天津中醫(yī)藥大學(xué)

陳文軍　檀金川△　陳素枝△△　靳曉華△△ (天津 300193)

方 藥 研 究

加味升降散治療原發(fā)性膜性腎病臨床研究*

天津中醫(yī)藥大學(xué)

陳文軍檀金川△陳素枝△△靳曉華△△(天津 300193)

提要目的：研究加味升降散對(duì)原發(fā)性膜性腎病(IMN)的臨床療效。方法：將60例確診為原發(fā)性膜性腎病的患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，每組30例，對(duì)照組患者單純給予西醫(yī)治療，治療組患者在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用加味升降散，分別于治療前、治療后1個(gè)月、2個(gè)月對(duì)患者的臨床癥狀積分、24 h尿蛋白定量、血清總蛋白、白蛋白、總膽固醇、甘油三酯、血尿素氮、血肌酐、血尿酸、血常規(guī)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶進(jìn)行檢測(cè)分析。結(jié)果：與治療前相比，治療后1個(gè)月，治療組浮腫、倦怠乏力積分較治療前有所下降(P<0.05)；治療后2個(gè)月，兩組浮腫、倦怠乏力、納呆口膩、腹脹身重積分較治療前下降(P<0.05)，其中浮腫、倦怠乏力積分較治療前顯著下降(P<0.01)，治療組優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。與治療前相比，治療后1個(gè)月兩組24 h尿蛋白定量均有所下降(P<0.05)，治療后2個(gè)月與治療前相比，兩組24 h尿蛋白定量下降顯著(P<0.01)，治療組優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01)；與治療前相比，治療后2個(gè)月兩組血清總蛋白、白蛋白均有所上升(P<0.05)；與治療前相比，治療后2個(gè)月兩組血清總膽固醇、甘油三酯均有所下降(P<0.05)，總膽固醇下降顯著(P<0.01)；與治療前相比，兩組血常規(guī)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、血尿素氮、血肌酐、血尿酸未見明顯變化。結(jié)論：加味升降散具有減輕IMN患者臨床癥狀、降低尿蛋白、提高血漿蛋白水平、降低血脂的作用，且安全性可靠。

關(guān)鍵詞加味升降散；原發(fā)性膜性腎??；水腫；虛勞；尿濁；脾腎虧虛；濁毒內(nèi)阻

原發(fā)性膜性腎病(IMN)是成人腎病綜合征常見的病理類型之一，其病理特征為腎小球上皮細(xì)胞下彌漫性免疫復(fù)合物沉積伴有腎小球基底膜增厚以及“釘突”形成，是一種慢性難治性疾病。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)IMN的藥物治療主要為激素、免疫抑制劑等，其療效不確切性和副作用明顯等弊端一直制約著IMN的治療預(yù)后。本研究觀察了加味升降散聯(lián)合醋酸潑尼松、環(huán)磷酰胺在減輕患者臨床癥狀、降低尿蛋白、提高血漿蛋白、降低血脂及應(yīng)用安全性方面的作用，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料收集2015年4月至11月就診于我院的原發(fā)性膜性腎病的患者60例，均符合以下條件：(1)腎活檢病理診斷為膜性腎病；(2)病程>3個(gè)月，且24 h尿蛋白定量仍>3.5 g者；(3)年齡18～70歲之間；(4)腎功能正常者；(5)無(wú)心、肺、肝、腎系統(tǒng)其他嚴(yán)重疾患?；颊呷绨橛幸韵虑闆r均需排除：(1)屬乙肝病毒相關(guān)性腎炎、狼瘡性腎炎、藥物相關(guān)性腎炎等繼發(fā)性膜性腎??；(2)有激素治療禁忌癥或環(huán)磷酰胺應(yīng)用禁忌癥的患者；(3)感染、發(fā)熱、腫瘤等患者；(4)妊娠或哺乳期婦女。將符合納排標(biāo)準(zhǔn)的患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，每組30例。治療組中男16例，女14例；年齡21～64歲，平均(45.03±11.51)歲；病程4～15個(gè)月，平均(8.50±2.79)個(gè)月；其中Ⅰ期膜性腎病患者17例，Ⅱ期膜性腎病患者13例。對(duì)照組中男17例，女13例；年齡18～66歲，平均(40.87±14.30)歲；病程4～15個(gè)月，平均(8.47±3.13)個(gè)月；其中Ⅰ期膜性腎病患者19例，Ⅱ期膜性腎病患者11例。兩組患者一般資料比較差異無(wú)顯著性(P>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法(1)兩組患者均給予常規(guī)治療，包括降壓[鹽酸貝那普利片(洛汀新，北京諾華制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20030514)10 mg，1次/日，口服；對(duì)干咳明顯患者予纈沙坦(代文，北京諾華制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20040217)80 mg，1次/日，口服]、抗凝[雙嘧達(dá)莫片(山西太原藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H14022421)50 mg，3次/日，口服]。(2)對(duì)照組：在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用醋酸潑尼松片( 江蘇鵬鶴藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字 H32021728) 起始劑量1 mg/kg.d-1，最大用量不超過60 mg/d，晨起頓服，8周以后規(guī)律減量，每周減5 mg；維D鈣咀嚼片(迪巧， 通化茂祥制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字 J20100033)2片，1次/日，口服；環(huán)磷酰胺片( 通化茂祥制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字 H22022673) 50 mg，2次/日，口服。(3)治療組：在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用加味升降散，處方：大黃15 g，僵蠶10 g，姜黃12 g，蟬蛻5 g，土茯苓20 g，黃芪、仙靈脾各10 g。水煎服，日1劑，兩煎共取汁300 mL，早晚分服。治療2個(gè)月。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1臨床癥狀:觀察浮腫、疲倦乏力、納呆口膩、腹脹身重等主要癥狀，于治療前及治療后1個(gè)月、治療后2個(gè)月進(jìn)行評(píng)價(jià)。根據(jù)癥狀的無(wú)、輕、中、重分別計(jì)0、1、2、3分。輕、中、重評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參考徐迪生等《中醫(yī)量化診斷》。[1]

1.3.2血液生化指標(biāo):觀察兩組患者血常規(guī)(白細(xì)胞、紅細(xì)胞、血紅蛋白、血小板)、肝功能(谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶)、24 h尿蛋白定量(UTP)、血總蛋白(TP)、血白蛋白(ALB)、總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、血尿素氮(BUN)、血肌酐(Scr)、尿酸(UA)，分別于治療前及治療后1個(gè)月、治療后2個(gè)月評(píng)價(jià)。

2結(jié)果

2.1兩組治療前后不同時(shí)間主要癥狀積分比較治療后1個(gè)月，治療組浮腫、倦怠乏力積分較治療前有所下降，與治療前比較差異有顯著性(P<0.05)。治療后2個(gè)月，兩組浮腫、倦怠乏力、納呆口膩、腹脹身重積分較治療前下降(P<0.05)，其中浮腫、倦怠乏力積分較治療前顯著下降(P<0.01)，治療組優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。詳見表1。

2.2兩組治療前后不同時(shí)間UTP及TP、ALB比較治療后1個(gè)月，兩組UTP均有所下降，與治療前比較差異有顯著性(P<0.05)，治療組下降較對(duì)照組明顯，但差異無(wú)顯著性(P>0.05)。治療后2個(gè)月，兩組UTP下降顯著，與治療前比較差異有非常顯著性(P<0.01)，治療組優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01)；治療后2個(gè)月，兩組TP、ALB均有所上升，與治療前比較差異有顯著性(P<0.05)，治療組上升較對(duì)照組明顯，但差異無(wú)顯著性(P>0.05)。詳見表2。

表1兩組患者治療前后不同時(shí)間主要癥狀積分比較

組別 時(shí)間 浮腫倦怠乏力 納呆口膩 腹脹身重 治療組治療前2.83±0.252.52±0.232.46±0.322.75±0.24治療后1月2.01±0.31△2.17±0.21△1.85±0.192.21±0.31治療后2月1.45±0.16△△*1.22±0.16△△*1.44±0.24△1.62±0.19△對(duì)照組治療前2.85±0.312.48±0.252.53±0.222.72±0.29治療后1月2.20±0.272.21±0.172.01±0.172.41±0.31治療后2月1.95±0.32△1.66±0.19△1.61±0.15△1.91±0.24△

M：與本組治療前比較，△P<0.05,△△P<0.01；與對(duì)照組治療后比較，*P<0.05

表2兩組患者治療前后不同時(shí)間UTP及TP、ALB比較

組別時(shí)間UTP(g)TP(g/L)ALB(g/L)治療組治療前4.98±1.4052.87±8.1830.23±5.74治療1月后3.83±0.94△△56.62±7.4332.95±5.54治療2月后2.78±0.77△△**60.01±6.13△35.38±4.97△治療組治療前4.98±1.5154.59±7.0831.83±7.15治療1月后4.11±1.22△57.02±6.7733.15±6.34治療2月后3.73±1.08△△58.42±5.73△35.24±5.87△

M：與本組治療前比較，△P<0.05,△△P<0.01；與對(duì)照組治療后比較，**P<0.01

2.3兩組患者治療前后不同時(shí)間TC、TG、BUN、Scr、UA比較治療后2個(gè)月，兩組TC、TG均有所下降，與治療前比較差異有顯著性(P<0.05)；其中治療組TC下降顯著，與治療前比較差異有非常顯著性(P<0.01)。表3示，與治療前相比，治療后1個(gè)月、治療后2個(gè)月兩組BUN、Scr、UA均未見明顯變化，差異無(wú)顯著性(P>0.05)。詳見表3。

表3兩組患者治療前后不同時(shí)間TC、TG、BUN、Scr、UA比較

組別時(shí)間TC(mmol/L)TG(mmol/L)BUN(mmol/L)Scr(μmol/L)UA(μmol/L)治療組治療前8.53±1.752.92±0.756.06±2.4260.45±17.22374.40±60.88治療后1月7.77±1.582.67±0.775.86±1.6960.81±16.61377.73±61.75治療后2月6.83±1.37△△2.42±0.66△6.52±1.8462.62±18.13380.80±59.34對(duì)照組治療前8.58±2.373.12±0.955.65±2.0265.92±18.59387.20±89.50治療后1月7.60±1.972.74±1.155.71±1.6367.06±18.35402.43±97.07治療后2月7.30±1.37△2.66±0.89△5.91±1.6565.72±14.91396.33±87.15

M：與本組治療前比較，△P<0.05,△△P<0.01

2.4兩組治療前后血常規(guī)、肝功能比較與治療前相比，治療后1個(gè)月對(duì)照組出現(xiàn)1例白細(xì)胞減少，予升白治療后血象恢復(fù)正常，此患者予以剔除。與治療前相比，治療后2個(gè)月兩組其余患者血常規(guī)(白細(xì)胞、紅細(xì)胞、血紅蛋白、血小板)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶均未見明顯變化，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，差異無(wú)顯著性(P>0.05)。

3討論

膜性腎病歸屬于中醫(yī)學(xué)“水腫、尿濁、虛勞”等范疇，與腎關(guān)系密切，亦與脾胃、氣化關(guān)系密切，《金匱要略》云：“清邪居上，濁邪居下。”若脾胃功能或全身氣化失常，則脾不升清胃不降濁，生理代謝失常，肌體內(nèi)產(chǎn)生的代謝產(chǎn)物不能及時(shí)正常排出，蘊(yùn)積體內(nèi)而化生成濁毒，濁毒停于下焦引發(fā)本病，歸納其基本病機(jī)為“脾腎虧虛，濁毒內(nèi)阻”，以加味升降散達(dá)健脾益腎、解毒降濁之功效，藥用補(bǔ)益藥及化濁藥——黃芪、仙靈脾、大黃、僵蠶、姜黃、蟬蛻、土茯苓。方中僵蠶、蟬蛻升清解郁、宣毒透達(dá)，大黃、土茯苓、姜黃解毒祛瘀、通腑降濁，一疏一清，疏清兼顧，宣暢氣機(jī)，撤外清里，清升濁降，內(nèi)外清和；并配伍黃芪、仙靈脾益氣健脾、補(bǔ)腎壯陽(yáng)，共奏健脾益腎、解毒降濁之功?，F(xiàn)代藥理研究結(jié)果表明，黃芪、仙靈脾[2-4]具有調(diào)節(jié)免疫、清除自由基、降低蛋白尿、降低腎小球內(nèi)壓改善高凝狀態(tài)的作用；大黃[5]具有抑制腎小球系膜細(xì)胞和基質(zhì)的增生，減輕免疫損傷，修復(fù)腎小球損傷的作用。姜黃[6]具有增強(qiáng)超氧化物歧化酶活性，上調(diào)nephrin表達(dá)，減輕腎小球?yàn)V過屏障損傷，降低蛋白尿的作用。土茯苓[7]有利尿消腫、抗凝、降尿蛋白等作用。蟬蛻、僵蠶[8]具有抗變態(tài)反應(yīng)、調(diào)節(jié)免疫作用，從而降低腎小球基底膜的通透性，改善腎臟血流灌流，減少蛋白尿。

本研究結(jié)果表明，加味升降散具有減輕IMN患者臨床癥狀、降低尿蛋白、提高血漿蛋白水平、降低血脂的作用，且安全性可靠。

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(2016-01-25收稿)

Clinical Study on Supplemented Shengjiang San in Treatment of Idiopathic Membranous Nephropathy Tianjin University of Traditional Chinese Medicine

CHEN Wen-jun TAN Jin-chuan CHEN Su-zhi JIN Xiao-huae

(Tianjin300193)

AbstractObjective: to study the curative effect of supplemented Shengjiang San in treatment of idiopathic membranous nephropathy (IMN). Methods: 60 IMN cases were randomly divided into control group and treatment group, the former treated with western medicine while the latter added with Supplemented Shengjiang San to western medicine. One month and two months before and after treatment, respectively detect and analyze clinical symptoms integral, 24 h urine protein ration, serum total protein, albumin, total cholesterol, triglyceride, blood urea nitrogen, serum creatinine, blood uric acid, blood routine, glutamate pyruvate transaminase, and glutamic-oxalacetic transaminase. Results: one month after treatment, oedema and fatigue integral in treatment group decreased compared to pretreatment (P<0.05); two months after treatment, integrals of oedema, fatigue, greasy sensation, abdominal distension and heavy body in both groups all decreased (P<0.05), among which, oedema and fatigue integrals decreased significantly (P<0.01), treatment group superior to control group (P<0.05).One month after treatment, 24 h urine protein ration of both groups decreased (P<0.05); two months after treatment, 24 h urine protein ration of both groups decreased significantly (P<0.01), treatment group superior to control group (P<0.01); se-rum total protein and albumin increased (P<0.05), total cholesterol and triglyceride decreased (P<0.05); and there were no significant changes in blood routine, glutamate pyruvate transaminase, glutamic-oxalacetic transaminase, blood urea nitrogen, serum creatinine and blood uric acid. Conclusion: Supplemented Shengjiang San can, with reliability, relieve the symptoms in IMN patients, decrease urine protein, increase blood protein level and decrease blood fat.

Key wordsSupplemented Shengjiang San; idiopathic membranous nephropathy (IMN); oedema; fatigue; turbid urine; deficiency of both spleen and kidney; turbid toxin resistance inside

通訊作者：檀金川，男，教授，博士研究生導(dǎo)師。

中圖分類號(hào)：R289.5

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1007-5615(2016)01-0044-04

*河北省科技廳重點(diǎn)專項(xiàng)資助項(xiàng)目：No.2013067796

△河北省中醫(yī)院(石家莊 050011)

△△河北醫(yī)科大學(xué)(石家莊 050017)