王鴻宇，楊建萍，嚴淑萍，張紅新，陳奎生

鄭州大學第一附屬醫(yī)院病理科 鄭州 450052

宮頸原位腺癌的常用病理學診斷

王鴻宇，楊建萍，嚴淑萍，張紅新，陳奎生#

鄭州大學第一附屬醫(yī)院病理科 鄭州 450052

關鍵詞宮頸原位腺癌；液基細胞學；病理組織學；免疫組織化學

近50 a來，隨著宮頸脫落細胞學的發(fā)展及普及，宮頸鱗癌及其前驅病變的發(fā)病率逐年降低，而宮頸腺癌的發(fā)病率則逐年上升[1-2]。宮頸腺癌5 a總生存率為75.5%，而宮頸原位腺癌(AIS)治療后的5 a年生存率幾乎可達100%[3]。因此對宮頸腺癌的早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷和早期治療，可明顯延長患者的生存時間和提高其生存質量。尋找切實可行的宮頸腺癌前驅病變的診斷方法十分必要。根據(jù)2014年版女性生殖系統(tǒng)腫瘤WHO分類，AIS即高級別腺上皮內病變(high grade-endocervical glandular intraepithelial neoplasia，HG-CGIN)的同義詞，為目前惟一明確定義的宮頸腺性腫瘤的前驅病變[4]。為提高AIS診斷的準確率，作者回顧性分析鄭州大學第一附屬醫(yī)院3 052例宮頸病變患者，以最終診斷結果為金標準，對宮頸液基細胞學(TCT)、病理組織學和免疫組化3種診斷方法在AIS的診斷方面進行比較。

1臨床資料

1.1一般資料收集2011年8月至2015年4月于鄭州大學第一附屬醫(yī)院進行TCT檢查的住院女性患者共15 800例，其中進一步行宮頸錐切、子宮全切術等后對其行宮頸病理組織學檢查的共3 052例，患者中位年齡44.5歲。

1.2儀器與試劑液基細胞采集器、保存液、清洗液購自北京豪洛捷醫(yī)療科技有限公司；蘇木素染液、伊紅染液、橘黃G等試劑購自北京中杉金橋生物技術有限公司；LEICA ST5020切片機、LEICA CV5030封片機購自德國萊卡公司，Thinprep 2000 液基細胞處理儀購自美國迪賽公司，BENCHMARK XT免疫組化機購自羅氏公司；顯微鏡購自日本Olymps公司。

1.3TCT篩查應用液基細胞采集器，按常規(guī)方法采集宮頸脫落細胞標本后放入保存液中保存，使用Thinprep 2000液基細胞處理儀，將標本離心、振蕩、再離心后經巴氏染色，封片。參照美國2001年TBS報告系統(tǒng)，將無明確診斷意義的不典型鱗狀或腺上皮細胞(atypicai squamous/glandular cells of unknown significance,ASCUS/AGCUS)、非典型鱗狀細胞不除外高級別鱗狀上皮內病變(atypical squamous cells-cannot exclude high-grade squamous intraepithelial lesion,ASC-H)、低級別鱗狀上皮內病變(low-grade squamous intraepithelial lesion,HSIL)以及高級別鱗狀上皮內病變(high-grade squamous intraepithelial lesion,HSIL)定義為陽性病例。

1.4病理組織學檢查宮頸組織標本經體積分數(shù)10%中性甲醛溶液固定后，常規(guī)脫水，石蠟包埋切片，切片厚3～5 μm，常規(guī)脫蠟脫水，HE染色。參照2014版WHO宮頸原位腺癌診斷標準。將確診為AIS的定義為陽性，確診為非宮頸腫瘤性病變或疑診AIS的定義為陰性。

1.5免疫組化檢查所用鼠抗人增殖指數(shù)(ki-67)、癌胚抗原(CEA)、P16蛋白、波形蛋白(Vimentin)、P53蛋白、雌激素受體(ER)、孕激素受體(PR)等單克隆抗體購自北京中杉金橋生物技術有限公司。按EnVision二步法進行染色，操作按EnVisionya試劑說明書進行?？鞠浞跤?、二甲苯脫蠟、梯度乙醇水化、體積分數(shù)3%H2O2阻斷內源性過氧化物酶活性、熱修復、滴加一抗、二抗 、DAB顯色、蘇木精復染、體積分數(shù)1%鹽酸酒精分化、梯度乙醇脫水、中性樹膠封片。在無污染的背景下，以細胞內相應部分出現(xiàn)棕黃色、棕褐色顆粒為陽性表達，其中P16陽性表達為胞質和胞核著色，Ki-67、P53、ER、PR陽性為胞核著色，Vimentin、CEA陽性表達為胞質著色。將經免疫組化協(xié)診后確診為AIS的定義為陽性，確診為非宮頸腫瘤性變或疑診AIS的定義為陰性。

1.6統(tǒng)計學處理以最終診斷結果為金標準，計算TCT和病理組織學的靈敏度(sensitivity,Se)、假陰性率(false negative rate,FN)、陽性預測值(positive predictive value,+PV)、陰性預測值(negative predictive value,-PV)、陽性似然比(positive likelihood ratio,+LR)、陰性似然比(negative likelihood ratio,-LR)、診斷優(yōu)勢比(diagnostic odds ratio,DOR)、符合率等診斷效能指標。應用SPSS 17.0進行數(shù)據(jù)分析，病理組織學檢查確診率與最終診斷結果確診率差異比較采用配對χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。

2結果

2.1TCT篩查結果15 800例患者TCT陽性242例。3 052例患者中TCT結果陽性共175例，陽性率5.73%(175/3 052)，見表1。

表1　宮頸病變患者3 052例的TCT篩查與最終診斷結果

2.2AIS的三種病理學方法診斷宮頸組織病理檢查中13例確診為AIS，19例疑診AIS。疑診病例進一步行免疫組化協(xié)診，最終10例診斷為AIS，4例確診為非AIS病變，5例仍為疑診AIS。確診AIS患者的年齡在29～60歲，中位年齡45.4歲。另外有5例被發(fā)現(xiàn)同時伴有HSIL，2例累及腺體。TCT和病理組織學檢查的Se、FN、+PV、-PV、+LR、-LR、DOR、符合率結果見表2。在13例確診為AIS的病例中，ki-67值為40%～95%;9例應用CEA檢查者8例陽性表達；8例應用P16檢查中5例陽性表達；7例應用Vimentin檢查者均為陽性表達。6例應用ER標記，2例陽性；7例PR標記均為陰性。另外，32例疑診AIS的病例中，經病理組織學檢查后確診率為40.63%(13/32)，經免疫組化檢查后確診率為84.38%(27/32)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)，結果見圖1、表3。

圖1　AIS腺體中ki-67(A)、CEA(B)、p16(C)和Vimentin(D)的表達(HE，×100)

組別Se/%FN/%+PV/%-PV/%+LR-LRDOR符合率/%鱗狀細胞癌(TCT)75.0025.0047.5299.3837.360.26146.4397.45腺癌(TCT)27.7872.228.6299.5013.840.7418.7797.51SIL(TCT)26.3479.1554.7091.4110.380.8112.8689.96AIS(TCT)21.7478.268.6299.3110.820.8013.5697.33AIS(HE)56.5243.48100.0099.622984.350.436864.0099.62

表3　病理組織學與最終診斷結果比較　例

χ2=12.071，P<0.001。

3討論

宮頸癌是女性生殖系統(tǒng)最常見的宮頸上皮惡性腫瘤。早期正確診斷宮頸腺癌尤其是宮頸原位腺癌，早期為患者提供有針對性的治療方案對于降低宮頸腺癌發(fā)病率、病死率，提高患者的生存質量具有重要意義。

TCT是目前國內外篩查宮頸癌最常用最有效的方法，其診斷結果直接影響到對后續(xù)檢查治療的選擇。盡管AIS的細胞學特征[5]已有了詳細總結，但在實際工作中，TCT在診斷宮頸腺上皮病變時的檢出率仍明顯低于SIL，F(xiàn)N可高達40%～50%[6]，而該次回顧研究中FN達78.26%，高于文獻報道。究其原因，可能是由于：①宮頸腺體病灶位于宮頸管內，位置隱蔽，不易觀察，易造成取材不到位。②AIS作為宮頸腺癌前驅病變，當腺上皮未受累及時，受檢查方法所限，細胞學檢查無法發(fā)現(xiàn)異常。③宮頸腺癌前驅病變時的細胞異型性相對較小，使診斷難度相應增加。④如涂片中炎性或血性背景過重，均會影響診斷的準確性[7]。⑤涂片固定不及時造成細胞退變，影響病理醫(yī)師的準確判斷。

該研究中作者還觀察到53例TCT篩查的假陽性結果，這也提示病理醫(yī)師除能正確診斷細胞的腫瘤性改變之外，也應加強鑒別非腫瘤性病變細胞的能力，以免造成假陽性率過高。

另外，由該回顧研究的數(shù)據(jù)可知，TCT在檢出AIS方面的+LR和DOR低于宮頸鱗狀細胞癌、稍低于宮頸腺癌，而-LR則高于宮頸鱗狀細胞癌、稍高于宮頸腺癌；以上數(shù)據(jù)在檢出SIL方面則與AIS相差不明顯。由上可知TCT的檢測結果在提示患者是否患有AIS方面的作用弱于提示患者是否患有宮頸鱗狀細胞癌或宮頸腺癌，但與SIL相近。

病理組織學檢查是診斷AIS最常用的方法，根據(jù)女性生殖系統(tǒng)腫瘤WHO分類所述，AIS被定義為“正常位置腺體部分或全部被細胞學惡性的細胞取代，如為部分取代，則兩者界限清楚”。除根據(jù)病理組織學診斷依據(jù)進行診斷外，病理醫(yī)師還須與AIS相似病變進行鑒別后，才可做出AIS的診斷。同時需要強調的是，AIS的診斷需宮頸錐切等標本經充分、完全取材的前提下才能進行。在該研究中，病理組織學檢查在AIS診斷方面的Se、+PV、+LR、DOR雖均較TCT提高，同時FN、-LR降低，其Se和FN仍無法滿足日常診斷工作的需求。因此在日常工作中如遇到不典型AIS病變以至于難以診斷時，為了避免形態(tài)學上的主觀性，可以行免疫組化檢測協(xié)助診斷。

該研究結果顯示經免疫組化檢查后，AIS的確診率可由40.63%增加至84.38%，確診率得到明顯提升。診斷AIS時最常使用的免疫標記為ki-67、P16、CEA、Vimentin等。據(jù)文獻[8]報道，ki-67值>30%時通常提示了AIS/HG-CGIN的存在，而在良性病變中的ki-67陽性率多<10%[9]。在該回顧性研究中AIS病變ki-67的表達范圍在40%～95%，與文獻報道相符。P16高表達與AIS的發(fā)生以及高危型HPV感染密切相關。在AIS中P16呈現(xiàn)胞核、胞漿一致的強陽性表達，而在良性病變中P16則為局灶胞質斑片狀強弱不等的表達[10-11]。該研究中8例使用了P16標記，5例出現(xiàn)胞質、胞核彌漫強陽性表達。CEA可標記腺上皮來源腫瘤，但診斷AIS方面特異性不強，需與其他免疫標記聯(lián)合使用方有診斷價值。通常CEA在良性病變中為陰性，在AIS中多為陽性表達[10-12]。在該組AIS病變中9例使用了CEA標記，8例出現(xiàn)陽性表達，與文獻報道相符。Vimentin在子宮內膜癌中可達80%的陽性表達，其陽性提示病變?yōu)樽訉m內膜來源。ER在部分AIS病例中可為陰性表達，提示其已發(fā)生病變而丟失雌激素受體。Kong等[12]研究顯示，Vimentin、ER、PR表達陽性則支持病變來源于子宮內膜，而另外三種抗體P16、ProExC、HPV陽性支持子宮頸來源，其鑒別診斷準確性可達91%～94%。該組AIS病例中Vimentin間質陽性，ER 2例弱陽性，PR均為陰性，而P16則多數(shù)呈胞質、胞核彌漫強陽性表達，與文獻報道結果相符。

綜上所述，宮頸原位腺癌的早期正確診斷、早期提供針對性治療有賴于TCT的推廣普及，以及病理組織學、免疫組化的綜合應用。

參考文獻

[1]ZAINO RJ.Symposium part Ⅰ:adenocarcinoma in situ, glandular dysplasia, and early invasive adenocarcinoma of the uterine cervix[J].Int J Gynecol Pathol,2002,21(4):314

[2]COSTA S，VENTUROLI S，NEGRI G,et al.Factors predicting the outcome of conservatively treated adenocarcinoma in situ of the uterine cervix：an analysis of 166 cases[J].Gynecol Oncol，2012，124(3)：490

[3]何勉,郭朋,馮凱勛,等.宮頸腺癌125例預后分析[J].中山大學學報(醫(yī)學科學版),2012,33(4):481

[4]沈丹華,陳定寶.解讀第4版WHO女性生殖器官腫瘤分類中的變化[J].中華婦產科雜志, 2014,49(9):717

[5]景竹春.子宮頸原位腺癌六例病理觀察[J].腫瘤研究與臨床,2013,25(6):408

[6]CRUM CP,LEE KR.婦產科診斷病理學[M].回允中，譯.北京:北京大學出版社,2007:357

[7]石新蘭,張寧,崔鐵莉,等.血性/炎性涂片背景對宮頸液基細胞學診斷的影響[J].臨床與實驗病理學雜志,2012,28(7):810

[8]朱力.宮頸腺癌癌前病變的研究進展[J].中國醫(yī)刊,2006,41(7):17

[9]鄭珂,劉從容,陳余朋.宮頸原位腺癌的臨床病理及免疫組織化學研究[J].福建醫(yī)科大學學報,2014,48(5):295

[10]黃敬皓.鑒別宮頸原位腺癌與其它宮頸良性病變的免疫組織化學檢測[J].健康之路,2014,13 (12):363

[11]朱力,李寶珠.宮頸腺癌前驅病變的組織學及免疫組織化學觀察[J].中華病理學雜志,2001,30(4):249

[12]KONG CS,BECK AH,LONGACRE TA.A panel of 3 markers including p16, ProExC, or HPV ISH is optimal for distinguishing between primary endometrial and endocervical adenocarcinomas[J].Am J Surg Pathol,2010,34(7):915

doi：10.13705/j.issn.1671-6825.2016.03.039

#通信作者，男，1964年8月生，博士，教授，研究方向：腫瘤病理，E-mail：chenksh2002@163.com