張雨 劉亮 栗樹偉 王東

老年股骨頸骨折經(jīng)閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后股骨頭壞死發(fā)生率及影響因素

張雨 劉亮 栗樹偉 王東

【摘要】目的 研究老年股骨頸骨折患者經(jīng)閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后股骨頭壞死的發(fā)生幾率。并且對(duì)各影響因素及各影響因素之間與股骨頭壞死進(jìn)行相關(guān)性分析。方法 對(duì) 2005年6月至2011年12月，山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院骨科收治的 138 例 65 歲及以上的股骨頸骨折后行閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)的患者資料進(jìn)行回顧性研究。對(duì)隨訪記錄完整的 116 例進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，將患者的性別、骨折類型、受傷至手術(shù)時(shí)間、骨折復(fù)位質(zhì)量作為相關(guān)影響因素，并運(yùn)用 Logistic 回歸進(jìn)行多因素分析。結(jié)果 本組 116 例平均年齡 69.5（65～78）歲，平均隨訪 11.5（5～24）個(gè)月。23 例出現(xiàn)股骨頭壞死，壞死率為 19.8％。對(duì)未發(fā)生股骨頭壞死患者 Harris 評(píng)分平均為（82.3±3.5）分，（73～93）分。股骨頭壞死發(fā)生的相關(guān)因素分析顯示：患者的骨折類型、受傷至手術(shù)時(shí)間、骨折復(fù)位質(zhì)量對(duì)股骨頭壞死的發(fā)生影響顯著。結(jié)論 老年股骨頸骨折患者經(jīng)閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后股骨頭壞死率并未高于平均水平，取得較為滿意的效果。其中，患者的骨折類型、受傷至手術(shù)時(shí)間、骨折復(fù)位質(zhì)量與股骨頭壞死的發(fā)生明顯相關(guān)。

【關(guān)鍵詞】股骨頸骨折；股骨頭壞死；老年人；骨折；骨折固定術(shù)，內(nèi)

股骨頸骨折在世界各地的發(fā)病率很高，并且呈逐年上升的趨勢(shì)[1]。同時(shí)，股骨頸骨折也是骨科的一種常見疾病，在治療選擇上和并發(fā)癥上都會(huì)給患者帶來較大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和未知的功能障礙[2-4]。股骨頸骨折常發(fā)生于老年人，隨著人的壽命延長，其發(fā)病率日漸增高[5]。所以，老年股骨頸骨折患者的治療越來越受到人們的關(guān)注。目前，股骨頸骨折有很多治療方法，例如：牽引治療、閉合（或切開）復(fù)位內(nèi)固定技術(shù)、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)，但是在方法的選擇上和預(yù)后卻存在著比較大的分歧[6-7]。對(duì)于＜65 歲股骨頸骨折閉合復(fù)位內(nèi)固定股骨頭壞死的多因素相關(guān)分析也有不少文獻(xiàn)報(bào)道，但對(duì)于年齡≥65 歲的老年股骨頸骨折患者選擇閉合復(fù)位內(nèi)固定治療相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道罕見。2005年6月至2011年12月，我院收治 138 例≥65 歲的股骨頸骨折后行閉合復(fù)位內(nèi)固定患者，現(xiàn)就老年股骨頸骨折患者經(jīng)閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)股骨頭壞死的發(fā)生幾率及其影響因素分析如下。

資料與方法

一、一般資料

本組 138 例中 116 例完成隨訪，患者平均年齡69.5（65～78）歲，平均隨訪 11.5（5～24）個(gè)月。其中男 39 例，女 77 例；骨折類型按 Garden 分型，I型 21 例，II型 53 例，III 型 26 例，IV型 16 例；受傷至手術(shù)時(shí)間為3～14 天，平均 4.8天。

二、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者年齡≥65 歲；（2）經(jīng)臨床查體及輔助檢查明確診斷股骨頸骨折；（3）治療方法為閉合復(fù)位空心螺釘內(nèi)固定術(shù)。

2.排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并其它部位的多發(fā)骨折；（2）術(shù)中行切開復(fù)位內(nèi)固定；（3）病理性骨折；（4）長期酗酒者及有激素使用史者。

三、研究方法

患者入院后經(jīng)臨床查體，骨盆正位及患髖側(cè)位X 線片（對(duì)于部分 GardenI 型患者必要時(shí)行 CT 平掃），明確診斷后一般給予患肢脛骨結(jié)節(jié)牽引或皮膚牽引，并給予氣墊床護(hù)理。相繼完善術(shù)前化驗(yàn)及檢查。嚴(yán)格控制血糖、血壓，排除肺部感染及下肢血栓等危險(xiǎn)因素。完善術(shù)前準(zhǔn)備后，行手術(shù)治療。術(shù)中將患者置于牽引床上，采用 Whitman 法復(fù)位，牽引患肢，同時(shí)通過大腿根部會(huì)陰柱加反牽引，待肢體長度恢復(fù)后，行內(nèi)旋外展復(fù)位，并根據(jù)骨折復(fù)位情況調(diào)整牽引架。經(jīng) C 型臂透視患髖正側(cè)位滿意后，經(jīng)皮下依次打入3 枚導(dǎo)針，呈“品”字形或“一”字形固定，測(cè)量長度，擰入長度適宜的空心釘。術(shù)后第2天行骨盆正位及患髖側(cè)位 X 線片檢查，并對(duì)骨折復(fù)位質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估。評(píng)估方法采用Garden 對(duì)線指數(shù)判斷復(fù)位情況。

術(shù)后1.5個(gè)月、3 個(gè)月、6 個(gè)月、1年、2年對(duì)患者進(jìn)行隨訪。隨訪主要內(nèi)容包括患者復(fù)查術(shù)后骨盆正位及患髖側(cè)位 X 線片，觀察骨折愈合情況及是否發(fā)生股骨頭壞死。股骨頭壞死情況根據(jù) Ficat 分期進(jìn)行診斷。并對(duì)髖關(guān)節(jié)功能進(jìn)行 Harris 評(píng)分。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

分別將患者的性別、骨折類型、受傷至手術(shù)時(shí)間、骨折復(fù)位質(zhì)量作為自變量，χ2檢驗(yàn)比較壞死率；再通過 Logistic 多元回歸分析相關(guān)因素與股骨頭壞死之間的相關(guān)性，P＜0.05 認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

本組I級(jí)復(fù)位 45 例，II級(jí)復(fù)位 32 例，III 級(jí)復(fù)位 34 例，IV級(jí)復(fù)位 5例。23 例出現(xiàn)股骨頭壞死，壞死率為 19.8％。對(duì)未發(fā)生股骨頭壞死患者如（圖1）Harris 評(píng)分平均為（85.3±3.5）分（73～93）分。

圖1　患者，女，71 歲，右側(cè)股骨頸骨折 a：受傷當(dāng)天，骨折類型：Garden III 型；b：術(shù)后第2天，骨折解剖復(fù)位，骨折線清晰；c：術(shù)后 6 個(gè)月，骨折線模糊；d：術(shù)后 18 個(gè)月，骨折完全愈合Fig.1 Female,71 years old,right femoral neck fracture a: The first day of the injury,fracture type: Garden III； b: The second day postoperatively,fracture anatomical reattachment,the fracture line was clear； c: 6 months postoperative,the fracture line was fuzzy； d: 18 months postoperative,fractures healed completely

一、不同影響因素對(duì)壞死率的影響

經(jīng)性別分布比較的 χ2檢驗(yàn)，χ2=0.017，P= 0.4895，按 α=0.05 水準(zhǔn)，尚不能認(rèn)為性別對(duì)發(fā)生壞死構(gòu)成分布有差別。經(jīng)骨折類型、受傷手術(shù)時(shí)間、骨折復(fù)位質(zhì)量發(fā)生壞死情況比較分析，按 α=0.05水準(zhǔn)，骨折發(fā)生移位的患者術(shù)后股骨頭壞死率高于骨折沒有發(fā)生移位的患者（χ2=70.371，P＜0.001）；3 天內(nèi)完成手術(shù)的股骨頭壞死率低于3 天及以上完成手術(shù)的患者（χ2=5.141，P=0.030）；骨折復(fù)位質(zhì)量好的股骨頭壞死率低于骨折復(fù)位質(zhì)量差的患者（χ2=25.616，P＜0.001）（表1）。

二、多因素回歸分析結(jié)果

依據(jù)變量賦值（表2），（表3）由按 α=0.05 引入水準(zhǔn)，進(jìn)行逐步 Logistic 回歸分析可見，受傷手術(shù)時(shí)間、骨折類型、復(fù)位質(zhì)量是影響患者發(fā)生壞死的主要因素?；颊呤軅潦中g(shù)的時(shí)間＞3 天者，其發(fā)生壞死風(fēng)險(xiǎn)的幾率是＜3 天者的1.188 倍；骨折類型發(fā)生移位的患者出現(xiàn)壞死的風(fēng)險(xiǎn)是不發(fā)生移位的1.737 倍；復(fù)位質(zhì)量差的患者發(fā)生壞死的風(fēng)險(xiǎn)是復(fù)位質(zhì)量好的患者的1.218 倍（表3）。

表1　股骨頭壞死因素 χ2檢驗(yàn)結(jié)果Tab.1　χ2test results of femoral head necrosis factors

表2　變量賦值表Tab.2　Variable assignment

表3　二分類 Logistic 回歸分析比較結(jié)果Tab.3　Binary classification Logistic regression analysis and comparison results

討 論

一、患者采用閉合復(fù)位空心釘術(shù)后股骨頭壞死情況分析

本組 138 例≥65 歲股骨頸骨折患者選擇閉合復(fù)位空心螺釘內(nèi)固定原因有：（1）這其中一部分患者本身患有其它基礎(chǔ)疾病，不能耐受人工關(guān)節(jié)置換術(shù)及其它切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)等較大的開放性手術(shù)，但同時(shí)又期望減少臥床時(shí)間，所以選擇了此術(shù)式；（2）對(duì)于一部分股骨頸骨折 GardenI、II型患者，在向患者及家屬說明術(shù)后并發(fā)癥等危險(xiǎn)因素后，患者本人及家屬更傾向于保頭治療；（3）還有一些患者因無法承擔(dān)髖關(guān)節(jié)置換的手術(shù)費(fèi)用，而選擇此術(shù)式。

近年來，采用閉合復(fù)位空心螺釘內(nèi)固定技術(shù)，使股骨頸骨折在臨床上取得了較大的成果，使股骨頭壞死率平均控制在 25％左右[8]。但是人工關(guān)節(jié)置換術(shù)，對(duì)于高齡患者仍然具有較大的風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)中出血多是其中一個(gè)較大的危險(xiǎn)因素。本研究中股骨頭壞死發(fā)生率為 19.8％。相比于平均壞死率，略偏低。一部分學(xué)者認(rèn)為老年股骨頸骨折患者愈合率要高于年輕患者[9-10]。是考慮到大多數(shù)老年患者骨質(zhì)疏松，多數(shù)在經(jīng)歷較輕微的創(chuàng)傷后就會(huì)導(dǎo)致骨折，這樣血管所受影響也明顯要小。而且，對(duì)于經(jīng)過閉合復(fù)位空心釘內(nèi)固定術(shù)的患者，患者早期可行功能鍛煉，并非要求絕對(duì)臥床，很大程度上減少了臥床并發(fā)癥，髖關(guān)節(jié)可做適當(dāng)?shù)那炀毩?xí)，屈曲不超過 90°，可做適度翻身，要求軀干與床角度＜90°。對(duì)老年患者可取臥位行拍背，理論上減少呼吸系統(tǒng)感染的幾率；適度翻身同時(shí)也在一定程度上減少了褥瘡的發(fā)生率。對(duì)于部分骨折愈合理想的患者，術(shù)后1.5個(gè)月便可拄雙拐下地行功能鍛煉。所調(diào)查的 116 例行此治療的患者中在隨訪中沒有發(fā)現(xiàn)因臥床導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥而死亡的病例。對(duì)于老年患者，由于減少了臥床時(shí)間，可以在一定程度上降低病死率[11]。對(duì)于術(shù)前伴隨多種基礎(chǔ)疾病不能耐受髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)，以及經(jīng)濟(jì)能力差的患者，可以依據(jù)選擇閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。

二、老年患者股骨頭壞死的多因素分析

1.骨折類型：近年來，大量報(bào)道稱合并有骨質(zhì)疏松的老年股骨頸骨折患者，發(fā)生骨折不愈合和缺血性股骨頭壞死幾率與骨折類型明顯相關(guān)[12]。本研究結(jié)果顯示 GardenI、II型股骨頸骨折患者股骨頭壞死率為 6.03％，而 Garden III、IV型股骨頸骨折患者股骨頭壞死率為 31.9％。同之前的多數(shù)研究結(jié)果相同，本研究結(jié)果顯示老年股骨頸骨折患者的骨折類型和股骨頭壞死有著明顯的相關(guān)性（OR=1.737，P=0.002）。

而吳雪琳等[13]通過對(duì) 102 例經(jīng)閉合復(fù)位空心釘治療的患者的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，并未得出骨折類型與股骨頭壞死的相關(guān)性結(jié)果，這與本研究結(jié)果不同。同時(shí)最新研究發(fā)現(xiàn)，通過對(duì)股骨頸骨折患者進(jìn)行采用造影劑注射的動(dòng)態(tài) MRI 監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)某些無移位的骨折也具有股骨頭的血運(yùn)損傷，而一些有明顯移位的骨折血運(yùn)也可能正常[14]。以上的研究得出結(jié)論，股骨頭是否發(fā)生壞死與股骨頸骨折位置關(guān)系并不大。

對(duì)無移位的 GardenI、II型股骨頸骨折患者，經(jīng)閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療在臨床上已經(jīng)取得了令人滿意的效果，患者可以早期行功能鍛煉，并且很大程度上減少了臥床并發(fā)癥和骨折再移位的發(fā)生[1]。然而對(duì)于老年Garden III、IV型股骨頸骨折患者，并且具有良好身體條件、預(yù)期壽命較長、受傷前具有良好活動(dòng)能力的老年患者，目前并沒有外科治療的金標(biāo)準(zhǔn)。但是通過本研究，對(duì)于移位型的股骨頸骨折患者，要根據(jù)患者的自身情況選擇合適的手術(shù)方式。

2.受傷至手術(shù)時(shí)間：當(dāng)發(fā)生股骨頸骨折后，股骨頭的血液供應(yīng)受到不同程度的損害。股骨頭壞死與否主要與其殘存的血供和代償能力有關(guān)。因此，股骨頸骨折應(yīng)早期復(fù)位及內(nèi)固定術(shù)，以利于使扭曲受壓與痙攣的血管盡早恢復(fù)[15]。本研究結(jié)果示：當(dāng)患者受傷至手術(shù)時(shí)間在3 天及以上是在3 天以下患者發(fā)生壞死風(fēng)險(xiǎn)的1.188 倍（OR=1.188，P=0.023）。Papakostidis 等[16]認(rèn)為，對(duì)于股骨頸骨折患者進(jìn)行內(nèi)固定術(shù)如果超過 24 h 將會(huì)增加股骨頭壞死的幾率。雖然研究結(jié)果及文獻(xiàn)報(bào)道顯示，縮短手術(shù)時(shí)間可以降低股骨頭壞死率。但是，在臨床上對(duì)于老年患者，因其基礎(chǔ)疾病較多，常需要周密的臨床檢查及對(duì)癥治療來降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，所以術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間較長。是骨科醫(yī)師面臨的難題。

3.骨折復(fù)位質(zhì)量：本研究結(jié)果中，骨折復(fù)位質(zhì)量?jī)?yōu)良的（復(fù)位指數(shù)I、II級(jí)）股骨頭壞死率為4.3％，骨折復(fù)位質(zhì)量差的（復(fù)位指數(shù) III、IV級(jí)）股骨頭壞死率為 15.5％，顯示老年股骨頸骨折患者的復(fù)位質(zhì)量和股骨頭壞死有著明顯的相關(guān)性（OR=1.218，P=0.004）。骨折越接近解剖復(fù)位，越有利于因骨折而發(fā)生的血管損傷的修復(fù)和血管的重建，從而可以很大程度上降低股骨頭壞死的發(fā)生率[17]。Haidukewych 等[18]稱，股骨頸骨折如果能達(dá)到一個(gè)較高的復(fù)位質(zhì)量，對(duì)于治療股骨頸骨折結(jié)果的影響是巨大的。危杰等[19]對(duì) 137 例股骨頸骨折患者回顧性研究結(jié)果中發(fā)現(xiàn)，骨折的復(fù)位質(zhì)量對(duì)股骨頭缺血性壞死及晚期塌陷的發(fā)生具有不容忽視的影響。吳雪琳等[13]通過研究發(fā)現(xiàn)股骨頭術(shù)后是否發(fā)生壞死與復(fù)位質(zhì)量密切相關(guān)，而與骨折位置關(guān)系不大。所以，無論是老年患者還是年輕患者，一旦選擇了閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，就必須能達(dá)到解剖復(fù)位，才能獲得優(yōu)良的復(fù)位效果。當(dāng)然，這對(duì)臨床外科醫(yī)生要求較高，需要有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和手術(shù)技巧。

趙文博等[15]通過研究，得出結(jié)論顯示內(nèi)固定術(shù)和全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)在術(shù)后1年和術(shù)后 5年的病死率基本等同。Dai 等[20]通過 Meta 分析得出，通過人工髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)并沒有比閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)的死亡率低，只是術(shù)后并發(fā)癥和二次手術(shù)的幾率要明顯低于閉合復(fù)位內(nèi)固定。而且本研究并未發(fā)現(xiàn)死亡患者，這可能與樣本數(shù)量較少有關(guān)。目前，在很多歐美國家，對(duì)于 60～65 歲股骨頸骨折患者，大部分接受了人工髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)[21-22]。然而，對(duì)于高齡而且有嚴(yán)重并發(fā)癥、對(duì)手術(shù)耐受性低的患者，人工髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)術(shù)程較復(fù)雜，手術(shù)持續(xù)時(shí)間長、創(chuàng)傷大、出血多，這些都需要慎重考慮。

本研究尚存在一些不足之處，部分移位較大的患者直接接受了髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)，這可能對(duì)結(jié)果產(chǎn)生偏倚；以及樣本含量較小，手術(shù)由我院多名外科醫(yī)生完成，術(shù)后隨訪時(shí)間有限，未與其它手術(shù)方式進(jìn)行平行比較等不足。

參 考 文 獻(xiàn)

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（本文編輯：王永剛）

The incidence and influencing factors of avascular necrosis of the femoral head after the closed reduction and fixation of elderly femoral neck fractures

ZHANG Yu,LIU Liang,LI Shu-wei,WANG Dong.Department of Orthopaedics,the second Affiliated Hospital of Shanxi Medical University,Taiyuan,Shanxi,030001,PRC

【Abstract】Objective To study the incidence of avascular necrosis of the femoral head after the closed reduction and fixation of elderly femoral neck fractures,and to explore the correlation between influencing factors and the femoral head necrosis.Methods A total of 138 cases（≥65 years old）of femoral neck fractures from June 2005 to December 2011 were retrospectively analyzed.All patients underwent closed reduction and internal fixation.Complete follow-up records of 116 patients were analyzed by statistics.Gender,the type of fracture,the time from the injury to the surgery,and the quality of reduction were analyzed by multivariate Logistic regression analysis as related factors.Results Of all 116 cases,the average age was 69.5years（range: 65-78 years）and the average follow-up time was 11.5months（range: 5-24 months）.Avascular necrosis occurred in 23 cases（19.8％）.The average Harris score of the hips was（82.3 ±3.5）points（range: 73-93 points）.Avascular necrosis of femoral head factor -related analysis showed: the type of fracture,the time from the injury to the surgery,the quality of fracture reduction were significantly correlated to the incidence of avascular necrosis.Conclusions The femoral head avascular necrosis rate is not significantly higher in the elderly after the closed reduction and fixation,and satisfactory results can be achieved.The type of fracture,the quality of fracture reduction,and the time from the injury to the surgery are significantly related to the avascular necrosis of the femoral head.

【Key words】Femoral neck fracture； Femoral head necrosis； Aged； Fractures,bone； Fracture fixation，internal

DOI:10.3969/j.issn.2095-252X.2016.04.014 中圖分類號(hào)：R683.4

作者單位：030001 山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院骨科

通信作者：王東，Email: wangd080@sina.com

Corresponding author:WANG Dong,Email: wangd080@sina.com

收稿日期：（2015-03-16）