張晨嵩,喻大軍,李　靖,金　鑫,王　畏,錢　軍

?

納米碳示蹤技術(shù)在甲狀腺癌手術(shù)中對(duì)甲狀旁腺的保護(hù)作用

張晨嵩,喻大軍,李靖,金鑫,王畏,錢軍

[摘要]目的：探討納米碳示蹤技術(shù)在甲狀腺癌手術(shù)中對(duì)甲狀旁腺的保護(hù)作用。方法：將50例甲狀腺癌患者隨機(jī)分為常規(guī)組(對(duì)照組)和納米碳組(觀察組)，比較2組淋巴脂肪組織中誤切的甲狀旁腺檢獲、術(shù)后血鈣和甲狀旁腺素改變的情況及術(shù)后甲狀旁腺損傷出現(xiàn)臨床癥狀的發(fā)生率。結(jié)果：觀察組患者術(shù)后所有黑染組織病檢均未發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺，甲狀旁腺受損的有關(guān)臨床癥狀發(fā)生率均低于對(duì)照組(P<0.05～P<0.01)，術(shù)后第1天、第3天和3個(gè)月血鈣和甲狀旁腺激素水平均高于對(duì)照組(P<0.05～P<0.01)。結(jié)論：甲狀腺與甲狀旁腺的淋巴引流途徑不同，采用甲狀腺淋巴系統(tǒng)的納米碳示蹤可以很好地鑒別出甲狀旁腺，降低甲狀腺癌淋巴清掃術(shù)中甲狀旁腺的損傷概率。

[關(guān)鍵詞]甲狀腺腫瘤；甲狀旁腺；納米碳

甲狀腺癌是世界高發(fā)的頭頸部惡性腫瘤之一,近年來在我國的發(fā)病率呈升高趨勢(shì)。至今，外科手術(shù)仍是治愈這一疾病的主要手段。甲狀旁腺損傷、誤切、血供受損致術(shù)后發(fā)生暫時(shí)性或永久性甲狀旁腺功能減退是各種甲狀腺手術(shù)中最常見的術(shù)后并發(fā)癥，有報(bào)道[1-2]稱該發(fā)生率可達(dá)1%～32%，全甲狀腺切除的病例甲狀旁腺損傷的概率可高達(dá)35%～45%[3]。如何在手術(shù)中保留甲狀旁腺及其血供從而避免術(shù)后出現(xiàn)甲狀旁腺功能低下是甲狀腺外科領(lǐng)域的難點(diǎn)之一。本試驗(yàn)基于甲狀腺與甲狀旁腺的淋巴引流途徑不同，采用甲狀腺淋巴系統(tǒng)的納米碳示蹤可以很好地鑒別出甲狀旁腺的理論，探討納米碳在甲狀腺癌手術(shù)中對(duì)甲狀旁腺的保護(hù)作用?，F(xiàn)作報(bào)道。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2013年3-12月我科收住入院的高度懷疑甲狀腺癌的女性患者200例，將擬施行甲狀腺全切和中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)或甲狀腺全切和改良式頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)的患者隨機(jī)分為常規(guī)組(對(duì)照組)和納米碳組(觀察組)。手術(shù)中進(jìn)行快速病理檢查，將2組中證實(shí)為甲狀腺乳頭狀癌的前25例患者納入研究和統(tǒng)計(jì)分析。其中對(duì)照組年齡17～69歲，觀察組年齡23～57歲。2組患者病理學(xué)分期、年齡等一般資料均具有可比性。

1.2手術(shù)方法觀察組：切開患者頸白線后在甲狀腺假被膜外仔細(xì)游離，保持假被膜的完整性，充分顯露甲狀腺。采用納米碳懸混注射液(重慶萊美藥業(yè)生產(chǎn))，每劑用皮試細(xì)針在腫瘤邊緣真被膜下多點(diǎn)注射，取4～5個(gè)點(diǎn)，每點(diǎn)注射0.1 mL，注射時(shí)回抽證實(shí)不誤注入血管。10 min后，待Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)黑染后，在假被膜與真被膜之間解剖切除患側(cè)葉甲狀腺行冷凍病理檢查，證實(shí)為甲狀腺乳頭狀癌后行峽部及對(duì)側(cè)葉甲狀腺切除，視淋巴結(jié)情況行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)或改良式頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)(見圖1)。對(duì)照組：直接在真、假被膜之間游離患側(cè)葉，切除患側(cè)葉行快速病理檢查，證實(shí)為甲狀腺乳頭狀癌后按觀察組手術(shù)原則繼續(xù)手術(shù)，手術(shù)范圍和方法同觀察組保持一致。手術(shù)由同一組醫(yī)生施行，具有可比性。

1.3血鈣水平及甲狀旁腺素(PTH)監(jiān)測(cè)觀察2組患者在術(shù)后第1天和1周的血鈣及PTH水平。術(shù)后對(duì)所有患者進(jìn)行隨訪，分別于術(shù)后3個(gè)月復(fù)查血鈣和PTH水平。

1.4觀察2組患者甲狀旁腺受損癥狀術(shù)后每天觀察2組患者有無手足抽搐和心動(dòng)過速等甲狀旁腺受損的臨床癥狀，并于術(shù)后3個(gè)月對(duì)2組患者進(jìn)行隨訪，詢問有無出現(xiàn)此類甲狀旁腺受損癥狀。統(tǒng)計(jì)2組手足抽搐和心動(dòng)過速的發(fā)生率。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)。

2結(jié)果

2.1觀察組甲狀腺淋巴示蹤技術(shù)觀察組25例患者甲狀腺注射納米碳后，均出現(xiàn)甲狀腺黑染，區(qū)域淋巴結(jié)呈結(jié)節(jié)樣黑染，甲狀腺血管及喉返神經(jīng)未出現(xiàn)黑染，不影響手術(shù)操作。納米碳注射可較好地標(biāo)記出Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)，而不會(huì)使甲狀旁腺黑染。清掃時(shí)只清除黑染組織，保留未黑染組織，就可能既保證清掃的徹底性，還使甲狀旁腺得以保留。減少甲狀旁腺損傷，術(shù)后所有黑染組織病檢均未發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺。

2.22組患者術(shù)后血鈣及PTH情況術(shù)后第1天、第7天和第3個(gè)月時(shí)，觀察組患者的血鈣水平和PTH水平均高于對(duì)照組(P<0.05～P<0.01)(見表1)。

表1　2組患者血鈣和PTH情況對(duì)比

2.32組患者術(shù)后甲狀旁腺受損常見臨床癥狀發(fā)生情況的比較觀察組在術(shù)后手足抽搐、肌肉痙攣、肢體感覺異常和四肢麻木發(fā)生率均低于對(duì)照組(P<0.05～P<0.01)(見表2)。

3討論

甲狀旁腺損傷是甲狀腺手術(shù)中常見的并發(fā)癥，主要原因是手術(shù)中誤切或者血供被破壞。甲狀旁腺表22組患者術(shù)后甲狀旁腺受損常見臨床癥狀的比較[n；百分率(%)]

一旦受到損傷，輕則導(dǎo)致患者出現(xiàn)手足麻木、低鈣抽搐等嚴(yán)重癥狀，嚴(yán)重者甚至危及生命[4-5]。而永久性甲狀旁腺損傷所致的低鈣血癥會(huì)給患者帶來終生的痛苦。甲狀腺術(shù)后甲狀旁腺功能減退發(fā)生率為6.9%～46.0%[6]。

甲狀旁腺通常位于甲狀腺中，在甲狀腺外側(cè)面中線以后，一般左右各1對(duì)，分上下排列。成年人甲狀旁腺呈黃色至棕黃色。甲狀旁腺數(shù)量3～5個(gè)，上下各2對(duì)4個(gè)多見[7]。上甲狀旁腺位置相對(duì)較固定，主要集中在甲狀軟骨下角區(qū)域，多位于喉返神經(jīng)外側(cè)。下甲狀旁腺位置變異較大，除異位甲狀旁腺外，主要分布于甲狀腺下極區(qū)域多位于喉返神經(jīng)內(nèi)側(cè)。

上甲狀旁腺主要位于甲狀軟骨下角區(qū)域喉返神經(jīng)的外側(cè)，下甲狀旁腺主要位于甲狀腺下極區(qū)域喉返神經(jīng)的內(nèi)側(cè)，甲狀腺下動(dòng)脈是上、下甲狀旁腺分布的交替區(qū)域，由此在甲狀腺后內(nèi)側(cè)構(gòu)成了一個(gè)甲狀旁腺易損傷帶，胸腺舌葉內(nèi)異位甲狀旁腺多見，占28.6%，胸腺舌葉內(nèi)異位甲狀旁腺占28.0%左右。甲狀腺內(nèi)異位甲狀旁腺占0.29%～12.00%。如果手術(shù)中不注意，就會(huì)發(fā)生誤切。

納米顆粒直徑平均為150 nm,具有高度淋巴系統(tǒng)趨向性。由于毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞間隙為20～50 nm，而毛細(xì)淋巴管內(nèi)皮細(xì)胞間隙為120～500 nm,且基膜發(fā)育不完全，故注射到腫瘤局部組織的納米碳粒不進(jìn)入血管，而迅速進(jìn)入淋巴管。同時(shí)由于巨噬細(xì)胞具有吞噬異物的特性，這種碳?？杀黄渫淌桑瑑烧吖餐饔檬辜{米碳顆粒滯留積聚到淋巴結(jié)，使淋巴結(jié)染成黑色。因此，能全面顯示引流區(qū)域淋巴結(jié)，利于辨認(rèn)，顆粒直徑小于光鏡檢查范圍，不影響病理檢查。組織間隙的靜水壓力大于毛細(xì)淋巴管，所以納米碳不會(huì)進(jìn)入組織間隙造成局部組織黑染[8-9]。

觀察組25例患者甲狀腺注射納米碳后，均出現(xiàn)甲狀腺黑染，區(qū)域淋巴結(jié)呈結(jié)節(jié)樣黑染，甲狀腺血管及喉返神經(jīng)未出現(xiàn)黑染，不影響手術(shù)操作。納米碳注射可較好地標(biāo)記出Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)，而不會(huì)使甲狀旁腺黑染。清掃時(shí)只清除黑染組織，保留未黑染組織，就可能既保證清掃的徹底性，還可使甲狀旁腺得以保留，減少甲狀旁腺的損傷。對(duì)照組則出現(xiàn)術(shù)中誤切甲狀旁腺和損傷甲狀旁腺血供的情況，導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)手足抽搐、肌肉痙攣、四肢感覺異常等臨床癥狀發(fā)生率增加。

目前納米碳作為示蹤劑的應(yīng)用很廣泛[10]，本研究觀察組25例患者術(shù)后所有黑染組織病理檢查均未發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺，對(duì)照組有7例術(shù)后病理檢查發(fā)現(xiàn)勿切的甲狀旁腺；術(shù)后血鈣水平和PTH差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，納米碳示蹤對(duì)甲狀旁腺有確切的保護(hù)作用；術(shù)后甲狀旁腺受損的臨床癥狀發(fā)生率也遠(yuǎn)低于對(duì)照組?？梢哉J(rèn)為在甲狀腺癌的外科手術(shù)中應(yīng)用納米碳的示蹤和染色可以幫助更加準(zhǔn)確的辨認(rèn)和保護(hù)甲狀旁腺，降低術(shù)后因甲狀旁腺損傷引起的并發(fā)癥。

[參考文獻(xiàn)]

[1]LO CY,LAM K.Routine parathyroid autotransplantation during thyroidectomy[J].Surgery,2001,129(3):318.

[2]程若川，艾楊卿，刁暢,等.甲狀腺手術(shù)中甲狀旁腺顯露及功能保護(hù)的臨床研究[J].中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志,2009,16(5):351.

[3]稽慶海，馬東白.雙側(cè)甲狀腺乳頭狀癌術(shù)式選擇[J].中國實(shí)用外科雜志，2003,23(3):137.

[4]光建中.甲狀腺次全切除術(shù)致甲狀旁腺損傷5例探討[J].醫(yī)學(xué)信息:中旬刊,2010,5(3):499.

[5]張海鳴，周科軍.甲狀腺手術(shù)中甲狀旁腺損傷的預(yù)防與對(duì)策[J].江蘇醫(yī)藥,2009,35(9):1076.

[6]THOMUSHO O,MACHENSA A,SEKULLAC C,etal.the impact of surgical Technique on postoperative hypoparathyroidism in bi-lateral thyroid surgery:amultivariate analysis of 5846 con-secutive patients[J].Surgery,2003，133(2):180．

[7]黃韜.甲狀旁腺術(shù)中損傷的預(yù)防和處理[J].中國實(shí)用外科雜志,2008,28(3):179.

[8]YOKOTA T,SAITO T,NARUSHIMA Y,etal.Lymph-node staining with actived carbon CH40:a new method for axillary lymph-node dissection in breast cancer[J].Surgery,2000,43(3):191.

[9]HAQIWARA A,TAKAHASHI T,SAWAI K,etal.Lymph nodal vital staining with newer carbon particle suspensions compared with India ink:experim ental and clinical observations[J].Lymphology,1992,25(2):84.

[10]車紅纓，曾玉劍，程中.納米炭淋巴示蹤劑在胃癌淋巴結(jié)清掃和病理檢查中的價(jià)值[J].重慶醫(yī)學(xué),2009,38(20):2571.

(本文編輯劉暢)

The protective effect of the carbon nano technology on the parathyroid during the operation of thyroid cancer

ZHANG Chen-song,YU Da-jun,LI Jing,JIN Xin,WANG Wei,QIAN Jun

(DepartmentofTumorSurgery,TheFirstAffiliatedHospitalofBengbuMedicalCollege,BengbuAnhui233004,China)

[Abstract]Objective:To explore the protective effects of the nano carbon technology on the parathyroid during the operation of thyroid cancer.Methods:Fifty patients with thyroid carcinoma were randomly divided into the control group and nano carbon group.Parathyroid mistakenly cut in the lymph adipose tissue,postoperative blood calcium and parathyroid hormone levelss,and the incidence of clinical symptoms of postoperative parathyroid injury between two groups were compared.Results:The parathyroid gland in black dye organization in nano carbon group was not found.The incidence of postoperative clinical symptoms of parathyroid damage in nano carbon group was less than that in control group(P<0.05 to P<0.01).The levels of blood calcium and parathyroid hormone in nano carbon group were higher than those in control group at d 1,d 3 and 3 months of operation(P<0.05 to P<0.01).Conclusions:The lymphatic drainage way of thyroid and parathyroid is different.The nano carbon tracer in thyroid lymphatic system can well identify parathyroid gland,reduce the damage probability of parathyroid gland during the thyroid cancer lymph node cleaning.

[Key words]thyroid cancer;parathyroid;nano carbon

[文章編號(hào)]1000-2200(2016)03-0311-03·臨床醫(yī)學(xué)·

[收稿日期]2015-03-31

[作者簡介]張晨嵩(1988-)，男，碩士研究生.[通信作者] 錢軍，碩士研究生導(dǎo)師，主任醫(yī)師，教授.E-mail：qianjun215036@sina.com

[中圖法分類號(hào)]R 736.1

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A

DOI:10.13898/j.cnki.issn.1000-2200.2016.03.010

[作者單位] 蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 腫瘤外科，安徽 蚌埠 233004