王蔚，楊希立，李健民，許兆延，馮彥林，溫廣偉

（廣東省佛山市第一人民醫(yī)院1.心內(nèi)科，2.核醫(yī)學(xué)科，廣東佛山528000）

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SPECT/CT門控心肌顯像相位分析對(duì)慢性心力衰竭患者心臟再同步治療的療效評(píng)價(jià)*

王蔚1，楊希立1，李健民1，許兆延1，馮彥林2，溫廣偉2

（廣東省佛山市第一人民醫(yī)院1.心內(nèi)科，2.核醫(yī)學(xué)科，廣東佛山528000）

摘要：目的探討單光束發(fā)射斷層掃描（SPECT）/計(jì)算機(jī)斷層顯像（CT）門控心肌顯像相位分析是否可指導(dǎo)心臟再同步治療（CRT）植入，以及對(duì)CRT的遠(yuǎn)期效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。方法選取2009年6月-2014年6月該院因診斷慢性心力衰竭行CRT或心臟再同步除顫起搏器植入術(shù)（CRTD）的患者37例，分為治療有反應(yīng)組和無反應(yīng)組。兩組患者在術(shù)后6個(gè)月行SPECT/CT門控心肌顯像相位分析，應(yīng)用相位分析技術(shù)檢測左心室瘢痕負(fù)荷，評(píng)價(jià)左室收縮協(xié)調(diào)性指標(biāo)（峰相位、收縮期相位時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)差和帶寬），觀察兩組左心室瘢痕負(fù)荷和同步性指標(biāo)有無差異。結(jié)果兩組治療后，左心室瘢痕負(fù)荷和同步性指標(biāo)（瘢痕負(fù)荷、峰相位、收縮期相位時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)差和帶寬）比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論SPECT/CT門控心肌顯像相位分析可以評(píng)價(jià)CRT術(shù)前適應(yīng)證、預(yù)測術(shù)后效果、判斷術(shù)中電極植入的位置，是術(shù)后隨訪的重要方法。

關(guān)鍵詞：單光束發(fā)射斷層掃描/計(jì)算機(jī)斷層顯像門控心肌顯像；心臟再同步治療；心功能；療效

心臟再同步治療（cardiac resynchronization therapy，CRT）是晚期心力衰竭（以下簡稱心衰）的重要治療方法，能使終末期心力衰竭患者心功能分級(jí)、生活質(zhì)量、活動(dòng)能力明顯改善。其借助于起搏技術(shù)，使嚴(yán)重的房室傳導(dǎo)阻滯或心室內(nèi)傳導(dǎo)功能障礙患者恢復(fù)固有的心臟循環(huán)同步狀態(tài)，有助于改善血流動(dòng)力學(xué)。在臨床實(shí)際工作中，筆者發(fā)現(xiàn)部分符合CRT植入指南的患者，術(shù)后心功能并未改善。本研究通過單光束發(fā)射斷層掃描（single-photon emission computed tomography，SPECT）/計(jì)算機(jī)斷層顯像（computed tomography，CT）門控心肌顯像相位分析技術(shù)，評(píng)價(jià)慢性心衰患者CRT術(shù)后的療效，旨在探討SPECT/CT門控心肌顯像相位分析是否可指導(dǎo)CRT植入，以及對(duì)CRT的遠(yuǎn)期效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1　資料與方法

1.1臨床資料

選取2009年6月-2014年6月在本院診斷為慢性心衰行心臟再同步治療（cardiac resynchronization therapy，CRT）或心臟再同步除顫起搏器植入術(shù)（cardiac resynchronization therapy-defibrillator，CRTD）的患者37例。其中，男性27例，女性10例；年齡44～76歲，平均（58.0±14.7）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)為：①規(guī)范治療藥物無效，紐約心臟病協(xié)會(huì)（New York Heart Association，NYHA）心功能分級(jí)Ⅲ、Ⅳ級(jí)；②左室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection，LVEF）≤35%；③左心室舒張末期內(nèi)徑（left ventricular end-diastolic volume，LVEDD）≥55mm；④QRS間期≥120 ms；⑤竇性心律。其中診斷擴(kuò)張型心肌病20例，缺血性心肌病17例。隨訪期間因起搏器電池耗竭行起搏器更換術(shù)2例。

1.2研究方法

所有患者在手術(shù)前及術(shù)后1、3、6和12個(gè)月接受隨訪。隨訪內(nèi)容包括：病史、有無再次因心衰住院、用藥情況、體格檢查、心電圖、心臟超聲及程控儀檢測及優(yōu)化、每半年復(fù)查超聲心動(dòng)圖。根據(jù)超聲心動(dòng)圖結(jié)果及有無因心力衰竭再次住院分組，經(jīng)心臟超聲測量LVEF值較之前提高＞0.05者提示CRT/CRTD治療有效，凡LVEF提高＞0.05且未有因心力衰竭住院的患者為治療有反應(yīng)組，LVEF提高＜0.05或者再住院患者為治療無反應(yīng)組，兩組患者在術(shù)后6個(gè)月行SPECT/CT門控心肌顯像相位分析，應(yīng)用相位分析技術(shù)檢測左心室瘢痕負(fù)荷，評(píng)價(jià)左室收縮協(xié)調(diào)性指標(biāo)（峰相位、收縮期相位時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)差和帶寬），觀察兩組左心室瘢痕負(fù)荷和同步性指標(biāo)有無差異。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1患者再住院情況

37例患者中，隨訪期間2例因起搏器電池耗竭行起搏器更換術(shù)，2例因左室電極微脫位行左室電極重置術(shù)，12例再次因心力衰竭住院治療，住院次數(shù)1～4次，期間因心衰惡化死亡1例。見表1。

2.2隨訪臨床資料

2.2.1超聲心動(dòng)圖資料治療有反應(yīng)組25例，其中診斷擴(kuò)張型心肌病17例，缺血性心肌病8例。治療無反應(yīng)組12例，其中診斷擴(kuò)張型心肌病3例，缺血性心肌病9例。在治療前、治療后6個(gè)月和1年行心臟超聲檢查測量左室舒張末期容積、E峰與A峰比值（E/A）、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF%）。治療有反應(yīng)組中，治療后6個(gè)月及1年與治療前LVEDD、E/A、LVEF%比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。在治療無反應(yīng)組中，治療后6個(gè)月及1年與治療前LVEDD、E/A、LVEF%比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2、3。

2.2.2兩組患者SPECT/CT門控心肌顯像相位分析資料術(shù)后6個(gè)月所有患者行SPECT/CT門控心肌顯像相位分析，測量左心室瘢痕負(fù)荷，評(píng)價(jià)左室收縮協(xié)調(diào)性指標(biāo)（峰相位、收縮期相位時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)差和帶寬），觀察兩組治療后左心室瘢痕負(fù)荷和同步性指標(biāo)有無差異。治療有反應(yīng)組與無反應(yīng)組的左心室瘢痕負(fù)荷和峰相位、收縮期相位時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)差及帶寬比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表1　患者再住院情況　例

表2　治療有反應(yīng)組LVEDD、E/A、LVEF%的變化（n=25，±s）

表2　治療有反應(yīng)組LVEDD、E/A、LVEF%的變化（n=25，±s）

注：t1值、P1值：治療后6個(gè)月與治療前比較；t2值、P2值：治療后1年與治療前比較

組別　LVEDD/mm　E/A/%　LVEF/%治療前　62.33±7.41　 0.54±0.11　 0.31±0.08治療后6個(gè)月　57.12±4.23　 0.61±0.09　 0.37±0.12治療后1年　55.10±6.34　 0.72±0.17　 0.41±0.09 t1值　2.942　1.753　2.143 P1值　0.003　0.048　0.023 t2值　3.255　4.525　4.166 P2值　0.001　0.001　0.001

表3　治療無反應(yīng)組LVEDD、E/A、LVEF%的變化（n=12，±s）

表3　治療無反應(yīng)組LVEDD、E/A、LVEF%的變化（n=12，±s）

注：t1值、P1值：治療后6個(gè)月與治療前比較；t2值、P2值：治療后1年與治療前比較

組別　LVEDD/mm　E/A/%　EF/%治療前　63.47±6.25　 0.56±0.09　 0.32±0.06治療后6個(gè)月　61.57±4.76　 0.59±0.11　 0.34±0.04治療后1年　60.84±5.64　 0.61±0.49　 0.33±0.08 t1值　0.837　0.128　0.148 P1值　0.998　0.344　0.632 t2值　1.082　0.209　0.075 P2值　0.483　0.807　0.337

表4　兩組治療后左心室瘢痕負(fù)荷和同步性指標(biāo)比較（±s）

表4　兩組治療后左心室瘢痕負(fù)荷和同步性指標(biāo)比較（±s）

組別　　瘢痕負(fù)荷/%　　峰相位/（°）　　收縮期相位時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)差/（°）　　帶寬/（°）治療有反應(yīng)組（n=25）　21.55±4.67　142.33±15.17　26.13±5.61　62.41±15.42治療無反應(yīng)組（n=12）　25.03±6.12　158.76±18.71　30.17±7.83　79.56±19.21 t值P值1.941 0.034 2.822 0.003 1.825 0.037 2.965 0.002

3　討論

CRT/CRTD已成為中、晚期心力衰竭的重要治療方法，可以逆轉(zhuǎn)心臟重構(gòu)，恢復(fù)心臟同步，改善心臟活動(dòng)而不增加心肌耗氧，改善生活質(zhì)量，提高心功能分級(jí)，減少住院率及死亡率［1-2］，但是研究發(fā)現(xiàn)，即使是指南推薦的Ⅰ類適應(yīng)證CRT植入患者，術(shù)后仍有20%～30%患者并未真正獲益［3-4］。本研究對(duì)符合CRT植入術(shù)指南的37例患者進(jìn)行術(shù)后長期隨訪（均定期進(jìn)行起搏器參數(shù)的優(yōu)化），發(fā)現(xiàn)仍有12例為無反應(yīng)者，比例達(dá)32.4%，這些患者并未從CRT治療中獲益，仍反復(fù)住院，臨床癥狀持續(xù)存在且部分加重，甚至死亡。進(jìn)一步行SPECT/CT門控心肌顯像相位分析發(fā)現(xiàn)，對(duì)CRT治療無反應(yīng)組的患者左心室瘢痕負(fù)荷明顯高于有反應(yīng)組，其中診斷為缺血性心肌病比例明顯高于擴(kuò)張性心肌病患者。缺血性心肌病患者因一支或多支冠狀動(dòng)脈病變導(dǎo)致心肌壞死或嚴(yán)重缺血，較擴(kuò)張性心肌病患者的心肌瘢痕負(fù)荷明顯增加［5］。因此電和機(jī)械嚴(yán)重不同步，左室電極植入后植入周圍可能存在瘢痕，導(dǎo)致左室起搏較少或無效起搏，左、右心室不能恢復(fù)同步化［6-8］，從而失去CRT術(shù)的臨床意義導(dǎo)致CRT無反應(yīng)，因此提示缺血性心肌病患者行CRT/CRTD手術(shù)前應(yīng)進(jìn)行冠狀動(dòng)脈介入治療，心肌得到再灌注后可能減少瘢痕負(fù)荷，這樣再進(jìn)行CRT/CRTD治療的反應(yīng)性將得到提高。SPECT/CT門控心肌顯像相位分析在獲得常規(guī)的心臟結(jié)構(gòu)及LVEF值外，還可以獲得左室活動(dòng)協(xié)調(diào)性方面的定量指標(biāo)［9］。已有諸多報(bào)道證實(shí)，峰相位、收縮期相位時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)差和帶寬可以作為左心室同步性的評(píng)價(jià)指標(biāo)［10-11］，在本研究中，CRT治療有反應(yīng)組的峰相位、收縮期相位時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)差和帶寬較無反應(yīng)組減小，證明對(duì)CRT治療有效的患者可以在左心室同步性方面得到改善，從而提高患者心功能，而治療無反應(yīng)組左室仍呈不同步化狀態(tài)，CRT治療治療對(duì)其無意義。

本研究采用回顧性分析，沒有用SPECT/CT門控心肌顯像相位分析對(duì)術(shù)前患者的相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行采集，因此如果能在術(shù)前對(duì)患者心肌存活性及瘢痕位置進(jìn)行評(píng)價(jià)，可預(yù)測CRT治療的臨床反應(yīng)，并且可以指導(dǎo)術(shù)中左室導(dǎo)線的植入位置，盡量避開瘢痕負(fù)荷重的心肌處起搏，對(duì)提高CRT療效有重要意義。目前評(píng)價(jià)的方法主要有核醫(yī)學(xué)方法、超聲心動(dòng)圖和心臟磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）等。心臟超聲應(yīng)用最普遍，其優(yōu)勢在于可評(píng)價(jià)瓣膜和室壁運(yùn)動(dòng)情況及LVEF指標(biāo)。在本研究中，通過心臟超聲對(duì)CRT術(shù)后患者進(jìn)行隨訪，治療有反應(yīng)組中LVEDD較術(shù)前縮小，E/A比值升高，LVEF值提高；治療無反應(yīng)組中LVEDD、E/A及LVEF值改善不明顯，甚至部分較前下降，提示如CRT治療有效，可明顯改善左室重構(gòu)，但心臟超聲不能很好地顯示心肌節(jié)段活動(dòng)，不能測定左心室瘢痕負(fù)荷程度，不能更好地指導(dǎo)CRT手術(shù)，可用于術(shù)后評(píng)價(jià)。心臟MRI可以評(píng)價(jià)心肌有無壞死及壞死的范圍，在預(yù)測左室功能的同時(shí)，可以根據(jù)在瘢痕心肌區(qū)域顯影劑有無濃聚判斷心肌缺血程度［12］，但是受限于起搏器植入后不能作為常規(guī)檢測項(xiàng)目。

綜上所述，SPECT/CT門控心肌顯像相位分析相比傳統(tǒng)的檢查方式，可以通過對(duì)峰相位、收縮期相位時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)差、帶寬和瘢痕負(fù)荷的測定了解左室活動(dòng)的協(xié)調(diào)性，判斷心肌存活和瘢痕負(fù)荷程度，可以評(píng)價(jià)CRT術(shù)前適應(yīng)證、預(yù)測術(shù)后效果、判斷術(shù)中電極植入的位置，是術(shù)后隨訪的重要方法。

參考文獻(xiàn)：

［1］Carlomagno G，Iengo R，Sordelli C. Recoordination of opposing walls drives the response to cardiac resynchronizationtherapy: a longitudinal study using a strain discoordination index［J］. J Cardiovasc Med，2015，16（11）: 736-742.

［2］Kydd AC，Mc Cormick LM，Dutka DP. Optimizing benefit from CRT: role of speckle tracking echocardiography，the importance of LV lead position and scar［J］. Expert Review of Medical Devices，2012，9（5）: 521-536.

［3］Di Filippo C，Potenza N，Marfella R，et al. Circulating microRNA changes in heart failure patients treated with cardiac resynchronization therapy: responders vs non-responders［J］. Eur J Heart Fail，2013，15（11）: 1277-1288.

［4］Boidol J，Sredniawa B，Kowalski O，et al. Many response criteria are poor predictors of outcomes after cardiac resynchronization therapy: validation using data from the randomized trial［J］. European Society of Cardiology，2013，15（6）: 835-844.

［5］Evan C，Hidekazu T，Prem S，et al. Impact of SCar burden by single-photon emission computed tomography myocardial perfusion imaging on patient outcomes following cardiac resynchronization therapy［J］. Eur Heart J，2011，32（1）: 93-103.

［6］Linde C，Gold MR，Abraham WT. et al. Long-term impact of cardiac resynchronization therapy in mild heart failure: 5-year results from the REsynchronization reVErses Remodeling in Systolic left vEntricular dysfunction（REVERSE）study［J］. European Heart Journal，2013，34（33）: 2592-2599.

［7］Raphael CE，F(xiàn)ineqold JA，Barron AJ. et al. The effect of duration of follow-up and presence of competing risk on lifespan-gain from implantable cardioverter defibrillator therapy: who benefits the most［J］. Eur Heart J，2015，36（26）: 1676-1688.

［8］Nakamura K，Takami M，Shimabukuro M，et al. Effective prediction of response to cardiac resynchronization therapy using a novel program of gated myocardial perfusion single photon emission computed tomography［J］. Europace，2011，13（12）: 1731-1737.

［9］Azizian N，Rastgou F，Ghaedian T，et al. LV dyssynchrony assessed with phase analysison gated myocardialperfusion spect can predict response to crt in patients with end-stage heart failure［J］. Res Cardiovasc Med，2014，3（4）: 207-209.

［10］Mukherjee A，Patel CD，Naik N，et al. Quantitative assessment of cardiac mechanical dyssynchrony and prediction of response to cardiac resynchronization therapy in patients with nonischaemic dilated cardiomyopathy using gated myocardial perfusion SPECT［J］. Nucl Med Commun，2015，36（5）: 494-501.

［11］Marsan NA，Bax JJ. The potential role of gated myocardial perfusion SPECT imaging in patient selection for cardiac resynchronization therapy［J］. J Nucl Cardiol，2014，21（6）: 1072-1074.

［12］Uebleis C，Hellweger S，Laubender RP，et al. Left ventricular dyssynchrony assessed by gated SPECT phase analysis is an independent predictor of death in patients with advanced coronary artery disease and reduced left ventricular function not undergoing cardiac resynchronization therapy［J］. Eur J Nucl Med Mol Imaging，2012，39（10）: 1561-1569.

（童穎丹 編輯）

Efficacy of phase analysis of SPECT/CT gated myocardial perfusion imaging in cardiac resynchronization therapy in patients with chronic heart failure*

Wei Wang1，Xi-li Yang1，Jian-min Li1，Zhao-yan Xu1，Yan-lin Feng2，Guang-wei Wen2
（1. Department of Cardiology，2. Department of Nuclear Medicine，the First Foshan Hospital，F(xiàn)oshan，Guangdong 528000，China）

Abstract:Objective To investigate the guidance of phase analysis of SPECT/CT gated myocardial imaging in cardiac resynchronization therapy（CRT）implantation and evaluate its long-term effect. Methods Thirtyseven cases who recieved CRT or CRT-defibrillator（CRTD）for chronic heart failure in our hospital from June 2009 to June 2014 were divided into reactive group and non-response group. The two groups of patients had phase analysis of SPECT/CT gated myocardial perfusion imaging six months after operation. Using phase analysis technique，left ventricular scar load was detected，left ventricular systolic synchrony indexes（peak phase，standard deviation of systolic phase time and bandwidth）were assessed，the differences of left ventricular scar load and synchronous indexes between the two groups were observed. Results The left ventricular scar load and the synchronization indexes including scar load，peak phase，the standard deviation of the systolic phase time and bandwidth were significantly different between both groups. Conclusions The phase analysis of SPECT/CT gated myocardial imaging can be used to evaluate the indications of CRT，the effect of prediction and the location of electrode placement. It is an important method of postoperative follow-up.

Keywords:SPECT/CT gated myocardial imaging；cardiac resynchronization therapy；cardiac function；efficacy

中圖分類號(hào)：R541.6；R817

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

DOI:10.3969/j.issn.1005-8982.2016.07.016

文章編號(hào)：1005-8982（2016）07-0069-04

收稿日期：2015-11-23

*基金項(xiàng)目：廣東省佛山市科技攻關(guān)項(xiàng)目（No：014AB000283）