蔣萍萍　孫唯佳

集束化護(hù)理策略在鼻咽癌放療患者急性放射性口腔炎中的應(yīng)用

蔣萍萍孫唯佳

241000蕪湖市安徽省皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院放療科(蔣萍萍)，江蘇省常州市第一人民醫(yī)院放射腫瘤科(孫唯佳)

集束化護(hù)理是指將一組護(hù)理干預(yù)措施共同實(shí)施的護(hù)理方法,這些護(hù)理措施中的每個(gè)元素均經(jīng)臨床證實(shí)能提高患者的療效[1],首先引入ICU應(yīng)用于預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生[2]。鼻咽癌放療患者的常見并發(fā)癥之一為急性放射性口腔炎，其發(fā)生率為85%～100%[3]。輕者表現(xiàn)為口腔疼痛、難以進(jìn)食,重者甚至中斷治療[4]，大大降低了患者的生活質(zhì)量。本研究將集束化護(hù)理策略運(yùn)用到防治急性放射性口腔炎中,取得了較好的臨床效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1臨床資料選擇2013年2月～2014年9月入住放療科的182例鼻咽癌患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)病理確診為鼻咽癌。(2)根據(jù)TNM分期，M分期為Mo。(3)首次接受放射治療患者。(4)卡氏評(píng)分≥80分。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并兩種及以上原發(fā)性惡性腫瘤患者。(2)既往和目前有精神疾患和意識(shí)障礙不能理解并配合護(hù)理措施的患者。(3)出現(xiàn)嚴(yán)重放療并發(fā)癥不宜繼續(xù)進(jìn)行放療患者。(4)放療前口腔黏膜破潰或合并口腔炎癥預(yù)后不良者或同時(shí)服用易致口腔炎藥物者。選擇2013年2～12月的89例鼻咽癌放療患者為對(duì)照組，其中男63例，女26例；年齡36～78歲，平均(56.57±10.62)歲；56例患者已行兩周期誘導(dǎo)化療，方案為順鉑+5氟尿嘧啶，42例患者在放療同時(shí)行順鉑40 mg同步化療，每周1次。選擇2014年1～10月93例鼻咽癌放療患者為試驗(yàn)組，其中男71例，女22例；年齡41～72歲，平均(52.34±10.28)歲；60例患者放療前已行兩周期誘導(dǎo)化療，方案同對(duì)照組，49例患者在放療同時(shí)行順鉑同步化療，每周1次。兩組均采用適形調(diào)強(qiáng)放射治療，分次劑量2.12～2.26 Gy,共30～33次,每周5次。兩組患者性別、年齡、病情、治療方案等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

1.2方法對(duì)照組按頭頸部腫瘤放射治療護(hù)理常規(guī)進(jìn)行。(1)放療前告知患者拔除患牙。(2)告知放療相關(guān)注意事項(xiàng)，囑患者保持口腔衛(wèi)生。(3)出現(xiàn)Ⅰ、Ⅱ級(jí)放射性口腔炎時(shí)用0.9%氯化鈉溶液250 ml+慶大霉素8萬U+地塞米松5 mg漱口。出現(xiàn)Ⅲ、Ⅳ級(jí)放射性口腔炎時(shí)局部噴涂貝復(fù)劑，必要時(shí)遵醫(yī)囑停止放療。試驗(yàn)組成立集束化護(hù)理小組，在醫(yī)師的共同協(xié)作下，嚴(yán)格執(zhí)行4項(xiàng)集束化護(hù)理措施，具體如下：

表1　兩組患者一般人口學(xué)資料

注：1)為χ2值，2)為u值

1.2.1評(píng)估與管理口腔衛(wèi)生正確仔細(xì)評(píng)估每位患者的黏膜完整情況，并在護(hù)理記錄單上記錄，從入院到放療結(jié)束每天評(píng)估并記錄。與醫(yī)師共同執(zhí)行放療前口腔干預(yù)策略，向患者講解可能出現(xiàn)放射性口腔炎的時(shí)機(jī)與應(yīng)對(duì)措施，幫助患者養(yǎng)成良好的口腔衛(wèi)生習(xí)慣。指導(dǎo)患者放療前拔除患牙，去除義齒，治療口腔炎癥。填補(bǔ)齲齒時(shí),采用無張力縫合[5],休息1～2周開始放療。放射線損傷唾液腺，致唾液分泌減少，臨床常表現(xiàn)為口干，咽痛，口腔感染等。急性放射性口腔炎發(fā)生的重要因素為口腔衛(wèi)生狀況以及免疫力的下降[6]。指導(dǎo)使用正確的刷牙方法：選擇軟毛牙刷，縱向刷牙，使牙刷毛面與牙齒之間成45°角，刷牙時(shí)間大于90 s。

1.2.2功能鍛煉囑患者張口到最大，持續(xù)張開狀態(tài)5～10 s，4次/日，50下/次。每天200次的張口鍛煉可使口腔黏膜各面進(jìn)行充分的氣體交換，使厭氧菌的生存環(huán)境受到破壞[7]。

1.2.3正確有效的漱口放療期間監(jiān)測(cè)口腔酸堿度，根據(jù)pH值選擇漱口液。有研究[8]表明口腔內(nèi)pH值與口腔的防御作用相關(guān)，根據(jù)pH值選擇漱口液，能有效地減輕放射性口腔炎的反應(yīng)程度，理想的pH值應(yīng)維持在6.5～7.5之間。方法：每天早餐后2 h將試紙貼于舌面與舌下監(jiān)測(cè)pH值，并密切觀察口腔黏膜是否完整，有無破潰，并記錄。pH值正常者，采用自配復(fù)方漱口液(0.9%氯化鈉溶液500 ml +慶大霉素8萬U+2%利多卡因2.5 ml+維生素C 50 mg+維生素B12注射液0.5 mg)漱口[9]；pH值<6.5加用1%～4%碳酸氫鈉液含漱；pH值>7.5用2%～4%硼酸液漱口[10]。分別于晨起、三餐后、睡前、每次進(jìn)食后含漱。含漱方法：每次含20 ml，做鼓腮運(yùn)動(dòng)與吸吮運(yùn)動(dòng)各30 s，交替進(jìn)行，時(shí)間3 min以上，含漱完畢將漱口液吐出，勿吞服。

1.2.4防治放射性口腔炎應(yīng)用波長為632.8 nm的氦氖激光治療儀防治放射性口腔炎。累計(jì)照射劑量<20 Gy，每日行牙床根部照射5 min；累計(jì)劑量20～30 Gy，分別行牙床根部與頰部照射，各5 min；累積劑量30～40 Gy，分別行牙床根部與頰部照射，各10 min；累積劑量>40 Gy，分別行牙床根部與頰部照射各15 min。行氦氖激光治療時(shí)用帶直孔與側(cè)孔的軟木塞固定探頭，患者張口用牙齒固定軟木塞。建立專項(xiàng)記錄單，治療前后對(duì)口腔情況進(jìn)行觀察與記錄。有研究顯示[11],623.8 nm或650 nm的低能氦氖激光可以降低放射性口腔炎的嚴(yán)重程度和疼痛評(píng)分。632.8 nm波長的激光照射能使血液中蛋白質(zhì)分子結(jié)構(gòu)改變，其生物效應(yīng)改變血液流變學(xué)性質(zhì)，使全血黏度降低，紅細(xì)胞變形能力增強(qiáng)，增強(qiáng)超氧歧化酶活性，改善機(jī)體中毒狀態(tài)，清除有毒物質(zhì)。血液凝固性降低，能抑制血栓形成，改善血液循環(huán)與微循環(huán)，提高機(jī)體免疫能力[12]。

1.3評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)觀察并比較兩組患者開始發(fā)生急性放射性口腔炎癥狀時(shí)組織吸收劑量，并于放療結(jié)束當(dāng)日觀察對(duì)比兩組鼻咽癌患者發(fā)生急性放射性口腔炎的程度。診斷標(biāo)準(zhǔn):根據(jù)美國放射治療腫瘤協(xié)作組(RTOG)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn),將急性放射性口腔炎分為5級(jí)：0級(jí)，無變化；1級(jí)，輕度疼痛,黏膜充血；2級(jí)，中度疼痛,片狀黏膜炎，可伴炎性出血性分泌物；3級(jí)，重度疼痛，融合性纖維片狀黏膜炎；4級(jí)，黏膜潰瘍，出血，壞死[13]。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，等級(jí)資料比較采用兩獨(dú)立樣本W(wǎng)ilcoxon秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2結(jié)果

2.1兩組患者發(fā)生放射性口腔炎嚴(yán)重程度比較(表2)

表2　兩組患者發(fā)生放射性口腔炎嚴(yán)重程度比較(例)

2.2兩組患者開始出現(xiàn)放射性口腔炎的組織吸收劑量比較(表3)

表3　兩組患者開始出現(xiàn)放射性口腔炎的組織吸收劑量比較±s)

3討論

口腔為鼻咽癌放療的靶區(qū)之一，口腔黏膜以及周圍組織常易受累。急性放射性口腔炎初始表現(xiàn)為口干、唾液分泌減少、口腔麻木感、吞咽疼痛、味覺失常等毒副反應(yīng)，進(jìn)而表現(xiàn)為黏膜白斑、口腔破潰甚至組織壞死。本研究中，對(duì)照組放療劑量在20～30 Gy時(shí),普遍出現(xiàn)放射性口腔炎初始癥狀,隨著治療的進(jìn)行癥狀逐漸加重,與常鑫[14]報(bào)道一致。而采用了集束化護(hù)理策略干預(yù)的試驗(yàn)組放射性口腔炎癥狀常出現(xiàn)在放射劑量達(dá)28～35 Gy時(shí)，有效地推遲了放射性口腔炎的發(fā)生時(shí)間，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。干預(yù)后結(jié)果顯示,雖然隨著治療推進(jìn)，兩組患者均出現(xiàn)不同程度的急性放射性口腔炎,但試驗(yàn)組在放療結(jié)束當(dāng)日口腔炎程度輕于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),表明集束護(hù)理干預(yù)策略本身雖然尚不能阻止治療期間放射性口腔炎的發(fā)生,但是可有效地降低鼻咽癌患者放療過程中口腔炎的程度，延緩患者口腔炎癥狀的進(jìn)一步惡化。

集束護(hù)理干預(yù)策略是以循證醫(yī)學(xué)為指導(dǎo),將目前已證實(shí)有效的一系列護(hù)理措施集合在一起的綜合護(hù)理方案，執(zhí)行依從性高是其有效的保證。本研究參與者均為在放療科工作5年以上，具有一定臨床經(jīng)驗(yàn)與實(shí)踐能力的護(hù)師及以上職稱的人員，執(zhí)行率高。實(shí)驗(yàn)過程中,為每位患者建立個(gè)體化檔案,詳細(xì)記錄干預(yù)過程(患者放療劑量、口腔狀況、患者的主訴等)，建立良好的護(hù)患關(guān)系,取得患者的配合。在干預(yù)過程中向患者發(fā)放鼻咽癌患者健康教育手冊(cè)，方便患者學(xué)習(xí)，干預(yù)后及時(shí)評(píng)估患者執(zhí)行情況,提高患者的治療依從性。

在鼻咽癌放療患者中實(shí)施集束化護(hù)理策略提高了住院患者的滿意度，改善了患者的生活質(zhì)量。但本研究未就鼻咽癌急性放射性口腔炎預(yù)后做進(jìn)一步研究,因此集束護(hù)理干預(yù)策略的遠(yuǎn)期效果及更嚴(yán)謹(jǐn)?shù)难芯拷Y(jié)果尚有待進(jìn)一步隨訪和研究。

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(本文編輯崔蘭英)

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.01.063

(收稿日期：2014-12-04)

蔣萍萍：女，本科，護(hù)師