梅俊華，王俊力，羅利俊，陳國華，潘曉峰，邵 衛(wèi)，笱玉蘭，張忠文

430022 湖北省武漢市第一醫(yī)院神經內科

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米氮平聯合治療對慢性酒精中毒性周圍神經病患者神經心理狀態(tài)及臨床癥狀的影響研究

梅俊華，王俊力，羅利俊，陳國華，潘曉峰，邵 衛(wèi)，笱玉蘭，張忠文

430022 湖北省武漢市第一醫(yī)院神經內科

【摘要】目的探討米氮平聯合治療對慢性酒精中毒性周圍神經病(CAPN)患者神經心理狀態(tài)及臨床癥狀的影響。方法選取2010年1月—2015年5月在武漢市第一醫(yī)院就診的CAPN患者80例。采用隨機數字表法，將其分為對照組和觀察組各40例。對照組患者采用常規(guī)治療，觀察組患者在常規(guī)治療的基礎上聯合使用米氮平治療。比較兩組患者治療前、治療8周后的漢密爾頓抑郁量表(HAMD)得分、漢密爾頓焦慮量表(HAMA)得分、90項癥狀自評量表(SCL-90)得分、下肢神經損害量表(NIS-LL)得分、神經癥狀改變量表(NSS)得分，同時記錄兩組患者治療期間的不良反應發(fā)生情況。結果共76例患者按要求完成了8周治療，其中對照組39例，觀察組37例。治療前，兩組患者HAMD、HAMA得分以及SCL-90的總分、總均分、3個分量表得分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療8周后，觀察組患者的HAMD、HAMA得分以及SCL-90的總分、總均分、3個分量表得分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。治療前，兩組患者NIS-LL、NSS得分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療8周后，觀察組患者的NIS-LL、NSS得分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。治療前，兩組患者正中神經、尺神經、腓總神經、脛神經運動神經傳導速度(MCV)、感覺神經傳導速度(SCV)比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療8周后，兩組患者正中神經、腓總神經MCV，正中神經SCV比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；觀察組患者尺神經、脛神經MCV高于對照組，尺神經、腓總神經、脛神經SCV高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組患者治療期間均無嚴重不良反應事件發(fā)生。結論米氮平聯合治療可以改善CAPN患者的神經心理狀態(tài)和臨床癥狀，提高患者神經傳導功能，建議在臨床上推廣使用。

【關鍵詞】酒精性神經病；米氮平；焦慮；抑郁

梅俊華，王俊力，羅利俊，等.米氮平聯合治療對慢性酒精中毒性周圍神經病患者神經心理狀態(tài)及臨床癥狀的影響研究[J].中國全科醫(yī)學，2016，19(13)：1581-1585.[www.chinagp.net]

Mei JH,Wang JL,Luo LJ,et al.Influence of therapy combined with mirtazapine on the neuropsychological status and clinical symptoms of patients with chronic alcoholism peripheral neuropathy[J].Chinese General Practice，2016，19(13)：1581-1585.

酒精是一種精神活性物質，具有多種行為和神經生物學效應。慢性酒精中毒是一種臨床常見病，多見于男性患者，可引起神經系統(tǒng)損害，以周圍神經損害為主，且飲酒量越大、時間越長周圍神經損害越嚴重[1]。周圍神經損害也是神經系統(tǒng)受累的早期表現之一，受累的周圍神經包括運動神經、感覺神經及自主神經，嚴重者可導致肌肉萎縮、行走困難，嚴重影響了患者的身心健康。目前，臨床上尚缺乏有效的慢性酒精中毒性周圍神經病(CAPN)治療方案，且大部分CAPN患者存在酒精依賴，疾病困擾會導致患者出現嚴重的人格異常和心理障礙，進而影響到患者的治療效果、預后及生存質量。米氮平是一種新型抗抑郁藥，作用機制較為獨特，可以選擇性阻斷突觸前α2-腎上腺素受體和突觸后5-羥色胺(5-HT2)、5-HT3受體，對焦慮、睡眠障礙、激越及精神遲滯患者的治療效果較好[2]。目前，關于米氮平治療CAPN的國內外相關研究較少，本研究采用隨機對照的方法，探討米氮平聯合治療對CAPN患者神經心理狀態(tài)及臨床癥狀的影響，以期為米氮平聯合治療方案的臨床推廣提供依據。

1對象與方法

1.1研究對象選取2010年1月—2015年5月在武漢市第一醫(yī)院就診的CAPN患者80例。納入標準：(1)符合本研究確定的CAPN診斷標準；(2)能配合完成神經心理狀態(tài)和臨床癥狀量表檢查。排除標準：(1)由感染、代謝及內分泌障礙、化學因素、變態(tài)反應、結締組織病等其他因素引起的周圍神經受損；(2)合并其他嚴重器質性病變；(3)存在精神障礙；(4)已接受過周圍神經損害相關治療。本研究通過了武漢市第一醫(yī)院倫理委員會的批準，納入患者均簽署知情同意書。

1.2診斷標準目前尚缺乏統(tǒng)一且明確的CAPN診斷標準，本研究以Goodwin[3]和馮昱等[4]的研究結果為依據，將診斷標準確定為：(1)有飲酒史，3兩/次、1次/d、持續(xù)1年以上，或6兩/次、1次/周、持續(xù)1年以上，日飲酒量(按酒精含量計算)>150 g/d；(2)有慢性進行性周圍神經受累癥狀和體征，感覺神經受累較運動神經重，雙下肢受累較雙上肢重，深感覺障礙多見；肌電圖表現為周圍神經性損害，排除糖尿病、感染、中毒等病因；(3)伴中樞神經系統(tǒng)受累和/或皮膚營養(yǎng)障礙。

1.3研究方法采用隨機數字表法，將納入患者分為對照組和觀察組各40例。對照組患者采用常規(guī)治療，觀察組患者在常規(guī)治療的基礎上聯合使用米氮平治療。分別于治療前、治療8周后由經過專業(yè)培訓且一致性測試合格的神經科醫(yī)生完成患者的漢密爾頓抑郁量表(HAMD)[5]、漢密爾頓焦慮量表(HAMA)[6]、90項癥狀自評量表(SCL-90)[7]、下肢神經損害量表(NIS-LL)[8-10]、神經癥狀改變量表(NSS)[11]評分，以比較兩組的神經心理狀態(tài)、臨床癥狀、神經傳導功能，同時記錄兩組治療期間的不良反應發(fā)生情況。

1.3.1治療方法對照組患者采用常規(guī)治療，肌肉注射維生素B1100 mg/次、維生素B12500 mg/次，1次/2 d；由接診醫(yī)師和護士做心理疏導和戒酒宣教；治療期間停用其他血管擴張藥、止痛藥及營養(yǎng)神經藥。觀察組患者在常規(guī)治療的基礎上，聯合使用米氮平(N.V.Organon公司生產，生產批號：H20140031)治療，15 mg/次、1次/d，夜晚睡前服用，1周后若無不適則增加至30 mg/次、1次/d。

1.3.2神經心理狀態(tài)評價(1)以HAMD[5]得分評價患者的抑郁狀態(tài)，HAMD共17個條目，采用Likert 5級評分法，總分<8分表示無抑郁，8～16分表示存在輕度抑郁，17～23分表示存在中度抑郁，≥24分表示存在重度抑郁。(2)以HAMA[6]得分評價患者的焦慮狀態(tài)，HAMA共14個條目，采用Likert 5級評分法，總分<7分表示無焦慮，7～13分表示存在輕度焦慮，14～20分表示存在中度焦慮，21～28分表示存在重度焦慮，≥29分表示存在嚴重焦慮。(3)SCL-90[7]是當前臨床上使用較為廣泛的精神障礙和心理疾病門診檢查量表，共90個條目，包括軀體化、強迫癥狀、人際關系、抑郁、焦慮、敵對、恐怖、偏執(zhí)、精神病性9個分量表。各條目均以1～5分計分，分數越高患者癥狀越嚴重。本研究主要選取總分、總均分及軀體化、抑郁及焦慮3個分量表評分進行研究。

1.3.3臨床癥狀評價(1)NIS-LL[8-10]：根據雙下肢肌力、感覺及腱反射進行評分。肌力檢查，正常為0分，減少25%為1分，減少50%為2分，減少75%為3分，完全不能活動為4分；感覺檢測部位為雙側大腳趾，包括觸覺、針刺覺、音叉震動覺、關節(jié)位置覺檢查，正常為0分，減退為1分，消失為2分；腱反射檢查為膝反射、踝反射，正常為0分，減退為1分，消失為2分。NIS-LL得分≥2分為異常。(2)NSS[11]：下肢麻木、灼痛或刺痛為2分，乏力、下肢痙攣或隱痛為1分，無上述癥狀為0分；上述癥狀出現在足部2分，小腿1分，其他部位0分；出現在白天0分，全天1分，夜間2分，若因疼痛或不適從睡眠中驚醒加1分。以3～4分為輕度病變，以5～6分為中度病變，以7～9分為重度病變。

1.3.4神經傳導功能評價運動和感覺傳導速度檢測由本院肌電圖醫(yī)師采用丹麥維迪K4型肌電圖儀進行，包括正中神經、尺神經、腓總神經及脛神經的運動神經傳導速度(MCV)、感覺神經傳導速度(SCV)。

2結果

2.1兩組患者一般資料比較治療期間，對照組患者因家庭原因脫落1例，觀察組患者因頭痛或經濟原因脫落3例。兩組完成治療患者均為男性，且平均年齡、文化程度分布、平均飲酒時間及平均飲酒量比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05，見表1)。

表1　兩組患者一般資料比較

注：a為χ2值

2.2兩組患者治療前后神經心理狀態(tài)得分比較治療前，兩組患者HAMD、HAMA得分以及SCL-90的總分、總均分、3個分量表得分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療8周后，兩組患者HAMD、HAMA得分以及SCL-90的總分、總均分、3個分量表得分比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表2、3)。

2.3兩組患者治療前后臨床癥狀得分比較治療前，兩組患者NIS-LL、NSS得分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療8周后，兩組患者NIS-LL、NSS得分比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表4)。

2.4兩組患者治療前后神經傳導功能比較(1)治療前，兩組患者正中神經、尺神經、腓總神經、脛神經MCV比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療8周后，兩組患者正中神經、腓總神經MCV比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；尺神經、脛神經MCV比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表5)。(2)治療前，兩組患者正中神經、尺神經、腓總神經、脛神經SCV比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療8周后，兩組患者正中神經SCV比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；尺神經、腓總神經、脛神經SCV比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表6)。

Table2ComparisonofthescoresofHAMDandHAMAbetweenthetwogroupsbeforeandaftertreatment

組別例數HAMD治療前 治療后HAMA治療前 治療后對照組3917.0±2.616.6±2.617.1±3.313.1±2.7a觀察組3717.8±2.912.0±2.8a17.6±3.611.4±2.9at值-1.167.38-0.692.53P值0.250.010.490.01

注：HAMD=漢密爾頓抑郁量表，HAMA=漢密爾頓焦慮量表；與治療前比較，aP<0.05

Table4ComparisonofthescoresofNIS-LLandNSSbetweenthetwogroupsbeforeandaftertreatment

組別例數NIS-LL治療前 治療后NSS治療前 治療后對照組3913.0±1.511.1±1.5a7.4±1.15.6±1.1a觀察組3713.1±1.48.4±1.6a7.4±1.23.4±1.1at值-0.327.720.028.45P值0.750.020.960.01

注：NIS-LL=下肢神經損害量表，NSS=神經癥狀改變量表；與治療前比較，aP<0.05

表3　兩組患者治療前后SCL-90得分比較±s，分)

注：SCL-90=90項癥狀自評量表；與治療前比較，aP<0.05

表5　兩組患者治療前后MCV比較

注：MCV=運動神經傳導速度；與治療前比較，aP<0.05

表6　兩組患者治療前后SCV比較

注：SCV=感覺神經傳導速度；與治療前比較，aP<0.05

2.5兩組患者治療期間不良反應發(fā)生情況治療期間，兩組均未發(fā)生嚴重不良反應事件，觀察組患者發(fā)生輕微頭暈2例、口干和便秘2例，對照組患者發(fā)生口干1例、厭食1例，均未調整藥物劑量，癥狀自行好轉。

3討論

近年來，隨著酒精中毒患者數的增加，CAPN的發(fā)病率也逐漸升高。既往研究結果顯示，在飲酒量>250 ml/d、飲酒時間>10年的人群中，約1/3會發(fā)生周圍神經病[12]。酒精及其初級代謝產物乙醛，可以干擾機體的軸突運輸，同時引起營養(yǎng)代謝障礙、分子和信號轉導異常，從而促進CAPN的發(fā)生與發(fā)展[13]，且酒精攝入量和攝入時間與周圍神經損害密切相關[14]。CAPN患者?？沙霈F肢體疼痛、感覺遲鈍等臨床癥狀，嚴重者甚至會出現步態(tài)障礙或殘疾，嚴重影響了患者的身心健康[1，15-17]。但目前，臨床上尚缺乏理想的CAPN治療藥物或手段。

慢性酒精中毒患者常存在人格特征缺陷，其心理防御機制不健全，社會功能損害也日益加重，在人際交往中常表現為自卑、敏感、消極、脾氣暴躁，且不易控制[1，17]。軀體不適與強迫、焦慮、抑郁等不良心理問題相互影響，導致患者的生活質量較差，同時也給家庭和社會帶來了極大的經濟負擔。本研究采用HAMA、HAMD、SCL-90對CAPN患者的神經心理狀態(tài)進行評價，發(fā)現其存在焦慮、抑郁等不良心理情緒。可能機制包括：(1)長期酒精依賴可以給患者帶來強烈的精神刺激，導致患者心理調節(jié)功能障礙、社會適應能力下降；(2)患者長期被肢體疼痛、無力、感覺障礙等生理痛苦折磨，導致產生心理損害。另外，下丘腦-垂體-腎上腺(HPA)軸也參與了這一發(fā)病過程[18]。

米氮平是一種新型抗抑郁藥，可以阻斷中樞突觸前自身和異源α2-腎上腺素受體，加強對去甲腎上腺素能和5-HT的神經傳導，促使5-HT3和去甲腎上腺素釋放，從而改善患者的抑郁狀態(tài)；同時，其凈效應為激活5-HT1受體，拮抗5-HT2和5-HT3受體，在改善焦慮、抑郁狀態(tài)的同時改善患者睡眠質量。與選擇性5-HT再攝取抑制劑相比，米氮平具有起效快，眩暈、惡心嘔吐、性功能障礙等不良反應發(fā)生率低等優(yōu)點[19-20]。本研究結果顯示，治療8周后，觀察組患者的HAMA、HAMD及SCL-90得分均低于對照組，提示米氮平聯合治療可以改善CAPN患者的神經心理狀態(tài)。另外，抗抑郁藥一直被推薦為神經病理性疼痛的一線治療藥物，且有研究結果顯示，米氮平對神經病理性疼痛的治療效果較好[19-20]。其機制可能與調節(jié)受體、減輕觸痛覺異常、上調NR2B基因表達等有關[21-22]。5-HT2A受體存在于初級感覺神經元和脊髓背角中，慢性疼痛狀態(tài)下，其可參與外周神經和中樞敏化過程，并發(fā)揮重要作用。米氮平具有潛在的5-HT2拮抗作用，故其也可以通過調節(jié)5-HT2A作用通路來緩解神經性疼痛。

本研究結果還顯示，治療8周后，兩組患者的NIS-LL、NSS得分均較治療前有所改善，且觀察組優(yōu)于對照組；觀察組患者的尺神經、脛神經MCV高于對照組，尺神經、腓總神經、脛神經SCV高于對照組；兩組患者治療期間均無嚴重不良反應事件發(fā)生。提示米氮平聯合治療可以改善患者的臨床癥狀，且不增加患者的不良反應發(fā)生率。這可能是因為：(1)米氮平聯合治療可以改善患者的心理和情緒，而心理狀態(tài)與臨床癥狀和疾病嚴重程度相關[23]，積極的情緒可以有效減輕患者的疼痛反應、增強治療效果；(2)戒酒有利于患者的神經損害癥狀恢復；(3)米氮平可以調節(jié)5-HT1A、5-HT2A的受體通路，從而減輕疼痛。

綜上所述，米氮平聯合治療可以改善CAPN患者的焦慮、抑郁狀態(tài)，同時可以改善其周圍神經損害癥狀，對患者的神經心理狀態(tài)和臨床癥狀均有積極作用，可提高患者的整體治療效果，且不良反應發(fā)生較少，建議在臨床上推廣使用。

作者貢獻：梅俊華、王俊力、張忠文進行試驗設計與實施、撰寫論文、成文并對文章負責；梅俊華、羅利俊、潘曉峰、邵衛(wèi)、笱玉蘭進行試驗實施、評估、資料收集；陳國華進行質量控制與審校。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：王鳳微)

Influence of Therapy Combined With Mirtazapine on the Neuropsychological Status and Clinical Symptoms of Patients With Chronic Alcoholism Peripheral Neuropathy

MEIJun-hua,WANGJun-li,LUOLi-jun,etal.

DepartmentofNeurology,theFirstHospitalofWuhan,Wuhan430022,China

【Abstract】ObjectiveTo investigate the influence of therapy combined with mirtazapine on the neuropsychological status and clinical symptoms of patients with chronic alcoholism peripheral neuropathy(CAPN).MethodsA total of 80 CAPN patients who received treatment in the First Hospital of Wuhan from January 2010 to May 2015 were enrolled.Using random number table method,we divided these patients into control group(n=40) and observation group(n=40).Both groups were administrated with conventional treatment,and observation group was also administrated with mirtazapine.Comparison was made between the two groups in the scores of HAMD,HAMA,SCL-90,NIS-LL and NSS,and adverse reactions were recorded during treatment.ResultsA total of 76 finished 8-week treatment,including 39 patients in control group and 37 patients in observation group.Before treatment,the two groups were not significantly different in the scores of HAMD,HAMA and the total score,the total average score and the scores of three subscales of SCL-90(P>0.05);8 weeks after treatment,observation group was lower than control group in the scores of HAMD,HAMA and the total score,the total average score and the scores of three subscales of SCL-90(P<0.05).Before treatment,the two groups were not significantly different in the scores of NIS-LL and NSS(P>0.05);8 weeks after treatment,observation group was lower than control group in the scores of NIS-LL and NSS(P<0.05).Before treatment,the two groups were not significantly different in the MCV and SCV in median nerve,ulnar nerve,nervus peroneus communis and tibial nerve(P>0.05).8 weeks after treatment,the two groups were not significantly different in the MCV of median nerve and nervus peroneus communis and the SCV of median nerve(P>0.05);observation group was higher than control group in the MCV of ulnar nerve and tibial nerve and was higher than control group in the SCV of ulnar nerve,nervus peroneus communis and tibial nerve(P<0.05).No severe adverse reactions occurred in patients during treatment.ConclusionTherapy combined with mirtazapine can effectively improve the neuropsychological status and clinical symptoms of CAPN patients and improve nerve conduction function.We recommend the promotion and usage of therapy combined with mirtazapine in clinical practice.

【Key words】Alcoholic neuropathy;Mirtazapine;Anxiety;Depression

基金項目：武漢市衛(wèi)生局科研項目(WZ13D18)

通信作者：張忠文，430022 湖北省武漢市第一醫(yī)院神經內科；E-mail：xiaomeijh@163.com

【中圖分類號】R 749.62

【文獻標識碼】A

doi：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.13.024

(收稿日期：2016-01-20；修回日期：2016-03-17)

·社會·行為·心理·