何錦來　毛天敏　張繼業(yè)

河南科技大學(xué)附屬三門峽市中心醫(yī)院普外科一病區(qū)　三門峽　472000

急性膽源性胰腺炎外科治療體會(huì)

何錦來毛天敏張繼業(yè)

河南科技大學(xué)附屬三門峽市中心醫(yī)院普外科一病區(qū)三門峽472000

【關(guān)鍵詞】膽源性胰腺炎；外科治療；體會(huì)

急性膽源性胰腺炎是因不同誘因引起膽道下端梗阻，使膽總管壓力升高、膽汁逆流，激活胰酶而發(fā)生[1]。2013-01—2015-01間，我科共手術(shù)治療81例急性膽源性胰腺炎患者。現(xiàn)對患者的臨床資料進(jìn)行顧性分析，以探討不同手術(shù)時(shí)間對急性膽源性胰腺炎預(yù)后的影響，報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料選擇2013-01—2015-01間81例急性膽源性胰腺炎患者做為觀察對象，男26例，女55例；年齡21～70歲，平均63.20歲。均符合急性膽源性胰腺炎臨床診斷及分級標(biāo)準(zhǔn)。首次發(fā)作57例，再次發(fā)作24例。伴不同程度均的上腹正中及右上腹疼痛和體溫升高。其中57例鞏膜、皮膚呈輕至中度黃染。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞均升高，血淀粉酶>500 U/L，尿淀粉酶>900 U/L。B超檢查示膽囊結(jié)石或膽總管結(jié)石，部分合并膽管擴(kuò)張。依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)急性胰腺炎診治指南[2-3]，將患者分為：(1)輕型急性膽源性胰腺炎53例(未出現(xiàn)局部并發(fā)癥或其他器官功能障礙，APACHE-Ⅱ評分<8分)。(2)重癥急性膽源性胰腺炎28例(伴有胰腺膿腫、胰腺壞死等局部并發(fā)癥，合并急性腎功能衰竭、急性呼吸窘迫綜合征等器官功能障礙， APACHE-Ⅱ評分在≥8分)按照手術(shù)時(shí)間將患者劃分為為早期組(32例，發(fā)病3～7 d實(shí)施手術(shù))和延期組(49例，8 d～2個(gè)月后實(shí)施手術(shù))。

1.2治療方法入院后均先采取非手術(shù)治療:禁食和胃腸減壓，鎮(zhèn)痛和解痙，應(yīng)用抑制胰腺分泌藥物(輕型應(yīng)用奧曲肽皮下注射、重癥用生長抑素靜脈持續(xù)泵入)，抗感染，補(bǔ)液及支持治療。待炎癥控制后根據(jù)病情實(shí)施手術(shù)治療。包括腹腔鏡或開腹膽囊切除、膽總管探查、T管引流術(shù)等。對出現(xiàn)胰周膿腫、積液患者予以切開胰腺被膜，打開小網(wǎng)膜囊胰周引流。對于胰腺出血、感染或壞死患者術(shù)中徹底清除壞死組織，充分引流。

1.3觀察指標(biāo)住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率及治療效果。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法數(shù)據(jù)采用SPSS13.0 軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2組經(jīng)治療后均未發(fā)生死亡病例。早期手術(shù)組入院至手術(shù)時(shí)間為(2±0.5)d，延期手術(shù)組入院至手術(shù)時(shí)間為(20±5.0)d，2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組組內(nèi)輕型與重型患者住院時(shí)間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。但同型患者組間住院時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。早期手術(shù)組術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥4例，其中胰周積液并感染1例、切口感染2例、切口脂肪液化1例。延期手術(shù)組重型患者術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥2例，其中切口感染1例，膽漏1例。重型患者組術(shù)后并發(fā)癥均高于輕型患者，重型患者延期手術(shù)組中術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高于早期手術(shù)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1　2組不同分型患者住院時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生情況比較

3討論

急性膽源性胰腺炎起病急、進(jìn)展快，處理不及時(shí)，病死率較高，一般在20%～30%[4]。治療目的是解除膽道梗阻，恢復(fù)膽汁、胰液排出通暢。但對手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇目前仍存在爭議問題。我們認(rèn)為，中輕型急性膽源性胰腺炎患者，胰腺病變多以輕度水腫及間質(zhì)炎癥為特點(diǎn)，而且多具有自限性，可先行胃腸減壓、禁食、應(yīng)用抗生素、胃腸外營養(yǎng)、抑制胰腺分泌等非手術(shù)治療。待炎癥消退后實(shí)施手術(shù)，可減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。本組32例輕型急性膽源性胰腺炎患者在發(fā)病2周內(nèi)經(jīng)保守治療病情控制，并擇期手術(shù)治療，提示輕型急性膽源性胰腺炎一般在2周～2個(gè)月下實(shí)施外科手術(shù)治療效果較為理想。重型急性膽源性胰腺炎由于胰腺出血、壞死、膿腫形成，全身炎癥反應(yīng)明顯，手術(shù)麻醉的二次打擊可加重全身炎癥反應(yīng)綜合征，容易引起急性腎功能衰竭、急性呼吸窘迫綜合征甚至多器官功能障礙綜合征，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、住院時(shí)間、治療費(fèi)用均顯著增加。本組17例重型型急性膽源性胰腺炎患者在發(fā)病2周內(nèi)經(jīng)保守治療病情控制，并擇期手術(shù)治療，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于早期手術(shù)組重型患者。因此早期宜先采用保守治療，根據(jù)病情變化選擇手術(shù)時(shí)機(jī)，解除膽道梗阻癥狀及胰腺局部壞死組織，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

在制定急性膽源性胰腺炎治療方案時(shí)，必須嚴(yán)格掌握好手術(shù)適應(yīng)證和把握好手術(shù)時(shí)機(jī)。(1)膽道無梗阻并以膽道疾病為主的類型：主要采用非手術(shù)治療，待急性炎癥消退，再處理膽道病變。如需實(shí)施膽囊切除術(shù)，可在首次住院期間依次進(jìn)行，以避免患者出院后復(fù)發(fā)。(2)膽道有梗阻并以膽道疾病為主的類型：應(yīng)急診手術(shù)解除膽道梗阻，并及時(shí)處理膽道病變，如膽總管切開取出結(jié)石，T管引流。若膽囊未切除，同時(shí)切除膽囊。術(shù)中處理膽道病變后，再沿胃結(jié)腸韌帶打開小網(wǎng)膜腔，探查胰腺，作小網(wǎng)膜囊灌洗引流。(3)臨床癥狀以胰腺為主的類型：多數(shù)屬于重癥胰腺炎且伴有感染，需及時(shí)手術(shù)治療[5]。在處理胰腺問題后，探查膽總管，并做膽道引流。(4)經(jīng)保守治療，癥狀控制，病情穩(wěn)定，宜在住院2周后實(shí)施手術(shù)。

在保守治療期間若腹痛加重、黃疸加深并出現(xiàn)明顯腹膜炎體征。為防止病情繼續(xù)發(fā)展，需及時(shí)手術(shù)治療避免病情進(jìn)一步惡化。在病情控制后決定延期手術(shù)時(shí)，應(yīng)復(fù)查B超或MRCP，了解膽道結(jié)石有無自行排出，結(jié)石已排出者可僅行常規(guī)腹腔鏡手術(shù)切除膽囊。對仍存在膽總管下段結(jié)石的患者，需行膽囊切除術(shù)及膽總管探查、取石術(shù)。

4參考文獻(xiàn)

[1]吳孟超，吳在德.黃家駟外科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：1 837．

[2]中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)會(huì)胰腺學(xué)組. 急性胰腺炎的臨床診斷與分級 標(biāo)準(zhǔn)[J]. 中華外科雜志, 1997, 35(12): 773-774.

[3]中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科分會(huì)胰腺外科學(xué)組. 重癥急性胰腺炎診治指南[J]. 中華外科雜志, 2007, 45(11): 727-729.

[4]張濤，王青，殷愛國，等.尿胰蛋白酶原-2快速檢測在急診急腹癥中的鑒別診斷價(jià)值[C].《中華急診醫(yī)學(xué)雜志》第九屆組稿會(huì)暨第二屆急診醫(yī)學(xué)青年論壇全國急危重癥與救援醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)班論文匯編，2012：45-47。

[5]吳孟超，吳在德．黃家駟外科學(xué)[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：1 837-1 838．

(收稿2015-12-11)

【中圖分類號(hào)】R657.5+1

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B

【文章編號(hào)】1077-8991(2016)03-0018-02