談劍誠　胡偉

201199 上海，上海市閔行區(qū)中心醫(yī)院心內(nèi)科

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擴張型心肌病患者房撲和持續(xù)性室速并存一例

談劍誠胡偉

201199 上海，上海市閔行區(qū)中心醫(yī)院心內(nèi)科

[摘要]心室率較慢的房撲伴寬大QRS波的鑒別尚可，但當心室率較快且規(guī)整出現(xiàn)時，鑒別就會比較困難，此時須考慮束支阻滯、室內(nèi)差異性傳導、旁道遞傳型室上速和室速等。本文介紹一例較少見的擴張型心肌病患者，其伴房撲和持續(xù)性室速的雙重心律失常。在該例的診斷和鑒別診斷中，充分體現(xiàn)了心電圖前后對照的重要性。

[關(guān)鍵詞]心律失常；心電圖；擴張型心肌??；房撲；室速

患者男，40歲，因“胸悶、氣促半年余，加重1周伴心悸”于2015年9月1日來本院門診就診?；颊甙肽昵俺霈F(xiàn)發(fā)作性胸悶、氣促不適，初期以活動勞累時易發(fā)，后活動耐量逐漸減退，夜眠休息時亦會發(fā)作?；颊咴?015年3月3日來院門診就診，查心電圖(圖1)示：房撲，室內(nèi)差異性傳導，電軸左偏，胸導聯(lián)R波遞增不良，偶發(fā)室早，T波改變?；颊咂綍r服用地高辛、培哚普利、美托洛爾、華法林、呋塞米、螺內(nèi)酯等藥物治療。此次入院1周前起，患者出現(xiàn)胸悶、氣促不適加重，伴有心悸、乏力，出現(xiàn)納差、惡心，有腹脹，無腹痛，無發(fā)熱，出現(xiàn)夜間陣發(fā)性呼吸困難，未見咳粉紅色泡沫痰，有下肢輕度浮腫，無明顯少尿。查體：T 37.8 ℃，P 20次/min，BP 110/90 mmHg，HR 150次/min，律齊，無雜音，皮膚無黃染，兩肺呼吸音粗，雙肺可聞及散在濕羅音，心臟濁音界向兩側(cè)擴大，腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝臟肋下未及，脾臟肋下可觸及?；颊叻裾J家族擴張型心肌病病史。

圖1　患者2015年3月3日12導聯(lián)心電圖

2015年9月1日查心電圖(圖2)示：房撲，室速；心超示LVEF值25%，左室壁收縮活動減弱，左右心房及左心室增大，二、三尖瓣輕度關(guān)閉不全，左室收縮功能減退。腹部B超示：肝右葉鈣化灶，膽囊息肉，脾臟增大；血常規(guī)：WBC 13.6×109/L，N 58%；CK 1 006 U/L，CK-MB 41 U/L，TNI 0.133 ng/mL，BNP 10 900 pg/mL，肌酐108 μmol/L，電解質(zhì)、淀粉酶、D-二聚體正常。胸片示：心影增大，兩肺滲出性改變，肺水腫。結(jié)合上述檢查結(jié)果，擬診“擴張型心肌病，心律失常，房撲，全心功能不全，心功能Ⅲ～Ⅵ級”，為進一步治療，于當天上午收治入院。

圖2　患者2015年9月1日12導聯(lián)心電圖

入院后予胺碘酮抗心律失常，參附活血強心，古拉定保肝，華法林抗凝，康忻減少心肌氧耗，培哚普利抑制心肌重構(gòu)，環(huán)磷腺苷、螺內(nèi)酯、特蘇尼利尿、燈盞細辛改善微循環(huán)，欣康擴脈，地高辛和米力農(nóng)強心，新活素改善心衰等治療。經(jīng)3 d治療后，室速不再發(fā)作，9 d治療后心衰癥狀緩解，復(fù)查LVEF值44%，BNP 1 870 pg/mL，于9月11日出院?；颊叱鲈簳r心電圖呈房室傳導比例3∶1的房撲，心室內(nèi)傳導阻滯(QRS-T波同圖1)，無室早。

討論房撲和持續(xù)性室速的雙重性心律失常相對少見，因FR間期不一定相等，特別是FR間期不等且與室速并存時易導致誤診。房撲合并寬QRS波群心動過速時，需與旁道逆?zhèn)餍褪疑纤?、束支阻滯和室?nèi)差異性傳導相鑒別[1]274-275。而無論合并哪種快頻率的寬大QRS波，均易掩蓋房撲，造成漏診。本例患者查心超示LVEF值25%，根據(jù)心超提示臨床診斷為“擴張型心肌病”明確。因左心室增大并伴有心室收縮功能減退，造成充血性心力衰竭，所以心電圖易出現(xiàn)室速。此患者表現(xiàn)為間期勻齊的寬QRS波心動過速，心電圖特點為V1導聯(lián)呈右束支阻滯圖形，肢體導聯(lián)呈左后分支阻滯圖形，額面心電軸右偏，QRS波時限明顯增寬(達180 ms)，房室分離及持續(xù)時間>30 s[2]285-291。由于此患者有先前的心電圖作對照，房撲的診斷就不存在困難，同時可以明顯見到圖2的QRS波與圖1明顯不同，特別是QRS波時限明顯增寬(達180 ms)，發(fā)生室速的可能性>90%[2] 298-304；再結(jié)合臨床病史和上述心電圖特點，患者心動過速診斷為“持續(xù)性室速”無誤，且推測室速來自左前分支。由于室速時房室失同步，可造成心房壓升高，從而致使房撲更易發(fā)生。

參 考 文 獻

[1] 吳祥. 心律失常梯形圖解法[M]. 杭州：浙江大學出版社, 2006.

[2] 何方田. 臨床心電圖詳解與診斷[M]. 杭州：浙江大學出版社, 2010.

作者簡介：談劍誠，副主任醫(yī)師，主要從事遠程心電圖和遠程動態(tài)心電圖的研究。通信作者： 胡偉，E-mail:18918169120@163.com

[中圖分類號]R542.2；R540.4

[文獻標志碼]C

[文章編號]2095-9354(2016)02-0146-02

DOI:10.13308/j.issn.2095-9354.2016.02.018

(收稿日期：2016-04-06)(本文編輯：顧艷)