童晨光，祁江峽，張曉暉，朱鳳水

中藥干預(yù)椎動脈起始段支架置入術(shù)后再狹窄的回顧性對照研究

童晨光1，祁江峽1，張曉暉1，朱鳳水2

1.中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院(北京 100091)，E-mail：xytcg@sina.com；2.首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院

摘要：目的觀察中藥干預(yù)椎動脈起始段支架置入術(shù)后再狹窄的療效，探討影響再狹窄的中醫(yī)證型因素。方法入選2009年3月—2010年2月首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院行椎動脈起始段支架置入術(shù)且未服用中藥的41例病人(44枚支架)，2009年3月—2011年12月中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院行椎動脈起始段支架置入術(shù)并接受中藥治療的37例病人(40枚支架)，對臨床資料進行回顧性分析。結(jié)果支架組、支架+中藥組病人的基線資料(年齡、性別、既往病史、病變長度、管徑大小，殘余狹窄、支架類型、基礎(chǔ)用藥、中醫(yī)證型)均無統(tǒng)計學(xué)意義。隨訪12個月，支架組再狹窄率31.8%(14/44)，支架+中藥組再狹窄率12.5%(5/40)，兩者具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。支架術(shù)后的中醫(yī)證型以血瘀證、氣虛證為主，其次為痰證。術(shù)后12個月時，支架組的血瘀證、氣虛證均明顯增多，與術(shù)后比較有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，痰證也明顯增多，但無統(tǒng)計學(xué)意義。而支架中藥組的血瘀證、氣虛證均明顯減少，與支架組相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，痰證也下降明顯，但無統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論中藥可以減少椎動脈起始段支架置入術(shù)后再狹窄的發(fā)生。血瘀證、氣虛證可能是椎動脈起始段支架置入術(shù)后再狹窄發(fā)生的重要影響因素之一，再狹窄發(fā)生率的明顯下降很有可能是因為中藥有效的干預(yù)了上述中醫(yī)證候要素。

關(guān)鍵詞：缺血性卒中；椎動脈；支架；再狹窄；血瘀證；氣虛證

椎動脈起始段狹窄(vertebral artery origin stenosis，VAOS)是缺血性卒中的主要原因之一[1]。椎動脈支架置入術(shù)被認為是椎動脈起始段狹窄的一種有效、安全的治療方法[2-3]，但椎動脈支架術(shù)后再狹窄率很高，是所有顱內(nèi)外血管支架成形術(shù)中再狹窄率最高的。國外多中心前瞻性研究(SSYLVIA)報道椎動脈顱外段支架后再狹窄率高達35%[4]，華揚等[5]研究顯示177例椎動脈起始段狹窄病人(192枚支架)支架術(shù)后1年的再狹窄率高達42.7%。如何減少椎動脈支架置入術(shù)后再狹窄，這一問題始終沒有得到有效解決。本研究觀察中藥是否可以減少椎動脈起始段支架置入術(shù)后再狹窄的發(fā)生，并探討影響再狹窄發(fā)生的中醫(yī)證型因素。

1資料與方法

1.1臨床資料入選2009年3月—2010年2月首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院接受椎動脈起始段支架治療，且術(shù)后未服用過中藥的41例病人作為支架組，2009年3月—2011年12月中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院接受椎動脈起始段支架治療，且術(shù)后服用中藥的37例作為支架+中藥組?；仡櫺苑治雠R床資料。

1.2納入標準因癥狀性(缺血性卒中或TIA)椎動脈起始段重度狹窄(經(jīng)DSA證實狹窄程度≥70%)而接受支架治療成功的病人；術(shù)后殘余狹窄<20%；無圍術(shù)期嚴重并發(fā)癥；病人術(shù)后的基礎(chǔ)用藥為標準西藥治療(口服阿司匹林100 mg/d，波立維75 mg/ d，立普妥20 mg/d)至少3個月(3～12)個月；隨訪資料完整。

1.3臨床定義缺血性卒中定義為椎-基底動脈缺血所致的局灶性神經(jīng)功能缺損持續(xù)時間>24 h或經(jīng)過頭部CT、MRI等影像檢查確診的腦梗死。TIA定義為有短暫性腦缺血癥狀，持續(xù)時間<24 h且無腦梗死的影像學(xué)表現(xiàn)。

服用中藥定義為術(shù)后連續(xù)服用中成藥或中藥湯劑至少3個月(3～12)個月。中風病證量化診斷標準參照1994年國家中醫(yī)藥管理局腦病急癥科研協(xié)組共同制訂的《中風病辨證診斷標準》，將病人分為風證、火熱證、痰證、血瘀證、氣虛證、陰虛陽亢證六個中醫(yī)證型。

1.4觀察方法根據(jù)術(shù)后12個月首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院病人的血管超聲結(jié)果和中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院病人的CTA結(jié)果判定再狹窄發(fā)生率。再狹窄定義為血管超聲或CTA提示血管狹窄≥50%。同時記錄兩組病人與狹窄血管相關(guān)的腦缺血事件發(fā)生情況及中醫(yī)證候變化情況。

2結(jié)果

2.1兩組基線資料比較兩組基線資料比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。詳見表1。

表1　兩組基線資料比較

2.2兩組置入支架情況支架組41例，共置入44枚支架，其中藥物洗脫支架11枚。支架+中藥組37例，共置入40枚支架，其中藥物洗脫支架8枚。兩組病人所置入支架的基線資料比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。詳見表2。

表2　兩組病人置入支架情況

2.3兩組中醫(yī)證型比較(見表3)

表3　兩組病人中醫(yī)證型比較 　例(%)

2.4兩組再狹窄發(fā)生情況兩組隨訪12個月，支架組有14例發(fā)生再狹窄，再狹窄發(fā)生率31.8%(14/44)；支架+中藥組有5例發(fā)生再狹窄，再狹窄發(fā)生率12.5%(5/40)。中藥+支架組的再狹窄率明顯低于單純支架組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.5兩組發(fā)生腦缺血事件比較隨訪期間支架組有5例(5/41，12.2%)發(fā)生腦缺血事件，缺血性卒中1例，TIA 4例。支架+中藥組有3例(3/37，8.1%)發(fā)生腦缺血事件，均為TIA。支架+中藥組發(fā)生腦缺血事件較單純支架組少，但兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.6兩組中醫(yī)證型變化的比較術(shù)后12個月時，支架組血瘀證、氣虛證明顯增多，與術(shù)后比較有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，痰證也有明顯增多，但無統(tǒng)計學(xué)意義。詳見表4。支架+中藥組的血瘀證、氣虛證均明顯下降，其他各證型也均有下降，但與術(shù)后比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。詳見表5。兩組病人相比，在術(shù)后12個月，支架+中藥組的血瘀證、氣虛證減少明顯，與支架組相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，痰證也明顯減少，但無統(tǒng)計學(xué)意義。詳見表6。

表4　支架組中醫(yī)證型變化的比較　例(%)

表5　支架+中藥組中醫(yī)證型變化的比較 　例(%)

表6　兩組病人術(shù)后12個月中醫(yī)證型比較　例(%)

3討論

支架術(shù)后再狹窄是一個復(fù)雜的病理過程，其發(fā)生機制涉及內(nèi)膜增生、血栓形成、血管彈性回縮和炎性反應(yīng)修復(fù)等多方面。根據(jù)以往不同的研究，促進椎動脈起始段支架術(shù)后再狹窄發(fā)展的因素還包括吸煙、高血脂、病變長度、管徑大小，殘余狹窄、支架類型等[6]。試圖干預(yù)所有相關(guān)因素而達到防治目的是比困難的，對此現(xiàn)代醫(yī)學(xué)尚無良策。

有研究顯示，藥物洗脫支架可以明顯減少再狹窄的發(fā)生[7-8]，但是再狹窄發(fā)生率的報道并不一致。Taylor等[6]的研究發(fā)現(xiàn)，44例接受藥物洗脫支架治療的椎動脈開口狹窄病人，平均隨訪7.7個月，再狹窄發(fā)生率高達48%。由于支架內(nèi)血栓形成概率較裸支架明顯升高[9]，術(shù)后口服抗血小板聚集藥物時間較裸支架延長1倍以上，增加了出血風險。更重要的是目前并沒有專用的椎動脈藥物洗脫支架，藥物毒性對于神經(jīng)血管的安全性也有待評估。

中藥是在整體辨證指導(dǎo)下，根據(jù)病人陰陽氣血的盛衰進行治療，雖然具體的病理環(huán)節(jié)并不十分明確，但多種成分綜合作用的整體效應(yīng)能夠在一定程度上彌補西醫(yī)單一病理環(huán)節(jié)干預(yù)的不足[10]。以往很多的基礎(chǔ)研究已證明，中藥可以干預(yù)冠脈介入術(shù)后的血管內(nèi)皮功能、炎癥反應(yīng)、細胞凋亡、血管內(nèi)皮反應(yīng)性增生、血栓形成和血管重構(gòu)等，顯示出良好的應(yīng)用前景。

椎動脈起始段支架置入術(shù)式簡單、手術(shù)風險低、并發(fā)癥少、 成功率高，已在臨床廣泛使用，但支架后再狹窄發(fā)生率很高，已成為制約其發(fā)展的瓶頸。故本研究以成功完成椎動脈起始段支架置入術(shù)后的病人為研究對象，兩組病人的基線資料(包括年齡、性別、既往病史、病變長度、管徑大小，殘余狹窄、支架類型)無統(tǒng)計學(xué)意義。兩組基礎(chǔ)用藥均為標準西藥治療，觀察加用中藥組是否具有減少再狹窄的臨床療效。結(jié)果顯示，支架組再狹窄率31.8%(14/44)，支架+中藥組再狹窄率12.5%(5/40)，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，說明加用中藥組確實具有減少再狹窄發(fā)生的療效。同時，支架+中藥組具有較低的腦缺血事件復(fù)發(fā)率8.1%(3/37)，但兩組比較未達到統(tǒng)計學(xué)意義。

從中醫(yī)證型的分布與演變規(guī)律來看，支架術(shù)后的中醫(yī)證型均以血瘀證、氣虛證為主，其次為痰證，而風證、火熱證、陰虛陽亢證較少。術(shù)后12個月時，支架組的血瘀證、氣虛證明顯增多，與術(shù)后比較有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，痰證也明顯增多，但無統(tǒng)計學(xué)意義。而支架+中藥組的血瘀證、氣虛證均明顯下降，但與術(shù)后比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。在椎動脈起始段支架置入術(shù)后，血瘀證、氣虛證是最主要的中醫(yī)證候要素，其次是痰證。形成原因有學(xué)者分析認為腦動脈支架置入術(shù)相當于中醫(yī)的消法，具有清除瘀血痰濁的作用，但由于其破血耗氣之力峻猛，使得瘀血未盡而元氣受損[11]，這符合傳統(tǒng)中醫(yī)“大病后必有氣虛”的認識。術(shù)后12個月支架組的血瘀證、氣虛證明顯增多，痰證也有增多，單純的西藥治療不能干預(yù)中醫(yī)證候要素，而加用中藥可以明顯減少血瘀證、氣虛證，痰證也有所下降。血瘀證、氣虛證、痰證可能是椎動脈起始段支架置入術(shù)后再狹窄的重要影響因素，尤以血瘀證、氣虛證為主。加用中藥組再狹窄發(fā)生率的明顯下降很有可能是因為有效的干預(yù)了上述中醫(yī)證候要素。

中醫(yī)認為，支架打通狹窄血管具有強力的破血逐瘀滌痰的作用，但同時也耗傷正氣，而且支架造成的血管內(nèi)膜損傷，使舊瘀未盡而新瘀又生。本研究的結(jié)果發(fā)現(xiàn)，西醫(yī)的二級預(yù)防用藥(包括抗血小板聚集藥、他汀類降脂藥)難以干預(yù)血瘀證、氣虛證、痰證等中醫(yī)證候要素，故不能從根本上對支架后再狹窄進行有效防治。中藥具有多途徑、多環(huán)節(jié)干預(yù)的優(yōu)勢，與西醫(yī)優(yōu)勢互補為椎動脈起始段支架置入術(shù)后再狹窄這一難題開辟了一條新的治療途徑。但本研究僅為回顧性對照研究，證據(jù)等級不高，下一步將進行更加科學(xué)規(guī)范的前瞻性隨機雙盲對照研究，以期獲得更有力的證據(jù)。

參考文獻：

[1]Caplan LR，Wilyk RJ，Glass TA，et al.New England Medical center posterior circulation registry[J].Ann Neurol，2004，56(3)：389-398.

[2]Lin YH，Juang JM，Jeng JS，et al.Symptomatic ostial vertebral artery stenosis treated with tubular coronary stents：clinical results and restenosis analysis [J].J Endovasc Ther，2004，11(6)：719-726.

[3]Yu SC，Leung TW，Lam JS，et al.Symptomatic ostial vertebral artery stenosis：treatment with drug-eluting stents clinical and angiographic results at 1 year follows up [J].Radiology，2009，251(1)：224-232.

[4]The SSYLVIA Study Investigators.Stenting of symptomatic atherosclerotic lesions in the vertebral or intracranial arteries(SSYLVIA)：study results[J].Stroke，2004，35(6)：1388-1392.

[5]華揚，李景植，賈凌云，等.超聲檢測椎動脈支架置入后再狹窄及其影響因素的分析[J].中國腦血管病雜志，2012，9(11)：569-572.

[6]Taylor RA，Siddiq F，SuriMF，et al.Risk factors for in-stent restenosis after vertebral ostium stenting[J].J Endovasc Ther，2008，15(2)：203-212.

[7]Stayman AN， Nogueira RG，Gupta R.A systematic review of stentjng and angioplasty of symptomatic extracranial vertebral artery stenosis[J].Stroke，2011，42(8)：2212-2216.

[8]趙同源，李釗碩，薛降宇，等.藥物洗脫支架與金屬裸支架治療椎動脈開口狹窄的對照研究[J].中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志，2015，14(4)：506-510.

[9]Kotani J，Awata M，Nanto S，et al.Incomplete neointimal coverage of sirolimus-eluting stents：angioscopic findings[J].J Am Coll Cardiol，2006，47：2108-2111．

[10]王培利，史大卓.冠心病支架植入術(shù)后中西醫(yī)結(jié)合優(yōu)勢互補探討[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2013，11(9)：1027-1029.

[11]王立新，蔡業(yè)峰.腦血管病圍手術(shù)期中醫(yī)藥辨治思路[J].廣州中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2008，25：15-17.

(本文編輯王雅潔)

基金項目：中 國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院課題資助項目[No.XYKY-MP(2013)-24]

中圖分類號：R743.3R255

文獻標識碼：A

doi：10.3969/j.issn.1672-1349.2016.10.006

文章編號：1672-1349(2016)10-1075-04

(收稿日期：2015-12-16)