陳勇軍，王翔，唐小榮

(南通市第一人民醫(yī)院 口腔科，江蘇 南通　226001)

射頻溫控熱凝術(shù)對三叉神經(jīng)痛患者眼表的影響及其心臟效應(yīng)研究

陳勇軍，王翔，唐小榮

(南通市第一人民醫(yī)院 口腔科，江蘇 南通226001)

[摘要]目的:探討射頻溫控熱凝術(shù)對三叉神經(jīng)痛患者眼表及其心臟效應(yīng)的影響。方法:選擇2010年3月至2014年12月期間經(jīng)我院口腔科確診為原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的住院患者80例，其中42例患者行射頻溫控熱凝術(shù)治療，另38例行手術(shù)撕脫治療，比較兩種治療方式對患者眼表和心臟效應(yīng)的影響。結(jié)果:兩組患者手術(shù)前后角膜知覺敏感度均明顯減弱，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(F=143.22，P=0.000；t=9.725，P=0.000)。術(shù)后3 d和術(shù)后1個月研究組角膜知覺敏感度明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=6.761，P=0.000；t=10.578，P=0.000)。研究組術(shù)前術(shù)后淚液的分泌量明顯呈現(xiàn)遞減的趨勢，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=18.490，P=0.000)；術(shù)后1個月研究組Schirmer Ⅰ試驗濾紙浸潤的長度明顯比對照組短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=5.385，P=0.000)。研究組術(shù)前術(shù)后BUT值呈現(xiàn)明顯減小的趨勢，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=3.176，P=0.045)。 兩組患者術(shù)前術(shù)后BUT值比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.000、0.956、1.567;P=1.000、0.342、0.121)。 術(shù)后3 d和術(shù)后1個月兩組患者角膜熒光素著色均明顯增多(F=163.218、38.535；P=0.000、0.000)， 研究組評分明顯比對照組高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=6.842、7.377;P=0.000、0.000)。術(shù)后3 d和術(shù)后1個月兩組患者角膜上皮下神經(jīng)纖維的相對密度均有所降低，其中研究組降低的幅度更加明顯(F=24.559，P=0.000)，術(shù)后1個月研究組角膜上皮下神經(jīng)纖維的相對密度明顯比對照組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=2.199，P=0.032)。兩組患者術(shù)中均出現(xiàn)心率加快和不同程度的心律失常情況，研究組房性早搏、室性早搏、心房顫動、房性心動過速、房室連接處早搏等心律失常的發(fā)生率明顯比對照組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.84、5.07、4.49、5.89、5.70;P=0.03、0.02、0.03、0.02、0.02)。結(jié)論:對于三叉神經(jīng)痛患者的手術(shù)治療，行射頻溫控熱凝術(shù)較手術(shù)撕脫治療而言術(shù)后淚液分泌量下降，淚膜的穩(wěn)定性下降，手術(shù)過程中會出現(xiàn)各種心律失?，F(xiàn)象，術(shù)后應(yīng)該及時進行干預(yù)和治療，同時術(shù)中行嚴密心電監(jiān)測以保障患者生命安全，降低患者的不適感，術(shù)后定期復(fù)查心電圖，提高其生活質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞]射頻溫控熱凝術(shù)； 三叉神經(jīng)周圍支撕脫術(shù)； 眼表； 心律失常

三叉神經(jīng)痛是指發(fā)生在三叉神經(jīng)分布區(qū)域內(nèi)的陣發(fā)性劇烈疼痛，但是并不伴有神經(jīng)功能的破壞，通常會累及到眼神經(jīng)支，即第Ⅰ支，這其中會包括角膜和結(jié)膜等眼附屬器的眾多感覺神經(jīng)纖維[1- 2]。通常對原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的治療并無特定的方法，治療方法的選擇是以其適應(yīng)證為標準[3- 5]。射頻溫控熱凝術(shù)是一種微創(chuàng)神經(jīng)毀損的療法，是目前臨床上應(yīng)用較多的方法之一，該方法主要是通過射頻針尖的不同溫度來作用于三叉神經(jīng)根部、神經(jīng)干和神經(jīng)半月節(jié)，使其蛋白質(zhì)變性，從而有選擇性破壞三叉神經(jīng)半月節(jié)內(nèi)的細纖維，阻斷痛覺的傳遞以減輕患者的疼痛感而達到治療的目的[6- 7]。另外三叉神經(jīng)周圍支撕脫術(shù)也是臨床中常見的療法之一[8]。本研究以我院2010年3月至2014年12月期間收治的三叉神經(jīng)痛患者作為研究對象，探討射頻溫控熱凝術(shù)治療和手術(shù)撕脫治療對患者眼表及其心臟效應(yīng)的影響，具體研究報道如下。

1資料和方法

1.1一般資料

2010年3月至2014年12月期間經(jīng)我院口腔科確診為原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的住院患者80例，均作CT檢查排除繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛。42例行射頻溫控熱凝術(shù)治療的患者作為研究組，另38例行手術(shù)撕脫治療的患者作為對照組。其中研究組男25例，女17例，年齡35～75歲，平均(52.50±6.50)歲；對照組男20例，女18例，年齡32～73歲，平均(53.10±7.50)歲。兩組患者性別比例和年齡等一般資料之間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。納入標準：(1) 確診為三叉神經(jīng)痛同時未行任何手術(shù)治療的患者；(2) 無精神類疾病的患者；(3) 無其他眼科類疾病的患者；(4) 無重要器質(zhì)性疾病的患者。排除標準：(1) 患者有眼部外傷史；(2) 患者眼部進行過激光手術(shù)和其他眼部手術(shù)；(3) 有 眼表疾病史或者目前正患有眼表疾?。?4) 有角膜接觸鏡佩戴史的患者；(5) 有糖尿病史的患者；(6) 患有對眼部產(chǎn)生影響的疾病等。本研究獲得了我院醫(yī)學(xué)倫理委員會的批準，并患者均簽署了知情同意書。

1.2方法

研究組患者行射頻溫控熱凝術(shù)治療，患者取仰臥位，前側(cè)入路法穿刺，穿刺點位于患側(cè)眼眶外緣垂直線和患者口角水平交叉點，用1%利多卡因(國藥準字p0065387，中國大冢制藥有限公司)浸潤穿刺點，使用一次性射頻穿刺針穿刺到顱底卵圓孔處，針尖至三叉神經(jīng)半月神經(jīng)節(jié)處后連接射頻溫控熱凝儀(美國施樂輝射頻治療儀)溫控加熱，60、70、80℃分別60s，術(shù)中監(jiān)測心率和心律的變化。對照組行三叉神經(jīng)周圍支撕脫術(shù)，包括上頜神經(jīng)高位撕脫術(shù)和下頜神經(jīng)多支撕脫術(shù)，前者沿患側(cè)唇頰皺襞弧形切開約4cm撕脫上頜神經(jīng)，后者沿翼下頜韌帶外緣作S型切開黏膜2.0～2.5cm，顯露下頜孔撕脫下頜神經(jīng)多支。

1.3使用儀器、材料觀察指標

使用法國Luneau公司產(chǎn)的角膜知覺敏感度測量計測定角膜知覺敏感度；使用天津晶明公司產(chǎn)的淚液檢測紙進行SchirmerⅠ試驗；于顯微鏡鈷藍光下測定患者淚膜的破裂時間(BUT)；角膜熒光素染色評分，0分 表示沒有染色、1分表示散點狀染色、2分表示密集狀染色、3分表示片狀染色，激光共聚焦顯微鏡(德國，Heidelberg)檢測角膜熒光素染色的評分；觀察房性早搏、室性早搏、心房顫動、房性心動過速、房室連接處早搏等心律失常的發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理

2結(jié)果

2.1角膜知覺敏感度的比較分析

術(shù)前檢查兩組患者的角膜知覺敏感度，比較分析兩組患者術(shù)前1 d角膜知覺敏感度之間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.000，P=1.000)，術(shù)后3 d和術(shù)后1個月研究組角膜知覺敏感度明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=6.761，P=0.000；t=10.578，P=0.000)。組內(nèi)比較，兩組患者手術(shù)前后角膜知覺敏感度均明顯減弱，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(F=143.22，P=0.000；t=9.725，P=0.000)。見表1。

2.2Schirmer Ⅰ 試驗的檢查結(jié)果

研究組和對照組患者術(shù)前1 d和術(shù)后3 d Schirmer Ⅰ 試驗濾紙浸潤的長度之間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.018，P=0.986；t=0.652，P=0.517)，術(shù)后1個月研究組Schirmer Ⅰ 試驗濾紙浸潤的長度明顯比對照組短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=5.385，P=0.000)。

組 別n角膜知覺敏感度術(shù)前1d術(shù)后3d術(shù)后1個月F值或t值P值研究組425.50±0.374.77±0.403.85±0.56143.2200.000對照組385.50±0.355.39±0.425.09±0.489.7250.000t值0.0006.76110.578P值1.0000.0000.000

組內(nèi)比較，研究組術(shù)前術(shù)后從Schirmer Ⅰ 試驗濾紙浸潤的長度可以看出，淚液的分泌量明顯呈現(xiàn)遞減的趨勢，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=18.490，P=0.000)，而對照組趨勢不明顯(F=1.462，P=0.236)。見表2。

mm

mm

2.3BUT值比較分析

兩組患者術(shù)前術(shù)后BUT值比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.000、0.956、1.567;P=1.000、0.342、0.121)，組內(nèi)比較，研究組術(shù)前術(shù)后比較發(fā)現(xiàn)，BUT值呈現(xiàn)明顯減小的趨勢，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=3.176，P=0.045)，對照組變化不明顯(F=0.471，P=0.626)，見表3。

組 別nBUT/s術(shù)前1d術(shù)后3d術(shù)后1個月F值P值研究組425.00±2.394.24±2.073.86±1.993.1760.045對照組385.00±2.054.74±2.064.55±1.940.4710.626t值0.0000.9561.567P值1.0000.3420.121

2.4角膜熒光素染色的評分結(jié)果分析

術(shù)前1 d兩組角膜熒光素染色的評分均為0，術(shù)后3 d和術(shù)后1個月兩組患者角膜熒光素著色均明顯增多(F=163.218、38.535；P=0.000、0.000)。組間比較，研究組評分明顯比對照組高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=6.842、7.377;P=0.000、0.000)，見表4。

2.5角膜上皮下神經(jīng)纖維的相對密度比較分析

手術(shù)前1 d和術(shù)后3 d兩組患者角膜上皮下神經(jīng)纖維的相對密度之間的差異不明顯(t=0.105，P=0.917)， 術(shù)后3 d和手術(shù)后1個月兩組患者角膜上皮下神經(jīng)纖維的相對密度均有所降低，其中研究組降低的幅度更加明顯(F=24.559，P=0.000)，對照組降低不明顯(F=2.344，P=0.101)。同時刻組間比較術(shù)后1個月研究組角膜上皮下神經(jīng)纖維的相對密度明顯比對照組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=2.199，P=0.032)。見表5。

組 別n角膜熒光素染色評分術(shù)前1d術(shù)后3d術(shù)后1個月F值P值研究組420.00±0.001.34±0.602.79±1.07163.2180.000對照組380.00±0.000.56±0.411.15±0.9038.5350.000t值0.0006.8427.377P值1.0000.0000.000

組 別n相對密度術(shù)前1d術(shù)后3d術(shù)后1個月F值P值研究組421.38±0.421.07±0.350.76±0.4524.5590.000對照組381.39±0.431.25±0.461.09±0.822.3440.101t值0.1051.9812.199P值0.9170.0510.032

2.6術(shù)中心率失常發(fā)生情況分析

兩組患者術(shù)中均出現(xiàn)心率加快的情況，另外有不同程度的心律失常的情況出現(xiàn)，統(tǒng)計分析可知研究組房性早搏、室性早搏、心房顫動、房性心動過速、房室連接處早搏等心律失常的發(fā)生率明顯比對照組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.84、5.07、4.49、5.89、5.70;P=0.03、0.02、0.03、0.02、0.02)。見表6。

表6術(shù)中心率失常發(fā)生情況比較例

Tab 6The comparison of arrhythmia during the surgery

cases

注：括號內(nèi)為所占百分比

3討論

三叉神經(jīng)痛是一種常見的口腔神經(jīng)源性疾病，多發(fā)于中老年人，患者在日常生活中例如洗臉刷牙等一旦誘發(fā)三叉神經(jīng)痛會嚴重影響患者的生活、工作等，對患者的生活質(zhì)量具有非常不利的影響，三叉神經(jīng)痛的發(fā)病機制和治療方法均需要進一步研究。為了解除三叉神經(jīng)痛對患者造成的痛苦，臨床上采用多種手術(shù)療法，包括手術(shù)撕脫治療和射頻溫控熱凝術(shù)等，到底采用哪種治療方法目前還沒有統(tǒng)一的認識[9- 13]。早在2007年國際干眼病專題研討會就提出三叉神經(jīng)痛等神經(jīng)系統(tǒng)類的疾病均可能導(dǎo)致干眼，國內(nèi)外也有許多研究報道三叉神經(jīng)手術(shù)治療過程中常常導(dǎo)致角膜知覺敏感度下降并伴有干眼、角膜炎等眼表類疾病[14]。臨床研究顯示，在使用射頻溫控熱凝術(shù)治療三叉神經(jīng)痛后往往會誘發(fā)多種并發(fā)癥，例如角膜炎和角膜麻木等[15]。目前使用較為廣泛的手術(shù)療法主要是射頻溫控熱凝術(shù)，其機制是通過射頻針尖的溫度控制使三叉神經(jīng)半月節(jié)的蛋白變性，阻斷神經(jīng)纖維傳遞神經(jīng)沖動，讓痛覺不能傳遞到大腦而達到治療的目的。

對比本研究射頻溫控熱凝術(shù)治療與手術(shù)撕脫治療對患者眼表和心臟效應(yīng)的影響可以發(fā)現(xiàn)，術(shù)后兩組患者的眼角膜知覺均有不同程度的下降，使用射頻溫控熱凝術(shù)治療的患者下降要更為明顯，術(shù)后淚液的分泌量也明顯下降，淚膜的破裂時間也縮短，角膜熒光素著色也有加深的趨勢，且前者明顯比后者深，這種情況下可能會導(dǎo)致患者角膜的上皮屏障功能有所減弱。研究結(jié)果也顯示角膜上皮下神經(jīng)纖維的相對密度均降低，且使用射頻溫控熱凝術(shù)治療的患者下降得更為明顯，說明使用射頻溫控熱凝術(shù)治療對患者的角膜感覺神經(jīng)產(chǎn)生了一定的損傷，且損傷程度要比手術(shù)撕脫治療大，另外角膜的敏感性與神經(jīng)纖維的密度也有關(guān)，同時角膜的敏感性也與患者反射性眨眼和淚液的分泌相關(guān)，這也同上面的研究結(jié)果相呼應(yīng)。手術(shù)中兩組患者均出現(xiàn)了不同程度的心率加快和各種心律失常的癥狀，相比較而言射頻溫控熱凝術(shù)治療的患者心律失常的發(fā)生情況要好于手術(shù)撕脫治療的患者。

從以上結(jié)果可知，三叉神經(jīng)痛患者在行射頻溫控熱凝術(shù)后應(yīng)該及時適當?shù)匮a充人工淚來保護角膜，以提高患者角膜的敏感性和淚膜的穩(wěn)定性，降低患者的不適感，提高患者的生活質(zhì)量。為預(yù)防三叉神經(jīng)痛患者出現(xiàn)神經(jīng)營養(yǎng)性角膜炎的出現(xiàn)，應(yīng)盡早發(fā)現(xiàn)角膜上皮脫落并有針對性地進行治療。由于本研究并未對患者的病程進行統(tǒng)計，另外患者三叉神經(jīng)受累的支數(shù)也并未考慮在內(nèi)，這可能對研究結(jié)果產(chǎn)生一定的影響。同時本次研究的樣本量也偏小，隨訪的時間也相對較短，為了探討三叉神經(jīng)痛患者手術(shù)治療方法，建議擴大樣本容量，細化分組，延長隨訪病患的時間。

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Effects of radiofrequency thermocoagulation on ocular surface and cardiac effects for the patients with trigeminal neuralgia

CHEN Yong- jun，WANG Xiang，TANG Xiao- rong

(DepartmentofStomatology，theFirstPeople’sHospitalinNantongCity，Nantong226001，China)

[Abstract]Objective： To study the effects of radiofrequency thermocoagulation on cardiac effects and ocular surface for the patients with trigeminal neuralgia. Methods: 80 cases of patients were diagnosed with trigeminal neuralgia in our hospital from March 2010 to December 2014. 42 patients in the study group were treated by radiofrequency thermocoagulation， and the other 38 patients in the control group were treated by surgical treatment. The effects on cardiac effects and ocular surface were compared between the two groups. Results: The corneal sensation sensitivity decreased in both of two groups(F=143.22，P=0.000;t=9.725，P=0.000). Corneal sensation sensitivity in the study group was significantly lower than that in control group 3 days and a month after surgery(t=6.761，P=0.000;t=10.578，P=0.000). Tear secretion was showing a decreasing trend in the study group before and after surgery(F=18.490，P=0.000)， the length of filter paper infiltrated for Schirmer Ⅰ test in the study group was significantly shorter than that in the control group(t=5.385，P=0.000). The BUT value decreased after surgery in the study group(F=3.176，P=0.045). There were no significant differences for the BUT value between two groups before and after surgery(t=0.000，0.956，1.567;P=1.000，0.342，0.121). The corneal fluorescein coloring was significantly increased 3 days and one month after surgery in both groups(F=163.218， 38.535;P=0.000，0.000)， and the scores in the study group were significantly higher than those in the control group(t=6.842，7.377;P=0.000，0.000). The relative density of corneal subepithelial nerve fibers was decreased in the study group(F=24.559，P=0.000)， and the corneal subepithelial nerve fibers relative density was significantly lower than that in the control group one month after surgery(t=2.199，P=0.032). Arrhythmia occurred in both groups and the incidence of arrhythmia in the study group was much lower than that in the control group(P<0.05). Conclusion: Compared with avulsion， patients treated with radiofrequency thermocoagulation will have less tear secretion and high instability of the tear film， a variety of arrhythmias will happen in the surgery， timely intervention and treatment should be done after surgery, and electrocardiogram monitoring during operation should be done to ensure the safety of patients and reduce patients’ discomfort and improve their quality of life．

[Key words]radiofrequency thermocoagulation; trigeminal nerve branch avulsion; ocular surface; arrhythmia

[收稿日期]2015- 11- 08[修回日期] 2016- 02- 29

[作者簡介]陳勇軍(1970-)，男，江蘇如東人，副主任醫(yī)師。E- mail:shengr1234@qq.com

[中圖分類號]R741.05

[文獻標識碼]A

[文章編號]1671- 6264(2016)03- 0354- 06

doi：10.3969/j.issn.1671- 6264.2016.03．014

[引文格式] 陳勇軍,王翔,唐小榮.射頻溫控熱凝術(shù)對三叉神經(jīng)痛患者眼表的影響及其心臟效應(yīng)研究[J].東南大學(xué)學(xué)報:醫(yī)學(xué)版,2016,35(3):354- 359.

·論著·