李志強(qiáng)，李錦玉，蔣慶淵，傅詠華，湯燕穎，馬　晶，王春燕，胡春燕

專人隨訪管理在持續(xù)性心房顫動病人服用華法林抗凝治療中的作用

李志強(qiáng)，李錦玉，蔣慶淵，傅詠華，湯燕穎，馬晶，王春燕，胡春燕

上海市浦東醫(yī)院(上海 201399)

摘要：目的研究專人隨訪管理對持續(xù)性心房顫動(房顫)病人服用華法林抗凝效果的影響。方法隨機(jī)選取160例持續(xù)性房顫病人，按就診順序編號分為管理組和對照組，各80例，分別接受專人隨訪管理和普通隨訪，記錄12個月中各組病人的國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)，比較兩組病人華法林服用劑量和華法林抗凝治療的達(dá)標(biāo)情況，并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果管理組病人服用華法林平均劑量、INR首次達(dá)標(biāo)后監(jiān)測次數(shù)、INR全程監(jiān)測頻次明顯少于對照組(P<0.05)，兩組間INR首次達(dá)標(biāo)天數(shù)、INR達(dá)標(biāo)所需監(jiān)測次數(shù)、平均INR值比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。連續(xù)隨訪12月期間，在第1月、第3月、第4月、第7月、第9月、第11月和第12月兩組病人INR達(dá)標(biāo)情況比較有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。管理組病人缺血性卒中、皮膚黏膜出血、牙齦出血、鼻出血、血尿、消化道出血并發(fā)癥的發(fā)生率顯著低于對照組(P<0.05)，兩組發(fā)生顱內(nèi)出血和死亡的比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論對持續(xù)性房顫病人服用華法林專人負(fù)責(zé)的隨訪管理可以減少病人華法林服用劑量和INR監(jiān)測頻次，提高華法林抗凝效果，降低血栓栓塞和出血并發(fā)癥。

關(guān)鍵詞：房顫；缺血性腦卒中；華法林；抗凝；隨訪管理；國際標(biāo)準(zhǔn)化比值；出血風(fēng)險

心房顫動(房顫)是臨床常見的心律失常之一，導(dǎo)致缺血性卒中和死亡的風(fēng)險增加，是缺血性卒中的獨(dú)立危險因素[1]?？鼓委熓欠款澆∪祟A(yù)防缺血性卒中最重要的措施，可以減少與房顫有關(guān)的缺血性卒中和血栓事件[1-2]。華法林抗凝治療可以使卒中發(fā)生率減少68%[3]。在目前臨床證據(jù)的基礎(chǔ)上，歐美的指南推薦在非瓣膜性房顫病人調(diào)整華法林治療劑量來預(yù)防缺血性腦卒中[4-5]。但是，對于大部分有缺血性卒中風(fēng)險的病人，許多醫(yī)生仍然不愿使用華法林，部分歸因于：狹窄的治療窗，食物和藥物的相互影響，頻繁抽血監(jiān)測國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)，出血的風(fēng)險等[6]。而且，當(dāng)INR值在有效的目標(biāo)范圍內(nèi)，華法林治療的病人才能獲益。 因此華法林治療中存在許多問題，表現(xiàn)在總體抗凝率比較低，長期抗凝治療的依從性較低，抗凝強(qiáng)度不盡人意。因此，有必要進(jìn)行持續(xù)性房顫病人服用華法林抗凝治療的專人隨訪管理，研究對房顫病人華法林抗凝效果的影響。

1資料與方法

1.1研究對象

1.1.1病例選擇選取2013年10月—2014年8月于上海市浦東醫(yī)院心內(nèi)科門診就診或住院的160例持續(xù)性房顫病人，男性56例(35%)，女性104例(65%)，年齡44歲～89歲(73.71歲±8.52歲)。按就診順序編號隨機(jī)分為管理組和對照組，各80例。管理組男26例(32.5%)，女54例(67.5%)，年齡(73.54±6.67)歲；對照組男30例(37.5%)，女50例(62.5%)，年齡(73.89±8.42)歲。

1.1.2納入標(biāo)準(zhǔn)符合中國“心房顫動：目前的認(rèn)識和治療建議2012”持續(xù)性房顫診斷標(biāo)準(zhǔn)，意識清楚、能進(jìn)行正常交流，無精神疾病、交流障礙，并愿意接受隨訪者。所有病人給予華法林抗凝治療前均進(jìn)行房顫血栓風(fēng)險CHADS2-VASc評分和抗凝治療出血風(fēng)險HAS-BLED評分，CHADS2-VASc評分≥2分，均給予華法林抗凝治療。

1.1.3排除標(biāo)準(zhǔn)未控制的嚴(yán)重高血壓(血壓≥180/110 mmHg)、半年內(nèi)有急性冠脈事件等心臟病因素、抗凝藥物過敏、出血性體質(zhì)、外傷傾向、近半年內(nèi)有出血性腦血管事件史、嚴(yán)重肝腎功能不全和HAS-BLED≥5分者。

1.2方法

1.2.1教育方法兩組病人采取一對一講解為主的教育方式，內(nèi)容包括房顫的病因、誘因、臨床表現(xiàn)、治療原則、戒煙、戒酒、低鹽低脂飲食、合理休息、穩(wěn)定情緒、定時服用藥物及監(jiān)測INR。

1.2.2檔案管理每位病人均建立病例檔案，在入組第3天和第10天重復(fù)測定INR，并根據(jù)INR值調(diào)整

華法林劑量，記錄華法林每周平均服用劑量。用藥后第4周開始記錄INR值，并每月記錄一次隨訪INR值。設(shè)定INR目標(biāo)值1.8～3定義為達(dá)標(biāo)，達(dá)標(biāo)后INR<1.8定義為抗凝不足，INR >3.0定義為抗凝過度。觀察兩組病人每月華法林抗凝治療達(dá)標(biāo)情況，連續(xù)隨訪12月。

1.2.3隨訪管理專人負(fù)責(zé)對管理組病人全程干預(yù)、全方位防治，進(jìn)行電話隨訪及門診隨訪，要求對管理組病人每周都進(jìn)行門診隨訪或電話隨訪。干預(yù)內(nèi)容主要包括：健康教育咨詢、行為干預(yù)和生活方式指導(dǎo)，提示病人需注意的問題、INR監(jiān)測、華法林劑量調(diào)整、有無出血、過敏等并發(fā)癥，督促按時服藥、定期隨訪。對照組病人自行管理，建議定期門診隨訪，INR值不在1.8～3范圍內(nèi)要求來院復(fù)診。

1.2.4觀察指標(biāo)觀察病人外周血白細(xì)胞(WBC)、紅細(xì)胞(RBC)、血小板計數(shù)(PLT)、空腹血糖(GLU)、血清肌酐(Scr)、總膽紅素(TBIL)水平，記錄CHADS2-VASc評分和HAS-BLED評分、服用華法林劑量、INR值、INR首次達(dá)標(biāo)天數(shù)、INR監(jiān)測頻次、抗凝治療達(dá)標(biāo)情況、調(diào)整藥物或者停藥的原因(包括出血、過敏、外出等)、記錄有無出血、過敏等并發(fā)癥以及新發(fā)的缺血性卒中或體循環(huán)栓塞。

2結(jié)果

2.1兩組病人基線資料管理組和對照組年齡、性別、體重指數(shù)(BMI)、房顫病程、高血壓病、糖尿病、缺血性腦卒中、體循環(huán)栓塞、合并外周血管疾病、心功能不全、外周血(WBC、RBC、PLT)計數(shù)、血清GLU、Scr、TBIL水平、服用阿司匹林、氯吡格雷、他汀類藥物、β阻滯劑、血管緊張素Ⅱ轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ACEI/ARB)、利尿劑、服用地高辛者、CHADS2-VASc評分、HAS-BLED評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。詳見表1。

表1　兩組病人基線資料比較(±s)

2.2隨訪結(jié)果管理組全部完成隨訪，對照組有2例發(fā)生腦出血后(其中死亡1例)停服華法林退出隨訪，余下78例病人完成隨訪。

2.2.1兩組服用華法林劑量及INR監(jiān)測情況管理組服用華法林平均劑量、INR首次達(dá)標(biāo)后監(jiān)測次數(shù)、INR全程監(jiān)測頻次明顯少于對照組(P<0.05或P<0.01)，兩組間INR首次達(dá)標(biāo)天數(shù)、INR達(dá)標(biāo)所需監(jiān)測次數(shù)、平均INR值比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。詳見表2。

表2　兩組華法林服用劑量及INR監(jiān)測情況(±s)

2.2.2兩組病人INR達(dá)標(biāo)情況連續(xù)隨訪12個月期間，在第1月、第3月、第4月、第7月、第9月、第11月和第12月兩組病人INR達(dá)標(biāo)情況比較有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。詳見表3。

表3　兩組INR達(dá)標(biāo)情況比較(±s)　例

2.3兩組并發(fā)癥比較管理組缺血性卒中、皮膚黏膜出血、牙齦出血、鼻出血、血尿、消化道出血并發(fā)癥者發(fā)生率顯著低于對照組(P<0.05)，兩組發(fā)生顱內(nèi)出血和死亡比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。詳見表4。

表4　兩組并發(fā)癥發(fā)生率　例(%)

3討論

世界每年大約有1 500萬人發(fā)生缺血性卒中[6]，房顫是缺血性卒中重要的危險因素，15%的缺血性卒中由房顫引起[7-8]。華法林抗凝治療能夠預(yù)防血栓栓塞事件，顯著降低房顫病人缺血性腦卒中的發(fā)生率[9-10]。但是，需要嚴(yán)密監(jiān)測凝血酶原時間/國際標(biāo)準(zhǔn)化比率(international normalized ratio，INR)。華法林抗凝治療的療效以INR值達(dá)到目標(biāo)范圍時間的百分比來衡量，INR值達(dá)到目標(biāo)范圍時間的百分比越高，抗凝有效率越高，血栓栓塞和大出血等臨床事件發(fā)生率越低[11]。強(qiáng)調(diào)INR值達(dá)到目標(biāo)范圍時間的60%以上，如果INR達(dá)到目標(biāo)范圍的時間<60%，有可能完全抵消服用華法林的獲益。

疾病管理是一種對慢性疾病(disease management programs，DMP)的綜合預(yù)防和干預(yù)模式，由醫(yī)生、護(hù)士以及疾病管理人員(包括健康教育人員)共同組成的團(tuán)隊，依據(jù)病人的情況制定隨訪管理計劃、開展健康教育，指導(dǎo)病人執(zhí)行計劃并對管理效果進(jìn)行評估[12]。DMP是一種可以提高治療依從性、提高治療效果、降低事件的途徑和方法。有研究表明，醫(yī)務(wù)人員對房顫病人進(jìn)行健康教育、護(hù)理干預(yù)、電話回訪可以提高抗凝治療的依從性，降低血栓栓塞及抗凝治療導(dǎo)致的出血并發(fā)癥的發(fā)生[11，13-16]。

本研究對持續(xù)性房顫病人服用華法林抗凝治療的專人隨訪管理，對病人全程干預(yù)、全方位防治，每周進(jìn)行門診隨訪或電話隨訪，健康教育咨詢、行為干預(yù)和生活方式指導(dǎo)，提示病人需注意的問題等。結(jié)果表明，管理組服用華法林平均劑量、INR首次達(dá)標(biāo)后監(jiān)測次數(shù)、INR全程監(jiān)測頻次明顯少于對照組，連續(xù)隨訪12月期間，兩組INR達(dá)標(biāo)情況比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，管理組缺血性卒中、其他動脈栓塞、皮膚黏膜出血、牙齦出血、鼻出血、血尿、消化道出血并發(fā)癥者發(fā)生率顯著低于對照組。管理組發(fā)生顱內(nèi)出血和死亡亦低于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義，考慮可能與研究病例數(shù)有限，隨訪時間不是足夠長有關(guān)，這也是本研究的局限性所在。

對持續(xù)性房顫病人服用華法林專人負(fù)責(zé)的隨訪管理，可以減少病人華法林服用劑量和INR監(jiān)測頻次，提高華法林抗凝效果，降低血栓栓塞和出血并發(fā)癥。

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(本文編輯王雅潔)

The Influence of Follow-up Management with Special Messenger on the Treatment of Warfarin Anticoagulation in Patients with Permanent Atrial Fibrillation

Li Zhiqiang，Li Jinyu，Jiang Qingyuan，F(xiàn)u Yonghua，Tang Yanying，Ma Jing，Wang Chunyan，Hu Chunyan

Shanghai Pudong Hospital，Shanghai 201399，China

Abstract：Objective To evaluate the influence of follow-up management with special messenger on the treatment of warfarin anticoagulation in patients with permanent atrial fibrillation.MethodsOne hundred and sixty patients with permanent atrial fibrillation were recruited and divided into the routine follow-up visit group (control group) and special messenger follow-up management group (manage group) randomly according to the registration order.All patients were accepted follow-up visit for 12 months.The international normalized ratio (INR)，warfarin dose，the status of INR up to the standard and the complications of each patient were recorded.Results The average warfarin dose，the detection frequency after INR up to the standard for the first time and the detection frequency of INR in the whole course in the manage group patients were significantly lower than the control group(P<0.05)The day and the detection frequency of INR up to the standard for the first time，the average INR value were not different statistically between the two groups (P>0.05).The status of INR up to the standard in the first month，the third month，the fourth month，the seventh month，the nineth month，the eleventh month and twelfth month were significantly different between the two groups during the 12 months follow-up visit(P<0.01).The incidence of complications of ischemic stroke，other arterial embolism，mucocutaneous hemorrhage，gingival hemorrhage，rhinorrhagia，haematuria and gastrointestinal hemorrhage in the manage group patients were significantly lower than the control group patients(P<0.05).ConclusionThe follow-up management with special messenger for the treatment of warfarin anticoagulation in patients with permanent atrial fibrillation could decrease the warfarin dose and the detection frequency of INR，improve the anticoagulant effect，reduce the complication of thromboembolism and hemorrhage.

Key words：atrial fibrillation；ischemic stroke；warfarin；anticoagulation；follow-up management；international normalized ratio；hemorrhage

基金項目：上海市浦東新區(qū)衛(wèi)生和計劃生育委員會重點(diǎn)?？祈椖?No.PWZz 2013-08)；上海市浦東新區(qū)衛(wèi)生和計劃生育委員會領(lǐng)先人才培養(yǎng)項目(No.PWRL 2014-03)

通訊作者：胡春燕，E-mail：18918790181@189.cn

中圖分類號：R541.7R256.2

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

doi：10.3969/j.issn.1672-1349.2016.10.003

文章編號：1672-1349(2016)10-1064-04

Corresponding Author：Hu Chunyan

(收稿日期：2016-01-14)