李曉悅　董鐵立

鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院 1)手術(shù)部 2)麻醉科　鄭州　450014

術(shù)前壓力管理對全麻蘇醒期躁動的影響

李曉悅1)董鐵立2)*

鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院 1)手術(shù)部 2)麻醉科鄭州450014

【摘要】目的觀察術(shù)前壓力管理對全身麻醉患者蘇醒期躁動發(fā)生率的影響。方法選擇80 例成年全身麻醉下行擇期腹腔鏡膽囊切除或子宮切除患者，無精神病、麻醉和手術(shù)史。隨機(jī)分為壓力管理組(P 組) 和對照組(C 組) ，各40例。P 組利用術(shù)前訪視掌握患者心理情況，施行壓力管理, 向患者提供全身麻醉的客觀存在和主觀感受信息，幫助患者建立正確的心理防御機(jī)制。C 組僅做常規(guī)訪視。記錄誘導(dǎo)前(T0)、術(shù)畢(T1)、拔管時(T2)、拔管后5 min(T3)、拔管后l0 min(T4)各時段HR、MAP、SpO2，躁動評分，Ramsay鎮(zhèn)靜評分及蘇醒時躁動發(fā)生率及程度。結(jié)果2組術(shù)后清醒時間、拔管時間和 SpO2均無差異。麻醉蘇醒期患者的 HR、MAP 升高幅度 P 組比C組低(P<0.05)。P 組躁動發(fā)生率低于C 組 ，醒期躁動評分低于C 組，2組相比有差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論手術(shù)前施行壓力管理有助于降低全身麻醉患者蘇醒期躁動的發(fā)生率。

【關(guān)鍵詞】壓力管理; 全身麻醉; 蘇醒期; 躁動

全身麻醉蘇醒期躁動較常見, 可引起神經(jīng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)功能紊亂, 誘發(fā)高血壓、心肌缺血, 心律失常等并發(fā)癥。與麻醉藥物特性、低氧、麻藥殘余作用、術(shù)后疼痛和術(shù)前心理壓力有關(guān)[1-2]。壓力管理是指采取一些方法來增強(qiáng)個體應(yīng)對壓力情境或事件，以及由此引起的負(fù)性情緒的能力，并針對由于壓力而導(dǎo)致的個人身心不適的癥狀進(jìn)行處理。本研究壓力管理是指應(yīng)用護(hù)理心理學(xué)原則，綜合地給患者術(shù)前心理疏導(dǎo)，觀察對麻醉蘇醒期躁動的影響。

1資料與方法

1.1一般資料選擇擇期行食管癌根治術(shù)患者80例，本研究已經(jīng)過本院倫理委員會同意，并與患者及家屬簽署知情同意書。隨機(jī)將患者分為2組，各40例。ASAⅠ～Ⅱ級，年齡40～75歲,體質(zhì)量50～80 kg?；颊邿o精神病史、藥物依賴史及無麻醉手術(shù)史。手術(shù)方式為腹腔鏡膽囊切除或子宮切除。術(shù)前準(zhǔn)備(1)術(shù)前訪視，宣教手術(shù)的概況。(2)測試手術(shù)患者的壓力反應(yīng)，評估患者平日釋放壓力的方式。(3)糾正吸煙、飲酒、吃甜食等不良的減壓方式。(4)介紹壓力的表現(xiàn)和壓力的關(guān)系。(5)教會床上放松的技巧，告知正確的減壓方式。

1.2方法入室后連接多功能生命監(jiān)護(hù)儀連續(xù)監(jiān)測ECG、HR、MAP、RR和SpO2。建立靜脈通道，局麻下行左橈動脈穿刺置管監(jiān)測MAP。麻醉誘導(dǎo)：依次靜脈注射咪達(dá)唑侖0.1 mg/kg、舒芬太尼0.3 μg/kg和順阿曲庫銨0.15 mg/kg。氣管插管后行機(jī)械通氣，潮氣量8～10 mL/kg，通氣頻率12～14 次/min，氧流量1 L/min，維持PETCO235～40 mm Hg。麻醉維持：靜脈泵注丙泊酚6 mg/(kg·h)，每30 min間斷靜脈注射舒芬太尼0.6 μg/kg +順阿曲庫銨40 μg/kg。術(shù)畢前 15 min停止吸入異氟醚,并開啟靜脈自控鎮(zhèn)痛泵,縫合皮膚后停止泵入丙泊酚。必要時靜注新斯的明 0.02 mg/kg和阿托品 0.01 mg/kg, 以拮抗肌松藥殘留作用。達(dá)到以下指征時拔管: (1) 循環(huán)穩(wěn)定, 自主呼吸恢復(fù), 潮氣量達(dá)8 mL/kg, 停止吸氧氣5 min SpO2>95%，PETCO2<45 mmHg。(2)肌力恢復(fù), 吞咽咳嗽反射恢復(fù)。(3)呼之能睜眼。拔管后觀察10 min送入麻醉恢復(fù)室監(jiān)護(hù)。記錄誘導(dǎo)前(T0)、術(shù)畢(T1)、拔管時(T2)、拔管后5min(T3)、拔管后l0min(T4)各時段HR、MAP、SpO2，躁動評分，Ramsay鎮(zhèn)靜評分及蘇醒時躁動發(fā)生率。本試驗蘇醒期觀察時間為手術(shù)結(jié)束至拔管后10 min。蘇醒期躁動定義為意識模糊、定向障礙，頭部、四肢無目的運動、掙扎，不聽從醫(yī)生指令，面罩吸氧不配合。評分標(biāo)準(zhǔn): 躁動評分[3]：0分：安靜、合作。1 分：吸痰等刺激時肢體有運動。2 分：無刺激時也有肢體掙扎，但不要醫(yī)護(hù)人員制動。3 分: 激烈頭、肢體掙扎，需要多人按住。Ramsay 鎮(zhèn)靜評分: 1 分: 不安靜、煩躁。 2分：安靜、合作。3分：嗜睡，能聽從指令。4分：睡眠狀態(tài)，可喚醒。5分：呼喚反應(yīng)遲鈍。 6分：深睡狀態(tài)，呼喚不醒。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS軟件數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，計量資料采用t檢驗、計數(shù)資料及等級資料采用卡方檢驗和秩和檢驗。

2結(jié)果

2組患者年齡、性別比、體質(zhì)量、手術(shù)時間及拔管時間(術(shù)畢至拔除氣管導(dǎo)管)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。與C組比較，P組T3、T4時MAP和HR升高(P<0.05)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，見表2。與C組比較，P組躁動發(fā)生率、躁動評分升高(P<0.05)，躁動后使用藥物次數(shù)增多(P<0.05)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，見表3。

表1　2組患者一般情況的比較

表2　2組患者M(jìn)AP、HR、SpO2的比較

3討論

術(shù)前對麻醉焦慮、恐懼的心理應(yīng)激反應(yīng)導(dǎo)致血漿腎上腺素和去甲腎上腺素濃度增高, 臨床上出現(xiàn)血壓增高、心率增快、心律失常等, 嚴(yán)重者可誘發(fā)高血壓危象、心肌缺血、腦血管意外等并發(fā)癥。同時與醫(yī)務(wù)人員的合作性變差，躁動不安，痛閾降低，增加麻醉處理的困難與風(fēng)險。以往有用丙泊酚注射，有用硬膜外鎮(zhèn)痛來減少全麻后躁動、提高全麻蘇醒期質(zhì)量, 但增加了麻醉管理的難度。

表3　蘇醒期躁動發(fā)生率及程度±s，n=40)

注：與C組相比，aP<0.05，bP<0.05

通過壓力管理讓患者能正視疾病，積極配合手術(shù)，正確對待麻醉蘇醒期所出現(xiàn)的不適，有充分的心理準(zhǔn)備來應(yīng)對。生物- 心理- 社會醫(yī)學(xué)模式在醫(yī)學(xué)界提出后, 人的心理社會因素受到的廣泛關(guān)注, 明確了心理、社會因素對疾病的預(yù)防、治療和轉(zhuǎn)歸具有重要的影響，心理學(xué)干預(yù)在醫(yī)學(xué)中的重要價值和地位得到肯定。心理學(xué)認(rèn)為心理應(yīng)激反應(yīng)除與外界環(huán)境變化有關(guān)外，還取決于人對環(huán)境變化的感知與接受能力，正確的壓力管理，能調(diào)整患者的身心狀態(tài)，消除負(fù)性心理影響[4]。本組結(jié)果顯示, 在術(shù)中麻醉平穩(wěn), 術(shù)后良好鎮(zhèn)痛的相同條件下, 壓力管理組多數(shù)患者在麻醉蘇醒期拔管后情緒穩(wěn)定, 安靜面罩吸氧, 心率和血壓平穩(wěn)，蘇醒期躁動發(fā)生率僅21% 。而對照組為40% ，其中有 5 例患者需靜注丙泊酚控制躁動。說明術(shù)前有效的壓力管理可減輕患者的焦慮程度，減輕蘇醒期的恐懼、緊張情緒, 拔管后躁動發(fā)生率低，圍手術(shù)期的神經(jīng)、內(nèi)分泌功能維持相對穩(wěn)定, 術(shù)后鎮(zhèn)靜藥和降壓藥的應(yīng)用減少[5]。我們體會對患者施行壓力管理應(yīng)做好以下幾方面工作：(1) 重視麻醉前訪視, 通過體格檢查，查閱病歷，了解患者個體差異，基本情況及病情, 關(guān)注患者對麻醉的心理需要，建立良好的醫(yī)患關(guān)系。(2)說明麻醉重要性，暗示麻醉的安全性和可逆性，適當(dāng)介紹麻醉方法、過程、效果及麻醉蘇醒期客觀存在的不適，使患者有心理準(zhǔn)備，爭取患者的配合。(3)患者進(jìn)入手術(shù)室至麻醉誘導(dǎo)前，繼續(xù)心理暗示，讓患者平穩(wěn)地接受麻醉。(4)麻醉維持期保持患者呼吸、循環(huán)穩(wěn)定。(5)在麻醉蘇醒期，麻醉醫(yī)生應(yīng)繼續(xù)給患者細(xì)心的治療和關(guān)照, 拔管前、拔管后反復(fù)告訴患者手術(shù)已順利完成，以消除患者恐懼、緊張情緒。符合拔管條件者可盡早拔掉氣管導(dǎo)管。對蘇醒期疼痛及導(dǎo)尿管刺激等引起的不適，及時鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛。

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(收稿2016-03-01)

*通訊作者：董鐵立，tlddtl@163.com

【中圖分類號】R614.2

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B

【文章編號】1077-8991(2016)03-0038-02