李旭哲，劉斌正，馬雅靜，張文杰

（1.石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院病理系，新疆石河子832000；2.石河子大學(xué)第一附屬醫(yī)院檢驗科，新疆石河子832002）

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胃癌患者術(shù)前血液中鉀、鈉、氯、鎂、磷的相關(guān)性及其對生存預(yù)后的影響*

李旭哲1，劉斌正1，馬雅靜2，張文杰1

（1.石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院病理系，新疆石河子832000；2.石河子大學(xué)第一附屬醫(yī)院檢驗科，新疆石河子832002）

摘要：目的探討胃癌（GC）患者術(shù)前血液電解質(zhì)離子鉀、鈉、氯、鎂、磷的相關(guān)性，以及與患者臨床資料的相關(guān)性和對生存預(yù)后的影響。方法收集該院320例大樣本GC手術(shù)患者的臨床資料，術(shù)前檢測血液電解質(zhì)水平，以及進行術(shù)后隨訪（最長隨訪時間為10年7個月）。統(tǒng)計學(xué)分析GC患者術(shù)前血液電解質(zhì)水平的相關(guān)性、與侵襲轉(zhuǎn)移的關(guān)系以及對患者生存預(yù)后的影響。結(jié)果①電解質(zhì)離子與GC患者臨床資料間的相關(guān)性：鉀離子水平與癌細胞分化程度相關(guān)（P=0.022），氯離子水平與年齡相關(guān)（P=0.042）。②GC患者電解質(zhì)離子水平之間存在相關(guān)性：如氯離子與鈉離子相關(guān)（r=0.610，P=0.000），氯離子與鉀離子相關(guān)（r=0.206，P=0.000），氯離子與鎂離子相關(guān)（r=0.115，P=0.047）。③GC患者電解質(zhì)水平對生存預(yù)后的影響：按正常范圍分組，鉀離子水平在3.5～5.3mmol/L時患者生存預(yù)后最好，＞5.3 mmol/L時預(yù)后最差（P=0.005）；按中位數(shù)分組，磷離子水平≥1.04 mmol/L組預(yù)后明顯好于≤1.04 mmol/L組（P=0.008）。結(jié)論鉀離子水平與GC細胞分化程度相關(guān)，并影響患者生存預(yù)后。磷離子水平高低也影響患者生存預(yù)后。結(jié)合臨床和影像診斷，GC患者術(shù)前檢測血液電解質(zhì)水平作為潛在的預(yù)警信號，可以對生存預(yù)后進行評估，將有助于制定最佳手術(shù)方案、術(shù)后放射和化學(xué)藥物治療策略，從而盡可能地提高治療質(zhì)量及延長生存時間。

關(guān)鍵詞：胃癌；血液電解質(zhì)離子；生存預(yù)后；生存預(yù)警；相關(guān)性分析

胃癌（gastric cancer，GC）是臨床上最常見的消化道惡性腫瘤之一。全球癌癥狀況數(shù)據(jù)統(tǒng)計（Global Cancer Statistics，GLOBOCAN）2012［1］數(shù)據(jù)顯示，胃癌的發(fā)病率在常見惡性腫瘤中位列第三，死亡率位列第四。近年來，胃癌有年輕化趨勢。中國胃癌發(fā)病人數(shù)約占世界胃癌總?cè)藬?shù)的42.5％（40.5萬人），2005～2009年中國胃癌的年齡標(biāo)化5年凈生存率為31.3％，遠遠低于南韓（58.0％）和日本（54.0％），甚至低于非洲島國毛里求斯（41.0％）［2］，說明我國胃癌的診斷和治療質(zhì)量嚴(yán)重偏低。造成這種極低生存率的可能原因包括：術(shù)前未能制定最佳個體化手術(shù)方案、合理的放射和化學(xué)藥物治療（以下簡稱放化療）策略，以及缺乏對患者手術(shù)風(fēng)險及術(shù)后生存風(fēng)險進行預(yù)警評估的指標(biāo)。我國人口眾多，在國家醫(yī)療投入和個體醫(yī)療保險不足的當(dāng)下，很難開展大規(guī)模胃癌篩查。而非經(jīng)篩查，胃癌的早診困難，晚期治療效果不佳，因而患者的生存預(yù)后差，嚴(yán)重影響個體生活質(zhì)量和勞動力質(zhì)量。因此，尋找一種廉價、省時、省力，能夠在術(shù)前預(yù)警胃癌患者生存預(yù)后的常規(guī)檢測指標(biāo)具有重要的臨床意義。

鉀（K+）、鈉（Na+）、氯（Cl-）、鎂（Mg2+）、磷（P2+）是機體內(nèi)主要的無機離子，在正常以及病理狀態(tài)下發(fā)揮重要的生理、生化功能，是臨床上胃癌患者入院時的常規(guī)檢查指標(biāo)。鉀、鈉、氯的主要功能是維持體液滲透壓平衡，鎂離子是酶的激活劑，而磷離子主要形成磷灰石是骨組織成份。另外，這些離子在維持內(nèi)環(huán)境電荷平衡、調(diào)節(jié)酸堿平衡及神經(jīng)肌肉應(yīng)激性、參與細胞間信息傳遞等方面具有重要作用。因此，臨床上常常通過檢測血清離子濃度來判機體健康狀況。細胞微環(huán)境的改變在癌癥的發(fā)生、發(fā)展中具有重要作用。這種微環(huán)境的改變除有信號傳導(dǎo)分子和炎癥細胞因子參與外，也包括一些電解質(zhì)離子濃度的異常改變。本研究探討胃癌患者術(shù)前電解質(zhì)離子鉀、鈉、氯、鎂和磷的變化，以及這些變化與臨床病理特征和生存預(yù)后的相關(guān)性，旨在發(fā)現(xiàn)其在胃癌早期輔助診斷以及生存預(yù)警中的潛在作用。

1　資料與方法

1.1 臨床資料

選取2004年1月-2013年6月新疆石河子大學(xué)附屬第一醫(yī)院病理科確診的胃癌患者514例，并對該人群進行隨訪。截止2014年10月，共隨訪到320例患者；最長隨訪時間為127個月（10年7個月），中位生存時間30個月。其中，154例存活，166例死亡；男性237例，女性83例；年齡27～86歲，平均60歲，中位年齡64歲。胃癌組織分期參照美國癌癥聯(lián)合委員會（Amercian Joint Committee on Cancer，AJCC）2010年修訂第七版的TNM分期標(biāo)準(zhǔn)，浸潤深度T1+T2100例，T3+T4220例；有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者186例，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者134例；有遠處轉(zhuǎn)移30例；無遠處轉(zhuǎn)移290例；高分化14例，中分化94例，低分化212例：TNM分期Ⅰ+Ⅱ期182例，Ⅲ+Ⅳ期138例。

1.2 離子濃度測定方法及臨床參考值

收集住院胃癌患者空腹12 h后靜脈血3 ml，加入0.2 ml肝素抗凝，離心分離血清。K+、Na+、Cl-濃度的檢測采用選擇性電極（直接法），Mg2+濃度的檢測采用Calmagite比色法，P2+濃度測定用鉬酸紫外線終點法。根據(jù)第三版《全國臨床檢驗操作規(guī)程》標(biāo)準(zhǔn)［3］，電解質(zhì)K+、Na+、Cl-、Mg2+、P2+的臨床參考值分別為K+3.5～5.3 mmol/L，Na+137～147 mmol/L，Cl-99～110 mmol/L，Mg2+0.61～1.10 mmol/L，P2+0.85～1.60 mmol/L。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。胃癌患者術(shù)前電解質(zhì)離子K+、Na+、Cl-、Mg2+、P2+水平與臨床特征間的相關(guān)性用非參數(shù)檢驗；相關(guān)性用Spearman等級相關(guān)分析；按照正常參考范圍將胃癌患者電解質(zhì)指標(biāo)分成低于正常范圍水平組，正常范圍水平組和高于正常范圍水平組并用Kaplan-Meier生存分析。中位數(shù)分組方法將各指標(biāo)按中位數(shù)為節(jié)點分為高組和低組，分析與生存預(yù)后的相關(guān)性，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1 電解質(zhì)離子與胃癌患者臨床資料的相關(guān)性

分別分析K+、Na+、Cl-、Mg2+、P2+與年齡、性別、浸潤深度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、遠處轉(zhuǎn)移、分化程度及TNM分期的相關(guān)性。K+水平在不同分化程度比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.022），Cl-水平在以60歲為節(jié)點的年齡分組中比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.042）。見表1。

表1　臨床資料與電解質(zhì)離子的相關(guān)性（mmol/L，±s）

表1　臨床資料與電解質(zhì)離子的相關(guān)性（mmol/L，±s）

變量　　鉀　　鈉　　氯　鎂　磷年齡＜60歲（n=120）　4.05±0.49　139.4±13.7　100.7±9.3　0.84±0.01　1.10±0.25 ≥60歲（n=200）　4.05±0.60　141.5±4.6　102.4±3.8　0.86±0.14　1.12±1.37 P值　0.391　0.058　0.042　0.360　0.873性別男（n=237）　4.10±0.49　140.6±4.0　101.9±4.0　0.86±0.13　1.10±1.30女（n=83）　4.05±0.49　141.3±5.0　102.1±4.1　0.84±0.12　1.16±0.50 P值　0.471　0.262　0.650　0.443　0.711浸潤深度T1+T2（n=100）　4.10±0.54　141.2±4.4　102.3±4.0　0.86±0.15　1.04±0.26 T3+T4（n=220）　4.08±0.51　141.2±5.0　102.0±4.1　0.85±0.11　1.15±1.34 P值　0.724　0.992　0.593　0.821　0.422淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移無（n=134）　4.10±0.49　140.8±4.7　102.0±4.6　0.85±0.10　1.08±0.45有（n=186）　4.08±0.54　141.5±4.9　102.1±3.7　0.85±0.14　1.03±0.28 P值　0.774　0.233　0.823　0.820　0.191遠處轉(zhuǎn)移無（n=290）　4.10±0.51　141.2±4.9　101.8±7.4　0.85±0.12　1.12±1.15有（n=30）　3.96±0.61　141.0±3.2　101.7±2.8　0.85±0.12　1.06±0.34 P值　0.191　0.894　0.982　0.804　0.803分化程度高+中（n=108）　4.18±0.50　141.6±3.3　102.5±3.9　0.86±0.10　1.11±0.47低（n=212）　4.03±0.50　140.9±5.3　101.4±8.2　0.85±0.13　1.11±1.30 P值　0.022　0.261　0.174　0.482　0.984 TNM分期Ⅰ+Ⅱ（n=182）　4.66±7.40　141.0±4.4　101.5±8.9　0.86±0.10　1.17±1.45 Ⅲ+Ⅳ（n=138）　4.07±0.54　141.3±5.3　102.0±3.7　0.84±0.15　1.03±0.28 P值　0.371　0.640　0.544　0.353　0.283

2.2 胃癌患者各電解質(zhì)離子水平的相關(guān)性

5種離子交叉比較兩兩間的相關(guān)性，結(jié)果顯示，氯離子和鈉離子、氯離子和鉀離子、氯離子和鎂離子、鈉離子和鎂離子、鎂離子和磷離子、鉀離子和磷離子相關(guān)（r=0.610、0.206、0.115、0.179、0.128和0.174，P=0.000、0.000、0.047、0.002、0.026和0.002）。

2.3 胃癌患者電解質(zhì)水平對生存預(yù)后的影響

5種離子采用正常范圍分組和中位數(shù)分組兩種不同方法，探討其與生存預(yù)后的相關(guān)性。按照正常范圍分組，僅有K+水平與胃癌患者生存預(yù)后相關(guān)；3.5～5.3 mmol/L組鉀離子生存預(yù)后最好，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.005）；按照中位數(shù)分組，僅有P2+水平與胃癌患者生存預(yù)后相關(guān)；P2+≥1.04 mmol/L時生存預(yù)后好于≤1.04 mmol/L組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.008）。鈉、鎂和磷正常范圍分組和中位數(shù)分組與生存預(yù)后無關(guān)。見附圖和表2。

A：K+水平正常范圍分組；B：K+水平中位數(shù)分組；C：P2+正常范圍分組；D：P2+水平中位數(shù)分組；E：Na+水平正常范圍分組；F：Na+水平中位數(shù)分組附圖　鉀、磷、鈉與胃癌患者生存預(yù)后的生存曲線

表2　電解質(zhì)離子的兩種分組方法及例數(shù)（n=308）

3　討論

胃癌是嚴(yán)重危害人類生命健康的一類重大疾病，除給機體造成組織、器官損害外，還可導(dǎo)致機體內(nèi)環(huán)境及組織細胞微環(huán)境的穩(wěn)態(tài)失調(diào)，離子平衡發(fā)生紊亂。胃癌患者術(shù)后生存時間的長短是評價診斷和治療（包括手術(shù)及放化療）效果的重要且客觀的指標(biāo)。與胃癌預(yù)后相關(guān)的因素已有諸多報道，其中腫瘤浸潤深度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、遠處轉(zhuǎn)移和臨床分期是預(yù)測胃癌患者生存的公認(rèn)指標(biāo)。然而，上述指標(biāo)只有在胃癌術(shù)后才能獲得，醫(yī)生無法在術(shù)前對患者術(shù)后生存進行評估。由于胃癌手術(shù)治療方案復(fù)雜，從治愈性手術(shù)到非治愈性手術(shù)再到保守性手術(shù)都因人而異［4］，而在手術(shù)中臨時決定方案往往會誤判。雖然有一些與胃癌生存預(yù)后有關(guān)的分子標(biāo)記物，但多需要進行專業(yè)檢測［5-7］，因而費時、費力、費錢。所以，如何在術(shù)前對患者進行評估，并制定最佳個體化手術(shù)方案、術(shù)后放化療策略及適當(dāng)?shù)碾S訪間隔時間就顯得非常重要。

電解質(zhì)離子是住院患者的常規(guī)檢查項目，對很多疾病有重要的診斷提示作用。楊勝萍等［8］在七種惡性腫瘤血清離子檢測水平分析中報道，與正常值比較，胃癌血清氯離子水平升高，鈣離子水平降低。王英［9］和郭林等［10］報道惡性腫瘤患者血清鈣離子水平明顯低于正常人群，并提出適量補充鈣和維生素D對腫瘤的預(yù)后和健康人群腫瘤的預(yù)防可能有積極作用。同時郭林等［10］還分析血磷的水平，認(rèn)為血磷水平與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，低血鈣的患者血磷水平可以升高，也可以下降，大多表現(xiàn)為正常，惡性腫瘤對血磷水平影響不大［11-12］。李瓊等［13］在微量元素與惡性腫瘤關(guān)系的探討中報道，血清鈣離子、鎂離子與正常對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。魏樹等［14］則報道，惡性腫瘤轉(zhuǎn)移到骨，由于溶骨作用可引起高鈣血癥，并建議用降鈣素進行治療。以上文獻對電解質(zhì)離子與腫瘤的相關(guān)性結(jié)論不一致，提示惡性腫瘤電解質(zhì)離子代謝紊亂的復(fù)雜性，可能與惡性腫瘤所處不同時期有關(guān)。臨床上關(guān)于電解質(zhì)離子的研究更多的是手術(shù)前后患者離子水平的比較對疾病后期的影響與評估［15］，而對生存預(yù)后的研究卻很少。

本實驗研究胃癌患者主要血清電解質(zhì)鉀、鈉、氯、鎂和磷離子水平與生存預(yù)后的相關(guān)性。結(jié)果表明，鉀離子和磷離子影響胃癌患者的預(yù)后，正常范圍水平的鉀離子患者預(yù)后最好，高水平組預(yù)后最差；磷離子高水平組預(yù)后好于低水平組。在離子間的相關(guān)性結(jié)果中，鉀離子與磷離子水平相關(guān)，提示相對于鈉、氯等其他離子，鉀和磷在胃癌中可能扮演更重要的角色。鉀離子和鈉離子是細胞外液主要的陽離子，鈉離子主要作用是維持細胞外液晶體滲透壓平衡，其濃度的穩(wěn)定受神經(jīng)體液和內(nèi)分泌的的調(diào)節(jié)，靶器官主要是腎臟。有研究提到惡性腫瘤水鈉潴留與抗利尿激素（antidiuretic hormone，ADH）異位分泌有關(guān)，放化療引起消化道反應(yīng)從而導(dǎo)致低鈉血癥，低鈉是惡性腫瘤晚期最常見的離子紊亂［16］。本研究中血清鈉離子水平對胃癌生存預(yù)后無明顯影響，說明大部分胃癌患者血清鈉離子水平與正常值范圍水平相當(dāng)，鈉離子水平的變化對生存預(yù)后無明顯影響。其他離子水平改變，可能是患者飲食量減少、消化道吸收障礙及腎臟排出增多等原因引起；氯離子與鈉離子水平相互偶聯(lián)，所以與鈉離子水平趨勢一致；鉀離子和磷離子在胃癌患者中水平的改變可能更加敏感，鉀是維持細胞膜靜息電位的物質(zhì)基礎(chǔ)，與鈉離子相似。鉀參與多種新陳代謝過程，與糖原和蛋白質(zhì)合成密切相關(guān)。胃癌是消化道的嚴(yán)重疾病，手術(shù)前后鉀離子水平的差異影響術(shù)后患者的恢復(fù)，進而可能對生存預(yù)后產(chǎn)生一定的影響。有報道提出，食管賁門癌術(shù)后血鉀并非升高，而是呈減低趨勢［17］。所以這也許對胃癌中鉀離子水平高的患者預(yù)后好于水平低者有提示作用。磷的代謝與鈣離子密切相關(guān)，鈣離子在腫瘤的研究中說法不一，但多數(shù)認(rèn)為補鈣有益于疾病的恢復(fù)。胃癌中鈣離子的研究較少，未見有鈣磷相關(guān)性與胃癌生存預(yù)后的報道，其原因可能需要結(jié)合離子機制的研究加以解釋。因為胃癌發(fā)現(xiàn)多為中、晚期，該期患者大多機體代謝消耗大于合成，容易產(chǎn)生惡液質(zhì)，且術(shù)前體重越低生存預(yù)后越差［18］。

綜上所述，本實驗在胃癌患者對電解質(zhì)離子與癌浸潤深度和/或癌遠處轉(zhuǎn)移、以及生存預(yù)后的相關(guān)性進行嘗試性研究。盡管觀察到的這些重要臨床現(xiàn)象尚需進一步驗證，但并不影響進行深入研究，如擴大胃癌患者樣本量、延長隨訪時間進行觀察等。由于胃癌手術(shù)方案及術(shù)后放化療策略的選擇復(fù)雜多樣，而正確的策略決定治療的質(zhì)量。因此筆者建議，臨床上應(yīng)該充分利用術(shù)前容易獲得的電解質(zhì)離子指標(biāo)，結(jié)合臨床及影像診斷，在術(shù)前對具體胃癌患者進行手術(shù)利弊、成功概率及生存預(yù)后的評估，為制定最佳個體化醫(yī)療方案，如手術(shù)方案［4］、術(shù)后放化療策略，以及隨訪周期提供指導(dǎo)依據(jù)，盡可能地提高手術(shù)和放化療質(zhì)量，改善患者術(shù)后生活質(zhì)量，延長生存時間。

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（童穎丹編輯）

Correlations among preoperative blood electrolytes and their influences on survival prognosis of gastric cancer patients*

Xu-zhe Li1，Bin-zheng Liu1，Ya-jing Ma2，Wen-jie Zhang1
（1. Department of Pathology，School of Medicine，Shihezi University，Shihezi，Xinjiang 832000，China；2. Department of Clinical Laboratory，the First Affiliated Hospital of Shihezi University，Shihezi，Xinjiang 832002，China）

Abstract:Objective To investigate the correlations among preoperative electrolytes K+，Na+，Cl-，Mg2+，P2+，their relationships with clinical data，and their effects on survival prognosis in patients with gastric cancer （GC）. Methods The complete clinical and follow-up（up to 127 months）information of 320 GC patients were collected from our Department of Pathology registered from January 2004 to June 2013. Blood electrolytes were tested before surgery and statistically analyzed. Results There were correlations between electrolytes and clinical data in the GC patients. The level of K+was correlated with cell differentiation（P=0.022）. The level of Cl-in the GC patients was correlated with age（P=0.042）. There were correlations between Cl-and Na+（r=0.610，P=0.000），Cl-and K+（r=0.206，P=0.000），Cl-and Mg2+（r=0.115，P=0.047）. Patients＇survival prognosis was impacted by K+based on reference range grouping and the patients with 3.5-5.3 mmol/L K+had the best prognosis（P=0.005）. The patients with P2+≥1.04 mmol/L had better prognosis than those with P2+≤1.04 mmol/L（P=0.008）based on median grouping. Conclusions Blood level of K+is correlated with cell differentiation and can influence the survival prognosis of GC patients. The level of P2+also has an impact on the survival prognosis of GC patients. We propose that，combined with clinical and imaging diagnoses，utilizing electrolyte levels to preoperatively assess survival prognosis may help to select the best personalized strategies for surgery，chemotherapy，radiotherapy and follow-up intervals. These personalized strategies may help to achieve quality treatments，therefore improve quality of life and prolong survival of GC patients.

Keywords:gastric cancer；electrolyte ion；survival prognosis；survival warning；correlation analysis

中圖分類號：R735.2

文獻標(biāo)識碼：A

DOI:10.3969/j.issn.1005-8982.2016.11.007

文章編號：1005-8982（2016）011-0034-06

收稿日期：2015-12-16

*基金項目：國家科技部科技支撐計劃項目（No：2009BAI82B02）；新疆自治區(qū)研究生科研創(chuàng)新計劃項目（No：XJGRI2015056）

［通信作者］張文杰，E-mail：zhangwj82@yahoo.com