張　衡，官建中，周建生

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外固定架聯(lián)合克氏針治療復雜Barton骨折21例

張衡，官建中，周建生

[摘要]目的：探討外固定架聯(lián)合克氏針治療復雜Barton骨折的臨床療效。方法：對21例復雜Barton骨折者進行閉合復位或有限切開復位，克氏針經皮內固定聯(lián)合外固定架外固定治療?；颊咝g后均獲隨訪6～36個月。結果：骨折均于術后3～8周達臨床愈合，3～4個月達骨性愈合，根據腕關節(jié)功能評分標準(Gartland-Werley評分)評定：優(yōu)15例，良4例，可2例；優(yōu)良率為90．47%。平均上肢功能評估問卷評分15分。結論：外固定架聯(lián)合克氏針為復雜Barton骨折的治療提供了一種新的選擇。

[關鍵詞]橈骨骨折；Barton骨折；外固定架；克氏針

Barton骨折是橈骨遠端經關節(jié)面的骨折伴腕關節(jié)脫位或半脫位，按骨折塊的部位及腕關節(jié)脫位的方向可分成掌側Barton骨折和背側Barton骨折，其發(fā)生率約占橈骨遠端骨折的1/10[1]。Barton骨折是不穩(wěn)定性骨折，傳統(tǒng)的治療方法如手法整復應用石膏或小夾板外固定，很難做到關節(jié)面良好的復位和穩(wěn)定固定，同時對骨折端無牽引作用，固定不牢固，容易出現(xiàn)再移位，從而造成橈腕及橈尺關節(jié)創(chuàng)傷關節(jié)炎，導致握力下降及頑固性腕關節(jié)疼痛[2]。近年來臨床上多傾向于切開復位內固定治療[3]，但對于部分復雜的Barton骨折，遠端骨折塊粉碎，部分骨塊較小且臨近關節(jié)面，多為松質骨，骨折塊難以承受內固定負荷[4]。2011年11月至2014年12月，我院對21例復雜的Barton骨折采用外固定架聯(lián)合克氏針治療，術后療效滿意，現(xiàn)作報道。

1資料與方法

1.1一般資料本組男9例，女12例；年齡21～68歲。來院就診距受傷時間為1 h至3 d。掌側型15例，背側型6例?；颊呔鶠殚]合性骨折，無神經、血管損傷。致傷原因：平地摔傷16例，高處墜落跌傷3例，車禍傷2例。

1.2手術方法

1.2.1手術指征、時機手術指征：對Barton骨折閉合復位后關節(jié)面對合仍不滿意者，術前X線片示遠側骨折塊粉碎，鄰近關節(jié)面，預估骨折塊難以承受內固定負荷者。手術時機：6 h內腫脹較輕者急癥手術，若腫脹較重，可待水腫減輕后(3～5 d)手術。

1.2.2手術步驟臂叢麻醉下，患者仰臥位，患肢外展于手外科側臺上。將近端2枚Schanz螺釘固定于骨折線近端(3～5 cm)橈骨，遠端2枚Schanz螺釘固定于第2掌骨中段。手法牽引后，C臂機輔助下，經皮將克氏針插入遠端骨折端行撬撥微調配合手法整復，復位滿意后克氏針固定。若復位不滿意則行小切口切開復位。背側型Barton骨折采用背側入路：切口近端始于橈骨莖突近端3 cm，遠端達橈腕關節(jié)。在橈側腕長、短伸肌腱與拇長伸肌腱之間切開伸肌支持帶，將橈側腕長、短伸肌腱向橈側、拇長伸肌腱向尺側拉開，顯露橈骨背側關節(jié)面及骨折斷端，然后在直視下進行骨折復位，根據骨塊大小選擇細克氏針經皮交叉固定。掌側Barton骨折采用掌側入路：自腕橫紋水平作“S”形切口，長約4 cm。從橈側腕屈肌和拇長屈肌肌腱間隙進入，不剝離或適當剝離旋前方肌。顯露骨折端及關節(jié)面，直視下進行骨折復位，根據骨塊大小選擇細克氏針經皮交叉固定。C臂機透視橈骨莖突高度、掌傾角、尺偏角恢復，骨折對位、對線良好，關節(jié)面恢復后，安裝外固定架。

1.2.3術后處理術后抬高患肢，予以常規(guī)抗感染、消腫治療。術后第1天指導患者做指間關節(jié)及掌指關節(jié)的活動，術后10 d至2周可以調整外固定架至腕關節(jié)功能位，3周后逐漸松開外固定架，開始活動腕關節(jié)，術后4～6周完全拆除外固定架及拔除克氏針。

1.3療效評定術后6個月根據Gartland-Werley評分[5]及上肢功能評估(DASH)問卷[6]對腕關節(jié)功能進行評定。

1.3.1Gartland-Werley評分根據主、客觀臨床資料和放射學資料評價，分為不同的功能等級：0～2分為優(yōu)，3～8分為良，9～14分為中，≥15分為差。

1.3.2DASH問卷用于評價術后腕關節(jié)功能受限及患者主觀感受。DASH問卷分為A、B兩部分，A部分23個問題，主要了解患者從事日?；顒幽芰?；B部分有7個問題，主要調查患者上肢不適癥狀。每個問題分5個等級，DASH 0分表示功能完全正常，DASH 100分表示無功能。

2結果

本組21例術后均獲得隨訪，隨訪時間6～36個月。骨折均于術后 3～8 周達臨床愈合，3～4 個月達骨性愈合。X線片顯示：關節(jié)面平整，骨折掌傾角10.77°～14.73°，平均13．10°，尺偏角21.19°～24.21°，平均23．60°，橈骨無軸向短縮，無塌陷。腕關節(jié)主動活動范圍(平均值)：掌屈68.65°～75.55°，平均72．10°，背伸58.62°～66.16°，平均68．20°，橈偏18.41°～25.11°，平均20．10°，尺偏30.65°～36.95°，平均33．8°?；紓任粘至_到健側的84.70%～89.36%，平均86%。根據Gartland-Werley評分評定：優(yōu)15例，良4例，可2例；優(yōu)良率為90．47%。DASH問卷平均得分15分。典型病例見圖1～6。

3討論

BARTON[7]于1838年描述了橈骨遠端關節(jié)面背側緣骨折合并腕關節(jié)背側脫位,此后，關于Barton骨折的命名,一直比較混亂。主要爭議點如下：將掌側緣骨折脫位稱為Barton骨折，背側緣骨折脫位為反Barton骨折；將背側緣骨折脫位稱Barton骨折，掌側緣骨折脫位稱反Barton骨折；掌側緣骨折脫位歸入Smith骨折第3型，背側緣骨折脫位稱Barton骨折。目前，Barton骨折的命名已達成共識，即根據解剖部位及病理改變來命名，橈骨遠端掌側緣骨折脫位稱掌側Barton骨折，背側緣骨折脫位稱背側Barton骨折，并取消了反Barton骨折的說法[8-9]。

目前Barton骨折的治療方法有：透視下手法復位加石膏或夾板外固定，關節(jié)鏡輔助下復位固定技術，克氏針撬拔復位及內固定技術，可調節(jié)型外固定架技術和切開復位鈦板內固定技術。Barton骨折屬于極不穩(wěn)定的骨折，手法復位石膏、夾板外固定很難使關節(jié)面得到良好的復位及可靠的固定，從而易導致繼發(fā)性的創(chuàng)傷性關節(jié)炎、關節(jié)僵直等并發(fā)癥[10]。KONGSHOLM等[11]采用手法復位單純石膏托外固定治療Barton骨折，優(yōu)良率僅為32%。湯文杰等[12]指出手法整復、石膏外固定對于伴有橈腕關節(jié)掌側半脫位掌側Barton骨折較難達到滿意復位。究其原因是因石膏或夾板外固定相對不穩(wěn)定，致使骨折塊再移位。關節(jié)面移位在1 mm以內，應力對腕關節(jié)的功能影響無明顯差別；關節(jié)面移位超過2 mm，腕關節(jié)的應力將增加27%～51%，同時應力中心將轉移到尺骨，容易造成腕關節(jié)結構紊亂，從而導致創(chuàng)傷性關節(jié)炎[13]。腕關節(jié)鏡技術的迅速發(fā)展，使腕關節(jié)鏡監(jiān)視下手法復位骨折，關節(jié)面復位更加準確[14-15]，可以同時可以處理合并的韌帶損傷及游離的關節(jié)軟骨碎片，但腕關節(jié)鏡操作復雜，不容易推廣，且存在腕關節(jié)灌洗后腕管綜合征的風險[16]。目前大多數(shù)學者主張對Barton骨折采取手術復位并實施確實的內固定[17]。但切開復位內固定不可避免地剝離腕關節(jié)韌帶，軟組織甚至橈骨遠端骨膜，破壞了組織的完整性，使得韌帶牽張復位作用消失，增加了復位的難度[18]，且手術創(chuàng)傷大，加重了橈骨遠端及其相關韌帶、關節(jié)囊的損傷，進而使局部纖維化、腕關節(jié)僵硬、關節(jié)功能障礙，部分粉碎性Barton骨折，尤其是骨質疏松患者，橈骨遠端可供放置內固定鈦板的空間狹小，部分骨折塊較小，遠端甚至無法承受螺釘負荷，骨折塊因剝離部分軟組織更加不穩(wěn)，往往達不到固定效果[19]。閉合復位結合克氏針撬拔或有限切開復位克氏針固定加外固定器外固定架治療Barton骨折，既能利用韌帶牽張復位原理，通過外固定器適當延長牽引，保持各組韌帶繃緊穩(wěn)定，從而穩(wěn)定骨折端，同時也能達到關節(jié)面的解剖復位，將腕關節(jié)固定到理想的、穩(wěn)定的位置，對骨折斷端血供、骨膜、軟組織損傷小，大大提高了骨折的愈合率、降低了術后感染率。外固定架的轉軸裝置可允許腕關節(jié)逐步增加活動范圍，從而有利于腕關節(jié)功能恢復，不需要二次手術，從而降低患者痛苦及醫(yī)療費用[20-21]。KAPOOR等[22]對比幾種橈骨遠端粉碎性骨折治療方法后認為采用外固定架結合有限內固定進行治療有最好的療效。綜上，閉合復位結合克氏針撬拔或有限切開復位克氏針內固定聯(lián)合外固定架外固定是一種治療復雜Barton骨折的簡捷、微創(chuàng)、療效滿意的方法。

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(本文編輯劉璐)

Clinical analysis of the external fixator combined with Kirschner wire in the treatment of complex Barton fracture in 21 cases

ZHANG Heng,GUAN Jian-zhong,ZHOU Jian-sheng

(DepartmentofOrthopedics,TheFirstAffiliatedHospitalofBengbuMedicalCollege,BengbuAnhui233004,China)

[Abstract]Objective:To evaluate the clinical effects of the external fixator combined with Kirschner wire in the treatment of complex Barton fracture.Methods:Twenty-one patients with complex Barton fractures were treated with the close reduction or limited-open reduction,and external fixator combined with Kirschner wire.All patients were followed up for 6 to 36 months.Results:The fractures healed after 3 to 8 weeks of operation,and osseous healing was found during 3 to 4 months.According to Gartland-Werley score,the excellent in 15 cases,good in 4 cases and general in 2 cases were identified,the excellent rate was 90.47%.The average DASH questionnaire score was 15 points.Conclusions:The external fixator combined with Kirschner wire can provide a new approach in treating complex Barton fractures.

[Key words]radius fracture;Barton fracture;external fixator;Kirschner wire

[文章編號]1000-2200(2016)03-0308-04·臨床醫(yī)學·

[收稿日期]2015-07-06

[基金項目]安徽省教育廳高校重點項目(Kj2013A190)；安徽省衛(wèi)生廳科技項目(2010B025 )

[作者簡介]張衡(1987-)，男，碩士研究生，住院醫(yī)師.[通信作者] 周建生，碩士研究生導師，主任醫(yī)師，教授.E-mail:zhoujs12399@163.com

[中圖法分類號]R 683.41

[文獻標志碼]A

DOI:10.13898/j.cnki.issn.1000-2200.2016.03.009

[作者單位] 蚌埠醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院 骨科，安徽 蚌埠 233004