統(tǒng)導(dǎo)出時(shí)無(wú)法識(shí)別，如食管胃交界處癌ICD編碼是胃癌編碼，而根據(jù)NCCN指南應(yīng)根據(jù)腫瘤位置分屬“食管癌”或“胃癌”，另外個(gè)別醫(yī)師有抵觸情緒［15］。下一階段，我院將繼續(xù)完善單病種管理過(guò)程，根據(jù)實(shí)際情況調(diào)整管理方式，做好單病種質(zhì)量管理。

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Effect of single disease quality management

CHEN Shaoxiong
Medical Department，F(xiàn)ujian Provincial Cancer Hospital，F(xiàn)uzhou 350014，China

［Abstract］Objective To discuss the importance of performing the single disease quality management in the tumor hospital. Methods Taking the primary lung cancer as an example，we analyzed the changes of concerned indexes before and after the implementation of the single disease quality management with statistical methods. Results We found that indexes of medical quality and medical safety，such as preoperative ratio of TNM stages（90.2%），ratio of rational applications of antibiotics（79.9%）and ratio of postoperative morbidity（5.1%），had all been obviously improved，while the improvements of indexes reflecting work efficiency or patients' burden，like average hospitalization time（22.52±6.98）d and average hospitalization cost（79 688.59±21 551.58）yuan，were not significant. Conclusion The single disease quality management canstandardize clinical diagnosis and treatment，control average hospitalization time and reduce unreasonable expense.

［Key words］Primary lung cancer；Single disease；Quality management；Effect analysis

［中圖分類號(hào)］R197.3

［文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼］C

［文章編號(hào)］1673-9701（2016）10-0145-03

［基金項(xiàng)目］國(guó)家臨床重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)項(xiàng)目資助

收稿日期：（2016-01-25）