陳振良，張永紅，翟　波，王鵬高，陳忠建，楊　房，崔亞洲，董向陽(yáng)

鄭州市兒童醫(yī)院心臟外科 鄭州 450018

右腋下微創(chuàng)切口在6個(gè)月以下小嬰兒心臟直視手術(shù)中的應(yīng)用

陳振良△，張永紅，翟波，王鵬高，陳忠建，楊房，崔亞洲，董向陽(yáng)

鄭州市兒童醫(yī)院心臟外科 鄭州 450018

△男，1983年1月生，碩士，主治醫(yī)師，研究方向：小兒先天性心臟病，E-mail：czl138@126.com

關(guān)鍵詞右腋下微創(chuàng)切口；先天性心臟?。恍雰?/p>

心臟外科技術(shù)正迎來(lái)微創(chuàng)的大潮，手術(shù)切口縮小和隱蔽使得心外科手術(shù)更易為患者接受。然而，對(duì)于年齡在6個(gè)月以下的小嬰兒，國(guó)內(nèi)多數(shù)心臟中心仍采用胸骨正中手術(shù)切口，其對(duì)小嬰兒胸廓美觀方面影響較大[1]。鄭州市兒童醫(yī)院自1995年開(kāi)始采用右腋下微創(chuàng)切口行心臟直視手術(shù)，隨著經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)和操作技術(shù)的改進(jìn)，在適應(yīng)證的選擇上逐步向低年齡、低體重患兒靠近。2010年1月至2014年10月，采用右腋下微創(chuàng)切口完成各類(lèi)心臟直視手術(shù)共2 218例，其中年齡小于6個(gè)月的小嬰兒452例，療效滿意，現(xiàn)分析報(bào)道如下。

1臨床資料

1.1一般資料選取鄭州市兒童醫(yī)院心臟外科2010年1月至2014年10月采用右腋下微創(chuàng)切口行心臟直視手術(shù)的患兒2 218例。年齡在6個(gè)月以下的嬰兒452例作為觀察組，其中男306例，女146例。年齡15 d～6個(gè)月，平均(3.1±1.8)個(gè)月，體重2.4～8.3 (4.3±2.2) kg。年齡大于6個(gè)月的患兒1 776例為對(duì)照組，其中男914例，女862例，年齡6個(gè)月～14歲，平均(24.3±11.6)個(gè)月，體重5.6～63.0(14.3±8.6) kg。所有患兒術(shù)前均經(jīng)心臟超聲、心電圖、胸片等檢查確診。依據(jù)心臟超聲結(jié)果疾病診斷見(jiàn)表1。

表1　患兒病變類(lèi)型及手術(shù)方式　例

ASD：房間隔缺損；ASDR：房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)；TI：三尖瓣關(guān)閉不全；MI：二尖瓣關(guān)閉不全；VSD：室間隔缺損；VSDR：室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)；PS：肺動(dòng)脈瓣狹窄；PDA：動(dòng)脈導(dǎo)管未閉；RVOTS：右心室流出道狹窄；PECD：部分房室管畸形；TECD：完全房室管畸形；TVP：三尖瓣成形術(shù)；MS：二尖瓣狹窄；MVP：二尖瓣成形術(shù)。

1.2治療方法麻醉后，患兒取左側(cè)臥位，右上肢懸吊于麻醉架上，右側(cè)腋中線與腋前線之間行直切口，切口長(zhǎng)度4.0～6.0(5.1±0.9) cm，依據(jù)胸部正位線片結(jié)果選擇第4或5肋間入胸，以一適當(dāng)大小濕紗布擋開(kāi)右肺，暴露出心包。如胸腺過(guò)大影響手術(shù)視野，可適當(dāng)給予切除。升主動(dòng)脈及上、下腔靜脈分別插管，建立體外循環(huán)(CPB)，主動(dòng)脈根部插灌注針。阻斷升主動(dòng)脈后冷灌晶體停跳液，卵圓窩處切口常規(guī)插左心引流管。心臟停跳后，按常規(guī)心內(nèi)直視手術(shù)進(jìn)行心內(nèi)操作。主動(dòng)脈開(kāi)放后常規(guī)小劑量多巴胺+多巴酚丁胺聯(lián)合腎上腺素應(yīng)用。手術(shù)結(jié)束后胸骨線“8”字縫合切口上下肋骨，右腋后線第6或7肋間放置胸腔引流管，膨肺排除胸腔內(nèi)氣體后固定，回監(jiān)護(hù)室后接無(wú)菌水封瓶，術(shù)后第二天根據(jù)引流液多少?zèng)Q定是否拔除引流管。

1.3觀察指標(biāo)比較兩組開(kāi)胸時(shí)間、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、體外循環(huán)時(shí)間、關(guān)胸時(shí)間、術(shù)后呼吸機(jī)應(yīng)用時(shí)間、胸腔引流液量及死亡率。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS 13.0分析，兩組患兒圍術(shù)期相關(guān)情況比較行兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，死亡率的比較采用精確概率法。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

1.5結(jié)果兩組患兒圍手術(shù)相關(guān)情況比較見(jiàn)表2。所有患兒均順利完成手術(shù)，術(shù)后死亡7例，觀察組死亡3例(0.66%)，對(duì)照組死亡4例(0.23%)。2組死亡率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.064)。死亡原因：術(shù)前合并重癥肺炎、呼吸衰竭，術(shù)后呼吸機(jī)依賴，家屬放棄治療3例；肺動(dòng)脈高壓危象2例；低心排出量綜合征2例。術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥：肺不張、皮下氣腫、氣胸、呼吸道感染、尿路感染、心律失常等并發(fā)癥34例，經(jīng)積極治療后均痊愈出院。所有患兒出院后1、3個(gè)月和1 a常規(guī)來(lái)我院行胸片、心電圖、心臟彩超復(fù)查，復(fù)查率分別為99.9%、99.0%、98.0%。其中3 mm以下殘余分流6例，二尖瓣輕、中度反流4例。其余患兒無(wú)明顯異常。

表2　兩組患兒圍術(shù)期相關(guān)情況比較

2討論

右腋下微創(chuàng)切口創(chuàng)傷小[2]、切口美觀，越來(lái)越多地應(yīng)用在心臟手術(shù)中[3]，此類(lèi)手術(shù)切口較胸骨正中切口的優(yōu)點(diǎn)國(guó)內(nèi)外報(bào)道[4-6]很多。然而，對(duì)于6個(gè)月以下的小嬰兒，由于其手術(shù)難度大、技術(shù)水平要求高，以及擔(dān)心右側(cè)開(kāi)胸對(duì)小嬰兒肺部損傷，多數(shù)心臟中心仍選擇胸骨正中切口手術(shù)。

采用右腋下微創(chuàng)切口，心臟顯露的好壞決定著手術(shù)的順利與否。良好的暴露能大大縮短手術(shù)時(shí)間，減少牽拉對(duì)心肌的損傷。作者通過(guò)右腋下小切口能順利完成先天性心臟病手術(shù)。對(duì)于輕型法四患兒，如不需要加寬肺動(dòng)脈及左、右肺動(dòng)脈的，也可選擇此切口進(jìn)行手術(shù)，較重的法四仍選擇胸骨正中切口。TECD能夠經(jīng)右心房暴露室缺、房缺、共同房室瓣的構(gòu)造，所以也適合采用右腋下切口手術(shù)。何發(fā)明等[7]報(bào)道的3 012例先心病手術(shù)的患兒中15例TECD采用右腋下切口并順利完成手術(shù)。有學(xué)者[8]建議2～6歲患兒選擇右腋下切口手術(shù)比較合適。然而作者認(rèn)為在6個(gè)月～2歲之間手術(shù)操作最合適。因?yàn)榇四挲g段的患兒心臟到胸壁的距離短，有利于主動(dòng)脈插管和心內(nèi)畸形的顯露。大于2歲的患兒隨著體格的發(fā)育，心臟距胸壁距離增加，心臟位置較深，主動(dòng)脈插管、心內(nèi)操作、縫線打結(jié)等難度增加。6個(gè)月以下的患兒，由于其胸腔容積小，肺葉及胸腺占據(jù)一定胸腔空間，肺順應(yīng)性差等因素致使心臟暴露難度有所增加，但在體外循環(huán)開(kāi)始，呼吸、心跳停止后，心內(nèi)畸形亦能很好顯露。作者對(duì)452例6個(gè)月以下嬰兒采用右腋下微創(chuàng)切口和心臟直視手術(shù)，并與大于6個(gè)月患兒的手術(shù)相比較，發(fā)現(xiàn)兩組患兒開(kāi)胸時(shí)間、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、體外循環(huán)時(shí)間、關(guān)胸時(shí)間、胸腔引流液量及死亡率的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

右腋下微創(chuàng)手術(shù)切口應(yīng)注意：①術(shù)前應(yīng)依據(jù)胸部正位X線片結(jié)果選擇第4或5肋間入胸。肋間選擇過(guò)高會(huì)導(dǎo)致套下腔靜脈阻斷帶、下腔靜脈插管困難及經(jīng)右房徑路暴露室缺難度增加。肋間選擇過(guò)低會(huì)增加主動(dòng)脈插管難度及增加縫閉動(dòng)脈導(dǎo)管的難度。作者在手術(shù)中發(fā)現(xiàn)6個(gè)月以下的患兒，由于肋間隙窄，第4或第5肋間均能順利完成手術(shù)。而對(duì)于年齡偏大，尤其2歲以上、肋間隙寬的患兒準(zhǔn)確的肋間定位顯得非常重要。②懸吊心包對(duì)暴露心臟至關(guān)重要。膈神經(jīng)前2 cm切開(kāi)心包，向上至主動(dòng)脈與心包反折處，向下至下腔靜脈與心包反折處，心包下端可適當(dāng)向左側(cè)切開(kāi)，以更好地顯露右室、流出道及肺動(dòng)脈。③主動(dòng)脈插管是各類(lèi)手術(shù)的關(guān)鍵步驟，在主動(dòng)脈與心包反折處縫主動(dòng)脈插管荷包，插管時(shí)向下?tīng)坷鲃?dòng)脈，術(shù)者用一把長(zhǎng)扁桃鉗夾住動(dòng)脈插管前端，完成插管。如插管失敗，可拉緊荷包線，用扁桃鉗擴(kuò)大切口后再試。④上、下腔靜脈阻斷后斷開(kāi)呼吸機(jī)管道排出肺內(nèi)殘余氣體，有利于心臟的暴露。肺通氣恢復(fù)后注意吸痰，避免痰液堵塞氣道。關(guān)胸前注意膨肺，探查有無(wú)復(fù)張不全的肺組織。胸腔引流管置于第6或第7肋間。關(guān)胸結(jié)束后，注意膨肺經(jīng)引流管排出胸腔內(nèi)多余氣體。⑤對(duì)于先天性心臟病合并PDA的患兒，主肺動(dòng)脈根部向右下方牽拉，暴露PDA肺動(dòng)脈端，鈍性游離動(dòng)脈導(dǎo)管后套帶結(jié)扎(結(jié)扎前注意探查左肺動(dòng)脈以防誤扎左肺動(dòng)脈)。對(duì)游離結(jié)扎動(dòng)脈導(dǎo)管有困難的，可在心臟停跳后縱行切開(kāi)主肺動(dòng)脈，暴露PDA肺動(dòng)脈端內(nèi)口，自肺動(dòng)脈內(nèi)以帶墊片滑線褥氏縫閉PDA。此操作過(guò)程應(yīng)注意動(dòng)作輕柔，吸引器吸引到位，防止切開(kāi)的主肺動(dòng)脈拉傷、撕裂，更應(yīng)避免誤縫左、右肺動(dòng)脈開(kāi)口。

總之，6個(gè)月以下小嬰兒采用右腋下微創(chuàng)切口進(jìn)行心臟手術(shù)能夠取得良好的手術(shù)效果。

參考文獻(xiàn)

[1]喬衍禮,安國(guó)營(yíng),張洪宇,等.右腋下小切口體外循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù)270例[J].中國(guó)胸心血管外科臨床雜志,2012,19(5):565

[2]KANEDA T,NISHINO T,SAGA T,et al.Small right vertical infra-axillary incision for minimally invasive port-access cardiac surgery: a moving window method[J].Interact Cardiovasc Thora Surg,2013,16(4):544

[3]KUINOSE M.Minimally Invasive Cardiac Surgery(MICS) through a mini-right thoracotomy[J].Kyobu Geka,2015,68(1):11

[4]LUO H,WANG J,QIAO C,et al.Evaluation of different minimally invasive techniques in the surgical treatment of atrial septal defect[J].J Thorac Cardiovasc Surg,2014,148(1):188

[5]田振宇,喬晨暉,虎旖娜.右腋下切口與正中切口治療先天性心臟病用血量比較[J].鄭州大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2006,41(3):589

[6]陳立兵,朱浩,徐蕾,等.右腋下切口心內(nèi)直視手術(shù)的減創(chuàng)效果觀察[J].中華全科醫(yī)學(xué),2010,8(9):1098

[7]何發(fā)明,王平凡,梁志強(qiáng),等.右腋下小切口心臟直視手術(shù)3012例的臨床應(yīng)用[J].中國(guó)胸心血管外科臨床雜志,2010,17(3):247

[8]李廷武.右腋下切口體外循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù)213例臨床分析[J].中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2011,9(18):43

doi：10.13705/j.issn.1671-6825.2016.03.037