吳岳平　林蘇華　李煜　陳巳楣　葉明才

361004 福建 廈門，廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院心功能科

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區(qū)域性遠(yuǎn)程心電學(xué)專業(yè)質(zhì)控體系建設(shè)探討

吳岳平林蘇華李煜陳巳楣葉明才

361004 福建 廈門，廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院心功能科

[摘要]心電圖應(yīng)用于臨床已有110多年，對(duì)人類的健康做出了巨大貢獻(xiàn)。鑒于心電學(xué)學(xué)科在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的重要地位，有必要對(duì)其發(fā)展?fàn)顩r開展質(zhì)量控制工作。廈門市正在建立的區(qū)域性遠(yuǎn)程心電學(xué)專業(yè)質(zhì)量控制體系是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，其目標(biāo)以區(qū)域內(nèi)最高水平的心電分析診斷能力，結(jié)合系統(tǒng)規(guī)范的心電學(xué)專業(yè)質(zhì)控模式，逐步向整個(gè)地區(qū)覆蓋。系統(tǒng)工程的關(guān)鍵是質(zhì)量控制。質(zhì)量控制的主體是建立在區(qū)域內(nèi)三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院的心電診斷中心；質(zhì)量控制的重點(diǎn)對(duì)象是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；質(zhì)量控制的手段是實(shí)時(shí)網(wǎng)絡(luò)信息平臺(tái)。

[關(guān)鍵詞]心電學(xué)；質(zhì)量控制；綜合性醫(yī)院

心電圖應(yīng)用于臨床已有110多年，對(duì)人類的健康做出了巨大貢獻(xiàn)。特別是近年來(lái)，隨著電子科技在臨床上的廣泛應(yīng)用和心臟電生理研究的快速發(fā)展，與心電學(xué)有關(guān)的檢查項(xiàng)目和內(nèi)容日益豐富，使臨床對(duì)心電學(xué)專業(yè)診斷的需求越來(lái)越多、要求越來(lái)越高。但目前我國(guó)絕大多數(shù)醫(yī)院心電學(xué)科的構(gòu)建十分混亂，人員素質(zhì)參差不齊，這極大地阻礙了心電學(xué)專業(yè)的發(fā)展，其中最關(guān)鍵的問(wèn)題是由于心電學(xué)專業(yè)定位不清，造成執(zhí)業(yè)不規(guī)范，這在基層醫(yī)院和門診部尤為突出。為了進(jìn)一步加快心電學(xué)專業(yè)的發(fā)展，提高心電學(xué)專業(yè)診斷水平，規(guī)范心電學(xué)專業(yè)的執(zhí)業(yè)行為，從系統(tǒng)性控制的層面探討一種質(zhì)量控制模式成為衛(wèi)生行政部門和專業(yè)管理部門共同努力的方向。

1心電學(xué)學(xué)科在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的重要地位

心電活動(dòng)是最重要的生命指征之一，只要有生命，就離不開心電活動(dòng)。心電活動(dòng)也是許多疾病的主要觀察指征，其檢測(cè)的重要性已有共識(shí)。

心電學(xué)歷史悠久，從1887年Waller描記出人類第一份心電圖，至今已逾百年，它為醫(yī)學(xué)學(xué)科、為人類的健康事業(yè)做出了巨大貢獻(xiàn)。到目前為止，還沒(méi)有任何一項(xiàng)檢查技術(shù)能完全取代問(wèn)世百余年的心電圖。隨著科技的發(fā)展，不僅心電圖檢測(cè)技術(shù)本身不斷改進(jìn)、完善，而且從心電圖衍化、派生出的各種心電活動(dòng)檢測(cè)方法也相繼問(wèn)世，提高了心臟電生理學(xué)的研究水平和心血管病診斷能力。經(jīng)百余年的不斷發(fā)展，心電學(xué)已成為一門有豐富內(nèi)涵的學(xué)科，包括無(wú)創(chuàng)心電檢查(如常規(guī)心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖、負(fù)荷心電圖、食管心電圖、心室晚電位、心率變異性、心電向量圖等) 和有創(chuàng)心電檢查(如心內(nèi)心電圖、植入式動(dòng)態(tài)心電圖)及治療(如電復(fù)律、心臟起搏、射頻消融術(shù)等) 。

醫(yī)學(xué)臨床對(duì)心電學(xué)專業(yè)診治的需求也越來(lái)越高，心電學(xué)的服務(wù)對(duì)象早已超出心血管內(nèi)科的范圍。心電學(xué)專業(yè)工作量也不斷增加，幾十年來(lái)翻了十幾番甚至幾十番。心電學(xué)技術(shù)不斷更新。隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的進(jìn)步，心電學(xué)理論的新概念、新學(xué)說(shuō)層出不窮?，F(xiàn)在的心電學(xué)已不單純是心電圖診斷技術(shù)，還衍生了心電治療技術(shù)，完全形成了一個(gè)涵蓋面很廣的獨(dú)立的新的醫(yī)學(xué)學(xué)科。有關(guān)的基礎(chǔ)研究已經(jīng)從大體水平深入到細(xì)胞、分子及基因水平，例如：跨膜電位研究、離子通道研究進(jìn)一步揭示了心律失常的發(fā)生機(jī)制。

“心電學(xué)”在世界上已成為一門獨(dú)立的學(xué)科，英、美、日等先進(jìn)國(guó)家均有獨(dú)立的心電學(xué)會(huì)，其出版專業(yè)刊物、召開學(xué)術(shù)會(huì)議。在我國(guó)，心電學(xué)界歷來(lái)也十分活躍，從事此專業(yè)的醫(yī)務(wù)人員已逾40萬(wàn)，從鄉(xiāng)村醫(yī)院到大城市的醫(yī)學(xué)院校附屬醫(yī)院，都有他們的身影，多年來(lái)為人類的身體健康日夜忙碌地工作。我國(guó)現(xiàn)在已有公開出版的心電學(xué)專業(yè)刊物5種以上，讀者遍布全國(guó)。心電學(xué)技術(shù)是各臨床科室都離不開的檢查手段，從胎兒心電圖到臨終監(jiān)護(hù)都在廣泛應(yīng)用。它也是目前諸多無(wú)創(chuàng)的現(xiàn)代化檢查中用途最廣、重復(fù)性最好、最可靠和費(fèi)用最廉價(jià)的方法之一。

2心電學(xué)學(xué)科專業(yè)發(fā)展現(xiàn)狀需要開展質(zhì)量控制工作

心電學(xué)專業(yè)雖在臨床醫(yī)療工作中處于重要地位，但長(zhǎng)期以來(lái)并未受到足夠的重視。2006年，在心血管界和心電學(xué)界廣大學(xué)者教授的推動(dòng)下，成立了中國(guó)醫(yī)藥生物技術(shù)協(xié)會(huì)心電學(xué)技術(shù)分會(huì)，從此，我國(guó)心電學(xué)專業(yè)人員擁有了屬于自己的專業(yè)學(xué)會(huì)。

據(jù)衛(wèi)生部2015年最新統(tǒng)計(jì)資料，全國(guó)共有約98萬(wàn)家醫(yī)療機(jī)構(gòu)，即便其中1/3有心電圖機(jī)，就有至少33萬(wàn)臺(tái)以上；每臺(tái)心電圖機(jī)平均按1～2名心電學(xué)工作者算，則全國(guó)至少有40萬(wàn)名心電學(xué)工作者。由于諸多歷史原因，心電學(xué)專業(yè)人員構(gòu)成存在一些不足，很多人員專業(yè)知識(shí)有待加強(qiáng)。從工作所涉及的范疇來(lái)看，心電學(xué)面對(duì)的是整個(gè)臨床醫(yī)學(xué)，其檢查范圍像檢驗(yàn)科、放射科、超聲科一樣，面對(duì)整個(gè)醫(yī)院的各個(gè)科室，成為常規(guī)檢查的一部分。由于心電學(xué)是一門專業(yè)性很強(qiáng)的學(xué)科，因此特別需要專門的醫(yī)師進(jìn)行分析、診斷和管理。

心電學(xué)要真正發(fā)展壯大，應(yīng)該像放射科、超聲科一樣，設(shè)立獨(dú)立的學(xué)科，而非單純隸屬于心血管內(nèi)科。目前，許多三級(jí)綜合性醫(yī)院的心電圖室已脫離心內(nèi)科，或單獨(dú)成立心電科，或歸入功能科，顯示出心電學(xué)專業(yè)的發(fā)展趨勢(shì)。具有豐富內(nèi)容的心電學(xué)科，尚有許多問(wèn)題急待解決。心電記錄分析儀器的性能、檢測(cè)方法、操作指南、工作規(guī)程、診斷標(biāo)準(zhǔn)、名詞術(shù)語(yǔ)、分析編碼等方面，迫切需要制定統(tǒng)一的規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，使之具有科學(xué)性、先進(jìn)性、創(chuàng)新性和指導(dǎo)性。因而有組織地從事有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)化的研究、收集、制定、發(fā)布和解釋等工作，定期召開專項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)化研討會(huì)，在學(xué)會(huì)期刊上開辟專欄、組織稿件，介紹經(jīng)驗(yàn)交流成果，定期發(fā)布標(biāo)準(zhǔn)化信息是每一位臨床心電學(xué)工作者所期盼的。只有這樣，才能促進(jìn)國(guó)內(nèi)外、各學(xué)科和同行之間的交流，推動(dòng)心電學(xué)的發(fā)展，從而促進(jìn)臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展[1-3]。

3心電學(xué)專業(yè)質(zhì)管工作的重要性

心電學(xué)診斷是常見和危重的心肌梗死和惡性心律失常等疾病診斷與治療的主要依據(jù)。心電圖在醫(yī)學(xué)上應(yīng)用已經(jīng)有一百多年的歷史了，因其所含診斷信息豐富、檢查簡(jiǎn)便而得以普及，并在臨床發(fā)揮了重要作用。目前，完成一例檢查僅需幾分鐘，尤其是12導(dǎo)聯(lián)數(shù)字心電圖機(jī)的出現(xiàn)，給臨床和患者帶來(lái)了更大的便利，但也存在一些不容忽視的質(zhì)量問(wèn)題和安全隱患，需要引起人們的關(guān)注并采取有效措施加以解決。這些措施包括嚴(yán)格遵守操作規(guī)范，做好心電檢查前的條件準(zhǔn)備；心電圖描記過(guò)程中進(jìn)行質(zhì)量控制，做好機(jī)器日常維護(hù)、保養(yǎng)和計(jì)量檢測(cè)等環(huán)節(jié)的質(zhì)量保證工作。否則，會(huì)影響心電診斷質(zhì)量，給醫(yī)患雙方帶來(lái)風(fēng)險(xiǎn)，或者帶來(lái)不必要的麻煩，并加重患者的心理負(fù)擔(dān)。隨著心血管病學(xué)和心電學(xué)專業(yè)的發(fā)展，對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)不斷深入，心電技術(shù)發(fā)展也日新月異，因此，學(xué)科的規(guī)范化質(zhì)量控制工作就更顯得重要了。

為了提高廈門市各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)常規(guī)心電圖檢查項(xiàng)目從業(yè)人員的診療水平，規(guī)范醫(yī)療行為，保障醫(yī)療質(zhì)量，減少醫(yī)療安全隱患，2006年年初成立了廈門市醫(yī)學(xué)會(huì)心電學(xué)分會(huì)，這是全國(guó)較早成立的中華醫(yī)學(xué)會(huì)下屬的地方性醫(yī)學(xué)會(huì)心電學(xué)專業(yè)組織。在中華醫(yī)學(xué)會(huì)和廈門市醫(yī)學(xué)會(huì)的關(guān)心和領(lǐng)導(dǎo)下，分會(huì)成立后立足于心電學(xué)專業(yè)的特點(diǎn)，針對(duì)心電學(xué)專業(yè)從業(yè)人員水平參差不齊，基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)薄弱，將工作重點(diǎn)放在提高本市心電圖從業(yè)人員的理論水平、診斷水平并規(guī)范診斷流程上，同時(shí)根據(jù)廈門地區(qū)醫(yī)療布局的特點(diǎn)，逐步建立了基于三甲綜合性醫(yī)院的區(qū)域心電診斷中心，通過(guò)心電信息網(wǎng)絡(luò)化管理的模式進(jìn)一步提高全市各級(jí)醫(yī)院，特別是基層和社區(qū)醫(yī)院的心電學(xué)診斷水平，既方便了居民的就醫(yī)，又降低了醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)[4-5]。

4心電學(xué)專業(yè)的發(fā)展現(xiàn)狀

2008年年初，受廈門市衛(wèi)生局醫(yī)政處委托，廈門市醫(yī)學(xué)會(huì)心電學(xué)分會(huì)由吳岳平主任委員牽頭，組織分會(huì)的專家分三個(gè)小組，用了三天的時(shí)間對(duì)全市共87家開設(shè)心電圖檢查項(xiàng)目的各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行較全面的心電圖質(zhì)量控制檢查。此次檢查是迄今為止全國(guó)首次進(jìn)行的有關(guān)心電學(xué)專業(yè)的質(zhì)量控制檢查。檢查標(biāo)準(zhǔn)為中華醫(yī)學(xué)會(huì)心電生理和起搏分會(huì)心電圖學(xué)組的三個(gè)標(biāo)準(zhǔn)化文件：心電圖機(jī)標(biāo)準(zhǔn)化、常規(guī)心電圖操作標(biāo)準(zhǔn)化、心電圖測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)化，廈門市醫(yī)學(xué)會(huì)心電學(xué)分會(huì)編寫的臨床常規(guī)心電圖的檢查和診斷規(guī)范以及臨床上常見心電圖的診斷要點(diǎn)[6-7]。

4.1人員配置

人員配置及其資歷見表1。

表1　科室及人員配置和資歷　%

絕大部分三級(jí)醫(yī)院心電圖室獨(dú)立成科，特別是三甲綜合性醫(yī)院已發(fā)展為擁有常規(guī)心電圖室、動(dòng)態(tài)心電圖室、負(fù)荷心電圖室、食管調(diào)搏實(shí)驗(yàn)室等的心功能科，這也是其他醫(yī)院心電學(xué)專業(yè)今后發(fā)展的方向。大多數(shù)一級(jí)、二級(jí)醫(yī)院心電圖室非獨(dú)立成科，且多與超聲專業(yè)合并成科。

大部分二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)心電圖人員為醫(yī)師，具有大專以上學(xué)歷，有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。大部分與婦科生殖健康有關(guān)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)心電圖人員兼做腹部B超。多數(shù)一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員為執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師、技師，部分為護(hù)師，主要從事超聲檢查，兼做心電圖，甚至有檢驗(yàn)人員在做心電圖。絕大多數(shù)工作人員從事心電圖工作前均經(jīng)過(guò)至少三個(gè)月的專業(yè)心電圖培訓(xùn)，但從事心電圖工作后相當(dāng)長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)未再進(jìn)行心電圖專業(yè)方面的深造。

4.2操作及報(bào)告

大多數(shù)一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)心電圖機(jī)為單導(dǎo)或三導(dǎo)，少數(shù)為12導(dǎo)同步，多數(shù)二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)心電圖機(jī)為多導(dǎo)或12導(dǎo)聯(lián)同步心電圖機(jī)。從全市總體看心電圖機(jī)數(shù)量與從業(yè)人員之比約為1∶1。

大多數(shù)一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在操作方面存在較大問(wèn)題，主要是電極位置擺放不標(biāo)準(zhǔn)，很少能根據(jù)臨床情況加做導(dǎo)聯(lián)或改變體位檢查，極少數(shù)操作時(shí)未用生理鹽水或?qū)щ姼嗵幚黼姌O。

報(bào)告方面存在的普遍問(wèn)題包括：報(bào)告內(nèi)容過(guò)于簡(jiǎn)單，沒(méi)有詳細(xì)的心電圖特征描述；診斷格式不規(guī)范，部分機(jī)構(gòu)單純依靠心電圖機(jī)的自動(dòng)報(bào)告做出診斷，沒(méi)有人工分析內(nèi)容。幾乎所有機(jī)構(gòu)能夠立即出報(bào)告，個(gè)別醫(yī)院夜間急診心電圖不能及時(shí)出報(bào)告。

4.3報(bào)告人員診斷水平

所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)操作人員同時(shí)為報(bào)告人員，僅在廈門長(zhǎng)庚醫(yī)院，操作、報(bào)告、審閱分開完成。僅1/3的機(jī)構(gòu)有報(bào)告審閱制度，其余2/3沒(méi)有審閱制度。二級(jí)及以上機(jī)構(gòu)人員能夠掌握基本心電圖知識(shí)；大多數(shù)一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及門診部診斷人員基本心電知識(shí)匱乏、概念混淆，有必要進(jìn)修提高。

這次檢查結(jié)果在一定程度上反映了全國(guó)心電學(xué)專業(yè)的現(xiàn)狀。通過(guò)這次較全面的檢查，廈門市醫(yī)學(xué)會(huì)心電學(xué)分會(huì)向中國(guó)心電學(xué)會(huì)、中國(guó)心律學(xué)會(huì)提出了可行性建議：① 要建立心電學(xué)專業(yè)從業(yè)隊(duì)伍的人員準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)；② 有效地開展心電學(xué)專業(yè)人員的繼續(xù)教育；③ 心電學(xué)專業(yè)獨(dú)立成立心功能科或心電學(xué)科是學(xué)科發(fā)展的必然趨勢(shì)；④ 建議今后在中心城市成立2～3個(gè)基于三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院的心電診斷中心，并逐漸覆蓋各個(gè)社區(qū)、基層醫(yī)院，這將極大提高本地區(qū)心電學(xué)專業(yè)水平。

根據(jù)以上思路，廈門市醫(yī)學(xué)會(huì)心電學(xué)分會(huì)首先在廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院進(jìn)行試點(diǎn)，探討建立區(qū)域性心電學(xué)專業(yè)質(zhì)量控制體系的模式。廈門市于2011年成立了心電專業(yè)質(zhì)控中心，掛靠在廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院，由吳岳平主任委員任中心主任。中心的成立加快了建立區(qū)域性心電學(xué)專業(yè)質(zhì)量控制體系的進(jìn)程，并使遠(yuǎn)程區(qū)域性心電學(xué)專業(yè)網(wǎng)絡(luò)化質(zhì)量控制的模式具有一定的行政職能。質(zhì)控中心成立后立即開展了以下工作：① 建立了完善的組織機(jī)構(gòu)，選舉各主要醫(yī)療機(jī)構(gòu)心電圖室的負(fù)責(zé)人或骨干擔(dān)任質(zhì)控中心委員。② 召開委員大會(huì)，經(jīng)委員討論后制定中心三年工作規(guī)劃。中心每年召開兩次委員大會(huì)，年初對(duì)新一年的工作進(jìn)行安排，年底就一年的工作做出總結(jié)，并對(duì)新一年的工作提出設(shè)想和計(jì)劃。③ 質(zhì)控中心規(guī)范了全市各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)心電圖室(心功能科)的各項(xiàng)規(guī)章制度：心電圖室各級(jí)人員工作制度、心電圖室檢查流程、心電圖報(bào)告審核制度、疑難病例討論制度、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)制度、危急值報(bào)告制度等，并下發(fā)到各醫(yī)療機(jī)構(gòu)，統(tǒng)一進(jìn)行科室學(xué)習(xí)培訓(xùn)。④ 制定并確立了廈門市心電診斷的標(biāo)準(zhǔn)化文件(心電圖機(jī)標(biāo)準(zhǔn)化、常規(guī)心電圖操作標(biāo)準(zhǔn)化及心電圖測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)化)、心電質(zhì)控評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)表和監(jiān)測(cè)指標(biāo)，心電學(xué)分會(huì)的臨床常規(guī)心電圖的檢查和診斷規(guī)范以及臨床上常見心電圖的診斷要點(diǎn)。上述工作的開展保證了心電質(zhì)控檢查的順利進(jìn)行[8-10]。

5建立遠(yuǎn)程區(qū)域性心電學(xué)專業(yè)質(zhì)量控制體系

廈門市正在建立遠(yuǎn)程區(qū)域性心電學(xué)專業(yè)質(zhì)量控制體系，這是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，其目標(biāo)就是以區(qū)域內(nèi)最高水平的心電分析診斷能力，結(jié)合系統(tǒng)規(guī)范的心電學(xué)專業(yè)質(zhì)控模式，逐步向整個(gè)地區(qū)覆蓋。系統(tǒng)工程的關(guān)鍵是質(zhì)量控制。質(zhì)量控制的主體是建立在區(qū)域內(nèi)三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院的心電診斷中心；質(zhì)量控制的重點(diǎn)對(duì)象是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；質(zhì)量控制的手段是實(shí)時(shí)的心電網(wǎng)絡(luò)信息平臺(tái)。整個(gè)工作分以下步驟推進(jìn)：

第一步，首先在全市三級(jí)醫(yī)院解決心電學(xué)專業(yè)人員準(zhǔn)入問(wèn)題，以臨床內(nèi)科執(zhí)業(yè)醫(yī)師逐步替代技師或護(hù)師，而且執(zhí)業(yè)醫(yī)師應(yīng)注冊(cè)在心血管內(nèi)科或大內(nèi)科下而不是注冊(cè)在醫(yī)學(xué)影像學(xué)專業(yè)下。三級(jí)綜合性醫(yī)院理想的心電學(xué)專業(yè)從業(yè)人員應(yīng)該是這樣：大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)系本科或研究生畢業(yè)后進(jìn)入三級(jí)綜合性醫(yī)院；前三年在各臨床科室輪轉(zhuǎn)進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)，了解和掌握各大系統(tǒng)常見病的診斷和治療；參加執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試，取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)是對(duì)大學(xué)所學(xué)知識(shí)的系統(tǒng)性回顧，是對(duì)臨床各專業(yè)診療技術(shù)的綜合性培訓(xùn)；三年后如定在心電學(xué)科工作，這些臨床知識(shí)技能都是今后工作的良好基礎(chǔ)。

第二步，建立以專業(yè)學(xué)會(huì)為基礎(chǔ)的繼續(xù)教育平臺(tái)，每季度組織1～2次全市性的學(xué)術(shù)講座，以真正夯實(shí)學(xué)術(shù)基礎(chǔ)、開拓學(xué)術(shù)視野，并不斷加強(qiáng)與省內(nèi)外同行的聯(lián)系。以三級(jí)醫(yī)院的心功能科牽頭開展培訓(xùn)與繼續(xù)教育，及時(shí)更新基層醫(yī)院的從業(yè)人員專業(yè)知識(shí)，提高診斷水平。

第三步，在全市建立2～3個(gè)基于三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院心功能科的心電診斷中心，這是整個(gè)質(zhì)量控制模式中最重要的一環(huán)。當(dāng)前臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展日新月異，各學(xué)科的分工越來(lái)越細(xì)，越來(lái)越專業(yè)。心電圖作為一項(xiàng)常規(guī)檢查項(xiàng)目已經(jīng)涉及幾乎所有臨床科室，但目前絕大多數(shù)非心血管專業(yè)的臨床醫(yī)師所掌握的只是在學(xué)校里學(xué)到的心電圖基礎(chǔ)知識(shí)，他們沒(méi)有時(shí)間和精力去了解和掌握心電學(xué)的新進(jìn)展，主要依靠心電圖醫(yī)師為其提供心電學(xué)診斷信息；即便是心血管專業(yè)的臨床醫(yī)師，也只有從事心律失常診治的臨床醫(yī)師精通心電圖，但他們同樣也不可能花大量的時(shí)間和精力在常規(guī)心電圖診斷上。以廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院這家擁有2 500張病床的三甲綜合性醫(yī)院為例，心功能科一年工作量為15萬(wàn)份以上常規(guī)心電圖報(bào)告、1.9萬(wàn)份以上動(dòng)態(tài)心電圖報(bào)告、5 000多份動(dòng)態(tài)血壓報(bào)告、 5 000多份活動(dòng)平板報(bào)告、大量急診床邊心電圖、大量的阿托品試驗(yàn)及普萘洛爾試驗(yàn)、食管調(diào)搏以及其他無(wú)創(chuàng)心功能檢查，同時(shí)還要安排心電圖室24 h值班以滿足除心血管內(nèi)科以外的臨床科室的需要。如此繁重的檢查診斷工作就必須由一組心電學(xué)專業(yè)醫(yī)師來(lái)完成。為了避免以后與臨床的脫節(jié)，有條件的綜合性醫(yī)院心電學(xué)專業(yè)醫(yī)師應(yīng)定期到心內(nèi)科培訓(xùn)，參加心內(nèi)科有關(guān)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，參加病例討論。所以建設(shè)數(shù)字化心電診斷中心的基礎(chǔ)是建立心電學(xué)專業(yè)醫(yī)師團(tuán)隊(duì)：執(zhí)業(yè)醫(yī)師+執(zhí)業(yè)注冊(cè)為心電學(xué)專業(yè)+臨床心血管病知識(shí)，具有住院醫(yī)師—主治醫(yī)師—(副)主任醫(yī)師三級(jí)架構(gòu)的人才梯隊(duì)。

第四步，建立各心電診斷中心的心電信息管理系統(tǒng)，集中存儲(chǔ)全院的心電圖原始數(shù)據(jù)及心電報(bào)告；優(yōu)化心電檢查流程，滿足醫(yī)院數(shù)字化要求，心電報(bào)告全院共享，隨時(shí)隨地調(diào)閱和打?。恍碾姅?shù)據(jù)與臨床資料相結(jié)合，進(jìn)行臨床研究；提高檢查效率，提高全院信息化程度，提升醫(yī)院軟實(shí)力，實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程心電圖會(huì)診；建立心電信息資料庫(kù)，實(shí)現(xiàn)心電圖多媒體教學(xué)，總結(jié)心電圖教學(xué)資料；臨床醫(yī)生及時(shí)得到患者的檢查報(bào)告，節(jié)省時(shí)間，為患者提供最快速有效的服務(wù)。同時(shí)，利用此心電信息管理系統(tǒng)分別連接各心電診斷中心直屬的檢查室、分部、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。通過(guò)遠(yuǎn)程心電網(wǎng)絡(luò)，居民在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心做的心電圖可由中山醫(yī)院心功能科的專業(yè)醫(yī)生即時(shí)做出診斷并發(fā)回社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，使居民馬上就可以拿到三甲醫(yī)院的診斷結(jié)果。這樣三級(jí)醫(yī)院的心電圖專業(yè)診斷可直接進(jìn)入社區(qū)，使方便居民就醫(yī)、提高醫(yī)療水平、降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和隱患成為現(xiàn)實(shí)。

到2015年年底，廈門市所有的三級(jí)醫(yī)院均完成了心電信息管理系統(tǒng)的建設(shè)。如廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院心功能科已建立和完善了心電信息管理系統(tǒng)，成為分片區(qū)的心電診斷中心。此心電信息管理系統(tǒng)分別連接心功能科各檢查室、兩個(gè)分院、兩個(gè)分部、五個(gè)社區(qū)。這樣就為今后全市的心電學(xué)專業(yè)的質(zhì)量控制工作打下了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

心電專業(yè)質(zhì)控中心成立早期，根據(jù)廈門地區(qū)醫(yī)療布局的特點(diǎn)，逐步推進(jìn)建立基于三甲綜合性醫(yī)院的區(qū)域心電診斷中心，通過(guò)心電信息網(wǎng)絡(luò)化管理的模式進(jìn)一步提高全市各級(jí)醫(yī)院，特別是基層和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的心電學(xué)診斷水平。當(dāng)時(shí)這種管理模式的推出只是針對(duì)常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)同步心電圖，但是在醫(yī)療實(shí)踐中我們發(fā)現(xiàn)動(dòng)態(tài)心電圖診斷水平的質(zhì)控遠(yuǎn)比常規(guī)心電圖重要，因?yàn)槌Ｒ?guī)心電圖的檢查操作、圖形傳輸、診斷規(guī)范相對(duì)來(lái)說(shuō)比較簡(jiǎn)單，信息也不會(huì)丟失，而動(dòng)態(tài)心電圖則不同。如果操作人員、分析人員責(zé)任心不強(qiáng)，專業(yè)知識(shí)不夠，診斷能力不足，就會(huì)使患者大量的心電數(shù)據(jù)丟失，甚至難以找回。臨床上要培養(yǎng)一位高水平的動(dòng)態(tài)心電圖專業(yè)分析診斷醫(yī)師，需多年的專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)、一定的時(shí)間積累、適當(dāng)平臺(tái)的實(shí)踐，這在基層和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心是很難做到的，引進(jìn)這樣的人才也不是其運(yùn)營(yíng)成本所能承受的。所以到2011年我們把遠(yuǎn)程動(dòng)態(tài)心電質(zhì)控系統(tǒng)加入到原有的心電信息網(wǎng)絡(luò)化管理平臺(tái)。2011年廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院、廈門心臟中心心功能科在DMS公司的支持下建立了福建省第一家衛(wèi)星動(dòng)態(tài)心電診斷服務(wù)中心。廈門遠(yuǎn)程動(dòng)態(tài)心電質(zhì)控系統(tǒng)模式的重點(diǎn)在于，選擇將遠(yuǎn)程動(dòng)態(tài)心電分析服務(wù)中心建立在在可輻射區(qū)域內(nèi)具有最強(qiáng)動(dòng)態(tài)心電診斷分析能力的醫(yī)院，并逐步向私人醫(yī)療機(jī)構(gòu)、外資醫(yī)療機(jī)構(gòu)、體檢機(jī)構(gòu)進(jìn)行輻射。此創(chuàng)新的目標(biāo)就是以區(qū)域內(nèi)最高水平的動(dòng)態(tài)心電分析診斷能力，結(jié)合系統(tǒng)、規(guī)范的心電學(xué)專業(yè)質(zhì)控模式，逐步向整個(gè)地區(qū)覆蓋。廈門市醫(yī)療衛(wèi)生主管部門很早就意識(shí)到利用網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)可以讓三甲醫(yī)院的心電學(xué)專業(yè)診斷直接進(jìn)入社區(qū)，這種管理模式使方便居民就醫(yī)、提高醫(yī)療水平、降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和隱患成為現(xiàn)實(shí)。目前，廈門市衛(wèi)生局正為各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心購(gòu)買衛(wèi)星動(dòng)態(tài)心電記錄盒，使其擁有連接衛(wèi)星動(dòng)態(tài)心電診斷服務(wù)中心的硬件條件。因?yàn)閺B門市內(nèi)絕大多數(shù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心均掛靠在幾家三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院下，所以社區(qū)居民在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心佩帶動(dòng)態(tài)心電圖機(jī)，就能便捷地獲得來(lái)自三甲醫(yī)院的專業(yè)診斷。一旦在廈門市衛(wèi)生主管部門主導(dǎo)下，佩帶動(dòng)態(tài)心電圖機(jī)的基層醫(yī)院與做出診斷的三級(jí)醫(yī)院之間的收益比確定下來(lái)，今后其他私人醫(yī)療機(jī)構(gòu)、外資醫(yī)療機(jī)構(gòu)、體檢機(jī)構(gòu)等就可以參照這種模式。如果該模式能覆蓋到全市90%以上的基層和社區(qū)醫(yī)院，就形成了區(qū)域性遠(yuǎn)程動(dòng)態(tài)心電圖專業(yè)質(zhì)控體系[11-13]。社區(qū)遠(yuǎn)程心電質(zhì)控的優(yōu)勢(shì)：① 有醫(yī)保政策的支持；② 解決了一直存在的患者佩戴難、就診難的問(wèn)題；③ 報(bào)告快捷、效率較高；④ 報(bào)告具有權(quán)威性；⑤ 疑難病例能真正實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程會(huì)診；⑥ 減少了社區(qū)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和安全隱患；⑦ 降低了社區(qū)的人員運(yùn)營(yíng)成本。

第五步，通過(guò)廈門市心電專業(yè)質(zhì)控中心組織的日常定期和不定期的針對(duì)全市心電診斷質(zhì)量的檢查和督導(dǎo)，特別是對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的檢查，逐步提高其診斷水平。不具備心電圖和動(dòng)態(tài)心電圖診斷條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，讓其加入廈門市心電專業(yè)質(zhì)控中心確認(rèn)的心電診斷中心的網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，因?yàn)椴还苁强紤]到心電診斷質(zhì)量水平、質(zhì)控方面的管理要求，還是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)濟(jì)利益，這種遠(yuǎn)程心電信息網(wǎng)絡(luò)化管理模式都具有特別重要的意義。對(duì)于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，該模式不僅保證了醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全，而且明顯降低了用人成本(按照廈門地區(qū)目前的工資福利水平，聘用一名心電專業(yè)醫(yī)師一年要投入15萬(wàn)元以上的人力成本)。

6構(gòu)建遠(yuǎn)程區(qū)域性心電學(xué)專業(yè)質(zhì)控模式的體會(huì)

構(gòu)建遠(yuǎn)程區(qū)域性心電學(xué)專業(yè)質(zhì)控體系符合國(guó)家醫(yī)改的方向。該體系的構(gòu)建需要政府主管部門的支持。同時(shí)，需要構(gòu)建一個(gè)政府滿意、市民放心、心電診斷中心與社區(qū)等醫(yī)療機(jī)構(gòu)利益均沾的多贏局面，也需要通過(guò)各種媒體向市民宣傳，以提高市民對(duì)該體系的認(rèn)知度和信任度。

參 考 文 獻(xiàn)

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(本文編輯：李政萍)

Investigation on quality control system construction of regional remote electrocardiology major

WuYue-ping,LinSu-hua,LiYu,ChenSi-mei,YeMing-cai

(Department of Cardiac Function, Zhongshan Hospital Affiliated to Xiamen University, Xiamen Fujian 361004, China)

[Abstract]Electrocardiogram(ECG) has a history of more than one hundred years for clinical application, which makes great contribution to the health of human beings. In view of its important role in the area of medicine, the development quality of electrocardiology as a subject requires to be controlled. At present, Xiamen is engaged in building a quality control system of regional remote electrocardiology major, a systematic engineering which aims to gradually cover the whole area with a combination of regional top-level ECG diagnostic ability and systematic and normalized quality control pattern of electrocardiology major. The key of system engineering is quality control. The main body of quality control is the ECG diagnosis center in regional general hospitals of the first grade. The objects of quality control are mainly community health service centers and primary medical institutions. The method of quality control is the real-time network information platform.

[Key words]electrocardiology; quality control; general hospital

作者簡(jiǎn)介：吳岳平，主任醫(yī)師、教授，主要從事無(wú)創(chuàng)心電學(xué)工作和心源性猝死無(wú)創(chuàng)心功能預(yù)測(cè)指標(biāo)的研究，E-mail：daniu0322@sina.com

[中圖分類號(hào)]R540.41

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A

[文章編號(hào)]2095-9354(2016)02-0084-06

DOI:10.13308/j.issn.2095-9354.2016.02.003

(收稿日期：2016-02-20)