高雪花　林家弟

610072 四川 成都，四川省人民醫(yī)院心功能科

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烏頭堿中毒致多種心律失常一例

高雪花林家弟

610072 四川 成都，四川省人民醫(yī)院心功能科

[摘要]烏頭堿類植物常被用于治療跌打損傷，抗風(fēng)濕及溫陽(yáng)等，但如使用不當(dāng)可造成中毒，重者甚至死亡。本文通過(guò)分析一例烏頭堿中毒患者的心電圖表現(xiàn)，重點(diǎn)闡明烏頭堿中毒致心律失常的心電圖表現(xiàn)，并作相應(yīng)的文獻(xiàn)復(fù)習(xí)。

[關(guān)鍵詞]烏頭堿；中毒；心律失常

患者男，53歲，因服含川烏、草烏藥酒(劑量不詳)8 h，急診入院。自感胸悶、心悸，口角發(fā)麻，伴四肢無(wú)力、頭暈、嘔吐。入院前曾嘔吐一次，為胃內(nèi)容物，呈非噴射狀，顏色無(wú)異樣，量約100 mL。查體：脈搏64 次/min，血壓 118/50 mmHg。急性病容、神清、皮膚濕潤(rùn)、多汗。四肢活動(dòng)尚可。麻木感明顯，無(wú)癱瘓?bào)w征。心率64 次/min，心律不齊，可疑聞及早搏。各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。臨床診斷：急性烏頭堿中毒。

急診心電圖(圖1)為Ⅱ?qū)?lián)連續(xù)記錄。P波大體可分為三類：① 竇性P波散在出現(xiàn)，PP間距不等，無(wú)倍數(shù)關(guān)系。PR間期不等，均未下傳心室；② 倒置P波，PˉPˉ間距約0.68 s，頻率88 次/min左右。PˉR間期不等，從全圖分析倒置Pˉ波源于交界區(qū)上部的可能性大(但也不能排除源于心房下部)，主要控制心房；③ 低矮P波(下行P7)為竇性與交界區(qū)上部激動(dòng)在心房形成的房性融合波。R波形態(tài)多樣，多數(shù)呈3個(gè)一組規(guī)律出現(xiàn)，組間距基本相等。部分呈兩個(gè)R波一組。2個(gè)及3個(gè)R波一組的第一個(gè)R波無(wú)干擾，故形態(tài)一致，為起源于交界區(qū)下部節(jié)律，僅下傳控制心室。上行R2與下行R12形態(tài)一致，與其他組合的第一個(gè)R波為交界性心律(上部為加速性交界性逸搏心律合并4相右束支阻滯伴折返室性早搏，部分成對(duì)室早)；③ 室性早搏伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)；④成對(duì)室早折返形成短陣性室速(上行中段R9～R12)；⑤ 交界性雙重性節(jié)律伴高度混合性交-室脫節(jié)；⑥ 交界區(qū)上部節(jié)律奪獲心室；⑦ 交界區(qū)下部節(jié)律伴一度下傳阻滯；⑧ 竇-交房性融合波。

RP：折返區(qū) a:傳入支 b:傳出支 實(shí)線：快徑路 虛線：慢徑路

患者入院后除給予洗胃、輸液等常規(guī)治療外，予以阿托品對(duì)抗藥物毒性作用，并使用利多卡因糾正嚴(yán)重心律失常。經(jīng)積極治療患者心電圖恢復(fù)正常，治愈出院。

討論烏頭堿中毒心電圖改變具有多樣性、多形性、多灶性。異位起搏點(diǎn)自律性增高，外傳時(shí)各起搏點(diǎn)之間相互干擾，使心電圖表現(xiàn)復(fù)雜多變、難以辨認(rèn)。盡管互有干擾，但根據(jù)四級(jí)定位法原理[1]，依據(jù)波形特征及時(shí)間序列，認(rèn)真分析歸類，仍可找出各自節(jié)律的規(guī)律性。本例竇性P波散在出現(xiàn)，除竇緩?fù)?，可能還存在快速性交界區(qū)上部節(jié)律逆?zhèn)髦粮]房交接區(qū)，使竇性節(jié)律重整或干擾，而表現(xiàn)出竇緩伴不齊。竇性節(jié)律表現(xiàn)出三度房室阻滯，可能阻滯與干擾機(jī)制兼而有之，故可能為混合性房室脫節(jié)。雙重性交界性心律，則為交界區(qū)存在上下兩個(gè)異位節(jié)律點(diǎn)。本例上部異位節(jié)律點(diǎn)頻率明顯快于竇性及交界性下部異位節(jié)律點(diǎn)，但僅有逆?zhèn)鳎瑤缀鯖](méi)有順傳，故出現(xiàn)上部節(jié)律點(diǎn)控制心房、下部節(jié)律點(diǎn)控制心室[2]。圖1中僅有上行R2及下行R12為交界區(qū)上部節(jié)律下傳奪獲心室，致交界區(qū)下部節(jié)律重整。上行R2及下行R12形態(tài)與交界區(qū)下部節(jié)律下傳的R波略異，JR間期約0.76 s。以下行R12奪獲心室使下部節(jié)律重整推算，下部節(jié)律也存在一度下傳阻滯。交界區(qū)上、下部節(jié)律下傳的R波均存在4相右束支阻滯(若右束支本身存在束支阻滯，成對(duì)室早就不可能呈接近正常的室性R波圖形)，并發(fā)生折返性室性早搏，部分呈二聯(lián)律，多數(shù)成對(duì)出現(xiàn)，形成三聯(lián)律，并形成短陣性室速。折返是室性早搏形成的主要機(jī)制，已得到公認(rèn)。本例成對(duì)室早兩個(gè)R波有的形態(tài)一致，也有的第一個(gè)R波明顯異常，這與第一個(gè)室早的偶聯(lián)間期長(zhǎng)短有關(guān)。第一個(gè)室早偶聯(lián)間期長(zhǎng)的成對(duì)R波形態(tài)基本一致。第一個(gè)室早偶聯(lián)間期短的，其第一個(gè)R波形態(tài)異常，為室早伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)，部分還出現(xiàn)慢徑路外傳阻滯(見(jiàn)梯形圖解)。第一個(gè)偶聯(lián)間期長(zhǎng)的易出現(xiàn)成對(duì)室早，即快、慢徑路同步下傳。本例成對(duì)室早R波略增寬，形態(tài)接近正常，為雙徑路同一折返出口，而出口多在心底部，故R波畸形程度較輕，與文獻(xiàn)[3]的報(bào)道一致。

烏頭系毛茛科植物，主根名烏頭，附生支根名附子，同科野生有草烏、一枝蒿、落地金錢(qián)草等，具有強(qiáng)烈的毒性，內(nèi)服0.2 mg即可中毒，2～4 mg即可致死，主要死因?yàn)樾穆墒С：秃粑袠新楸?。烏頭含烏頭堿及中烏頭堿，水解后產(chǎn)生烏頭次堿及烏頭原堿。中毒后，一方面出現(xiàn)迷走神經(jīng)興奮，引起竇房結(jié)4相除極減低，降低了竇房結(jié)的自律性，減慢結(jié)內(nèi)傳導(dǎo)速度，出現(xiàn)竇性心動(dòng)過(guò)緩、逸搏及傳導(dǎo)阻滯；另一方面，烏頭堿直接作用于心室肌，產(chǎn)生高頻異位節(jié)律并形成折返激動(dòng)，使心臟各部位心肌的不應(yīng)期、傳導(dǎo)性能不一致，復(fù)極不同步，形成多個(gè)折返而形成室速、室顫[4]。積極洗胃和加強(qiáng)改善微循環(huán)并輔以對(duì)癥、支持治療等是搶救急性烏頭堿中毒成功的關(guān)鍵。本例有急性烏頭堿中毒病史及典型臨床癥狀，心電圖表現(xiàn)為多種心律失常，即因?yàn)躅^堿對(duì)迷走神經(jīng)有強(qiáng)烈的興奮作用，抑制并降低了竇房結(jié)的興奮性，并作用于心肌產(chǎn)生了高頻異位節(jié)律，從而表現(xiàn)為多種心律失常。心電圖的多變與疑難程度使臨床心電圖醫(yī)師感到棘手。本例心電圖使筆者感受頗深，故予以報(bào)道，供同道參考。

參 考 文 獻(xiàn)

[1] 朱力華，方炳森，周從義，等.中國(guó)心電案例精解[M].天津：天津科學(xué)技術(shù)出版社，2006：57-63.

[2] 吳祥.三度房室阻滯區(qū)下起搏點(diǎn)的心電圖表現(xiàn)與分型意義[C]. 2007年浙江省醫(yī)學(xué)會(huì)心電生理與起搏分會(huì)學(xué)術(shù)年會(huì)論文集，2007.

[3] 張家燁.室性期前收縮折返徑路內(nèi)雙徑路傳導(dǎo)現(xiàn)象[J].心電學(xué)雜志，2000，19(1)：58-61.

[4] 呂文學(xué)，業(yè)淑娟.利多卡因搶救烏頭堿中毒致室性心動(dòng)過(guò)速[J].西部醫(yī)學(xué)，2007，19(3)：448.

(本文編輯：李政萍)

作者簡(jiǎn)介：高雪花，主治醫(yī)師，主要從事心臟功能檢查，E-mail：3108198@qq.com

[中圖分類號(hào)]R540.41

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]C

[文章編號(hào)]2095-9354(2016)02-0151-02

DOI:10.13308/j.issn.2095-9354.2016.02.020

(收稿日期：2016-03-28)