張晨雨，楊賀佳，蘇迎春

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心 鄭州 450052

卵巢早衰與非早衰者受卵IVF-ET治療結(jié)局分析

張晨雨，楊賀佳，蘇迎春#

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心 鄭州 450052

關(guān)鍵詞贈、受卵；贈卵數(shù)目；妊娠結(jié)局；卵巢早衰

摘要目的：探討卵巢早衰(POF)、非POF患者受卵IVF-ET的治療結(jié)局及影響因素。方法：回顧性分析2012年11月至2015年1月于鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心行受卵凍融胚胎移植助孕的267例POF、非POF患者和267例同期行贈卵IVF/ICSI患者的治療情況及妊娠結(jié)局。結(jié)果：POF、非POF受卵者每個IVF周期的受卵數(shù)分別為3.98、4.13個。贈卵者新鮮移植胚胎周期和解凍移植胚胎周期的臨床妊娠率分別為52.50%、63.53%，受卵POF組、非POF組解凍移植胚胎周期的臨床妊娠率分別為62.96%、51.59%，4組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.099)。受卵非POF解凍移植胚胎周期的單胎活產(chǎn)率低于贈卵新鮮移植胚胎周期和解凍移植胚胎周期(P<0.05)。贈、受雙方IVF/ICSI周期的受精率、胚胎形成率、優(yōu)質(zhì)胚胎形成率及胚胎移植周期的胚胎種植率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論：贈卵IVF-ET治療中適當(dāng)減少贈卵數(shù)并不影響贈、受卵者的治療結(jié)局。

目前，體外受精-胚胎移植(in vitro fertilization-embryo transfer,IVF-ET)已是一項較成熟的輔助生殖技術(shù)，其中，因卵巢早衰(premature ovarian failure,POF)或其他因素導(dǎo)致產(chǎn)生卵子能力喪失、女方為嚴(yán)重遺傳性疾病患者或攜帶者等不孕患者可考慮接受贈卵IVF-ET助孕治療。作者將2012年11月至2015年1月期間于鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心行受卵凍融胚胎移植的POF患者和非POF患者分別與同期贈卵者的體外受精治療情況進(jìn)行對照研究，分析目前贈、受雙方助孕治療的臨床結(jié)局及相關(guān)影響因素。

1對象與方法

1.1研究對象選取2012年11月至2015年1月于鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心行受卵凍融胚胎移植助孕的患者267例，其中POF患者87例(移植周期54個)，非POF患者180例(移植周期126個)。POF的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：40歲以前出現(xiàn)至少4個月以上閉經(jīng)，并有2次或以上血FSH>40 U/L(2次檢查間隔1個月以上),雌二醇<73.2 pmol/L[1]。非POF組包括：卵巢功能反應(yīng)低下(poor ovarian response,POR)117例，家族性遺傳病2例，女方染色體異常且行PGD未有正常信號囊胚形成或拒絕行PGD要求行供卵助孕44例，反復(fù)IVF-ET助孕失敗(包括多次促排卵均示卵子不熟或質(zhì)量低下、由于卵子因素導(dǎo)致的體外低受精或不受精及胚胎質(zhì)量低下或無胚胎形成、空卵泡綜合征等)17例。其中POR的診斷采用博洛尼亞標(biāo)準(zhǔn)[2]。 同期行IVF/ICSI-ET且自愿捐贈卵子者共267例，均為鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心行第1周期IVF/ICSI的患者，年齡均≤35歲，取卵日獲卵數(shù)≥17個，其條件均符合衛(wèi)生部衛(wèi)科教發(fā)[2003]176號修訂的《人類輔助生育技術(shù)規(guī)范》與《衛(wèi)生法則》中關(guān)于贈卵者要求的規(guī)定。

贈、受卵雙方夫婦在充分知情且絕對雙盲的前提下，簽署贈卵協(xié)議書后進(jìn)行卵母細(xì)胞捐贈。 贈、受卵夫婦在進(jìn)入治療周期前必須接受詳細(xì)的檢查,包括肝腎功能、乙型及丙型肝炎、人類免疫缺陷病毒(HIV)、梅毒、凝血功能和心血管等其他系統(tǒng)檢查及傳染病檢查。同時，受卵者的子宮具備接受胚胎種植的條件。

1.2治療方法贈、受卵者IVF/ICSI：贈卵者均采用常規(guī)黃體期長方案促排卵[3]，取卵、授精、胚胎移植及黃體支持均按常規(guī)進(jìn)行[4]，其中胚胎評分按照Peter評分方法[5]進(jìn)行。對贈卵患者中有中、重度卵巢過度刺激綜合征傾向、肝功能異常、凝血功能異常等情況者，不行新鮮周期移植，將胚胎冷凍，于后期行凍融胚胎移植。受卵者IVF/ICSI周期中卵子授精、胚胎培養(yǎng)及評分同贈卵者，胚胎形成后全部冷凍，待后期解凍移植。受卵者胚胎形成6個月后需復(fù)查贈者HIV 抗體，結(jié)果顯示正常再行胚胎解凍，對受者進(jìn)行移植, 移植胚胎數(shù)同贈卵者標(biāo)準(zhǔn)。

解凍周期子宮內(nèi)膜的準(zhǔn)備：包括自然周期和人工周期。對于月經(jīng)周期規(guī)律(周期26～32 d)且排卵正常者采用自然周期，即月經(jīng)來潮的第7～8天就診，B超監(jiān)測卵泡發(fā)育和排卵、子宮內(nèi)膜的厚度變化情況。 B超監(jiān)測排卵日為第1天,開始肌內(nèi)注射黃體酮針(20 mg/支,浙江仙琚制藥)40 mg/d，第4天加服達(dá)芙通 20 mg/d，解凍并移植胚胎。對于無卵巢功能或月經(jīng)周期不規(guī)律(周期≥33 d或<25 d)、既往自然周期監(jiān)測排卵障礙或曾經(jīng)出現(xiàn)過內(nèi)膜薄者采用人工周期，其內(nèi)膜準(zhǔn)備方案、胚胎移植及黃體支持采用常規(guī)方法[6]。

胚胎冷凍方法：全部胚胎采用常規(guī)玻璃化冷凍方法進(jìn)行解凍復(fù)蘇。

妊娠的監(jiān)測：胚胎移植術(shù)后第14、18天查血人絨毛膜促性腺激素確定是否妊娠，移植術(shù)后第35天查B超確定是否臨床妊娠，若B超示宮外妊娠需及時治療；若為宮內(nèi)妊娠，記錄孕囊數(shù)、胎心胎芽發(fā)育情況，孕囊數(shù)≥3個則必須行減胎術(shù)。

1.3統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS 21.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。贈、受卵組間的年齡、不孕時間、基礎(chǔ)FSH水平、竇卵泡數(shù)、ET日子宮內(nèi)膜厚度、移植胚胎數(shù)等的比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗；受精率、卵裂率、胚胎形成率、優(yōu)質(zhì)胚胎形成率及妊娠結(jié)局的比較采用χ2檢驗。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2結(jié)果

2.1贈、受卵雙方基本情況及IVF/ICSI周期一般治療情況的比較贈卵組中原發(fā)不孕和繼發(fā)不孕的患者分別為171、96例；受卵POF組中原發(fā)不孕和繼發(fā)不孕的患者分別為73、14例；受卵非POF組中原發(fā)不孕和繼發(fā)不孕的患者分別為74、106例；其中接受贈卵的POF、非POF患者在IVF周期中的受卵中位數(shù)分別為3.98、4.13個。2組其他情況比較見表1、2。

表1　贈、受卵雙方一般情況比較

#：與受卵POF組比較，P<0.05;*：與受卵非POF組比較，P<0.05。

表2　贈卵組與受卵組IVF/ICSI一般治療情況比較　%

*:1例患者因第3天胚胎未卵裂而無可移植胚胎形成。

2.2贈、受卵雙方移植周期及妊娠結(jié)局的比較見表3。

表3　受卵POF組、非POF組與贈卵新鮮移植胚胎周期組、解凍移植胚胎周期組妊娠結(jié)局比較

贈卵解凍移植胚胎周期中1例患者將2枚胚胎解凍后行囊胚培養(yǎng)；*:包括早、中、晚期流產(chǎn)；#：與贈卵新鮮胚胎移植周期組和解凍移植胚胎周期組比較，P<0.008。

3討論

自1978年世界上第1例試管嬰兒成功分娩以來，輔助生殖技術(shù)已為千千萬萬不孕不育家庭帶來了幸福。然而，對于POF、POR、女方染色體異?；蚣易逍赃z傳病等無法通過自身配子來獲得健康后代的女性來說，目前贈卵仍是最有效的助孕手段。

我國相關(guān)法律規(guī)定受卵治療中的卵子僅能來自人類輔助生殖治療周期中的剩余卵子，但同時又必須保證贈卵者的自身利益及治療結(jié)局在卵子捐贈后不受影響。Kolibianakis等[7]指出，當(dāng)贈卵者獲卵數(shù)>8個時，卵子隨機(jī)均分于贈、受雙方(同時贈卵者均保留較多的卵子)，即平均贈卵數(shù)為6個時，受卵方?jīng)]有取消移植者。馬曉玲等[8]也通過臨床分析驗證了該結(jié)論。Sharma 等[9]對2 708個IVF周期進(jìn)行回顧性分析，結(jié)果顯示，無論年齡≤35歲或>35歲，獲卵數(shù)≤5個，其累計妊娠率均明顯降低。近年來，隨著試管嬰兒技術(shù)的不斷完善和提高，IVF治療更加強調(diào)安全性，重視獲得較好的妊娠結(jié)局，而不再單純追求較高的獲卵數(shù)，因此在贈卵助孕治療中贈卵數(shù)目的最佳閾值(cut-off值，即妊娠率出現(xiàn)明顯差異)成為關(guān)注的熱點問題。根據(jù)博洛尼亞標(biāo)準(zhǔn)[2]，POR患者在常規(guī)刺激方案中的獲卵數(shù)cut-off值為3個，該中心贈卵數(shù)目由初期的不超過5個逐漸減少至3～4個。該研究結(jié)果顯示，POF、非POF患者每IVF周期的受卵數(shù)分別為3.98、4.13個，其中，受卵非POF組中僅有1例患者因第3天胚胎未卵裂而無可移植胚胎形成，而贈、受卵雙方的受精率、卵裂率、胚胎形成率、優(yōu)質(zhì)胚胎形成率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，且在胚胎移植周期中，其胚胎種植率、臨床妊娠率也未見差異，雙方均獲得了較滿意的妊娠結(jié)局。因此，在目前的臨床治療中，適當(dāng)減少卵子捐贈數(shù)目并不影響贈、受卵雙方的助孕結(jié)局，同時也能更好保護(hù)贈卵者的利益。

有研究[10]指出：與常規(guī)IVF周期比較，受卵周期有更好的妊娠結(jié)局。但之后更多的研究[8，11]卻發(fā)現(xiàn)，贈、受卵患者的胚胎種植率及臨床妊娠率并無差異。該研究中，接受新鮮周期促排卵治療并行卵子捐贈的患者共267例，其新鮮周期的胚胎種植率、臨床妊娠率分別為34.18%、52.50%；在之后的解凍周期中，贈卵患者共行胚胎移植周期85個，其胚胎種植率和臨床妊娠率分別為39.44%、63.53%。與同期行受卵解凍胚胎移植助孕治療的POF患者、非POF患者分別進(jìn)行比較，雙方的胚胎種植率和臨床妊娠率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。這提示在目前的贈卵助孕治療中，贈、受卵雙方均可獲得較理想的治療結(jié)局。

在雙方妊娠結(jié)局的比較中作者發(fā)現(xiàn)，受卵非POF組解凍周期的單胎活產(chǎn)率(29.23%)低于贈卵組的新鮮周期(33.33%)和解凍周期(40.74%)，而贈卵組新鮮周期和解凍周期的臨床妊娠率、單胎活產(chǎn)率、雙胎活產(chǎn)率也均高于前者，同時流產(chǎn)率低于該組。在2組一般情況的比較中，贈卵組患者的年齡要明顯低于受卵非POF組，而受卵非POF患者中繼發(fā)不孕者較多。在接受贈卵助孕治療中，高齡患者雖然可以通過卵子捐贈獲得質(zhì)量較好的卵子和胚胎，并通過人工周期達(dá)到較滿意的子宮內(nèi)膜厚度，但由高齡造成的高流產(chǎn)率、低活產(chǎn)率等不良妊娠結(jié)局仍是不可避免的；同時，既往藥物流產(chǎn)和清宮操作也可能會影響再次妊娠的臨床結(jié)局，因此建議有受卵指征的患者盡早就診。

贈卵治療是一項重要的人類輔助生殖技術(shù)，其在保證贈卵患者獲得較好助孕結(jié)局的同時，更為POF、POR、女方染色體異常等卵子異常的不孕患者帶來了福音。目前隨著助孕技術(shù)的不斷進(jìn)步，胚胎種植率和臨床妊娠率均明顯提高，適當(dāng)減少卵子捐贈數(shù)目并不影響受卵者的治療結(jié)局，也更好地保護(hù)了贈卵者在助孕治療中的利益。然而，該研究的樣本量較小，具有自身的局限性，對目前臨床治療中贈卵數(shù)目cut-off值的確定仍需要進(jìn)一步研究。

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Effect of reducing number of donated eggs on IVF-ET outcomes of eggs recipients

ZHANGChenyu，YANGHejia,SUYingchun

ReproductiveMedicineCenter,theFirstAffiliatedHospital,ZhengzhouUniversity,Zhengzhou450052

Key wordsegg donor,recipient;number of donor egg;pregnancy outcome;premature ovarian failure

AbstractAim: To investigate the influence of reducing the number of donated eggs on the IVF-ET outcomes of eggs recipients with and without premature ovarian failure(POF).Methods: Retrospective clinical study of 267 patients received eggs that was performed in POF and non-POF and 267 patients donated eggs from Nov.2012 to Jan.2015.Results: In each IVF cycle,the number of eggs received by patients with POF and without POF were 3.98 and 4.13,respectively.The clinical pregnancy rate of donors′ IVF-ET cycles and thaw-ET cycles were 52.50% and 63.53%,respectively,the clinical the clinical pregnancy rate of recipients with POF and without POF were 62.96% and 51.59%, respectively,and there was no significant difference(P=0.099). Among the clinical outcomes, the non-POF recipients′ singletons live-birth rate was lower than that of the donors in both IVF-ET cycles and thaw-ET cycles(P<0.05).The fertilization rate,cleavage rate,embryo formation rate,high quality embryo formation rate and the embryo implantation rate per cycle had no significant difference between the eggs donors and recipients(P>0.05).Conclusion: In the donor egg IVF-ET,reducing the number of donated eggs appropriately will not influence the pregnancy outcomes of eggs donors and recipients.

doi：10.13705/j.issn.1671-6825.2016.03.031

#通信作者，女，1965年10月生，本科，教授，研究方向：輔助生殖技術(shù)與內(nèi)分泌，E-mail：suyingchun1@126.com

中圖分類號R711.6