李玉敏，張占海，張　琮

·經(jīng)驗交流·

右室收縮功能不全對左室功能和收縮同步性的影響

李玉敏1，張占海2，張琮2

1.南陽醫(yī)專第二附屬醫(yī)院(河南南陽473000)，E-mail：yumingl4730@163.com；2.南陽醫(yī)專第一附屬醫(yī)院

摘要：目的分析右室收縮功能不全對左室功能及收縮同步性的影響。方法將60例充血性心力衰竭病人按照右心室收縮功能分為正常組(32例)和異常組(28例)，同期選取30名健康體檢人員作為健康對照組。通過超聲心動圖對3組人員左右心室功能指標以及參數(shù)進行分析。結(jié)果心功能結(jié)構(gòu)比較：右室功能，正常組和異常組右室舒張末期內(nèi)徑(RVEDD)、室間隔厚度(IVSd)均明顯高于對照組(P<0.05)，異常組與正常組相比存在RVEDD增大、IVSd增厚以及左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)縮小現(xiàn)象(P<0.05)。心功能指標比較：3組A峰值無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；異常組E/A和E值明顯低于其他兩組(P<0.05)。異常組和正常組Tei指數(shù)明顯高于對照組(P<0.05)，異常組更加明顯。PW-TDI模式下與對照組相比，正常組和異常組IVSd的Sm、Em、Am均明顯降低，異常組降低水平更明顯。而左心室游離壁(LVW)的Sm、Em、Am、E/Em、均有明顯升高，Em/Am明顯降低(P<0.05)，異常組Sm、Em、Am降低水平更明顯。收縮同步性比較：正常組和異常組病人瓣環(huán)水平LVW達峰時間明顯比健康對照組延遲(P<0.05)；正常組和異常組病人瓣環(huán)水平LVW-IVS、LVW-RVW以及RVW-IVS差值明顯升高(P<0.05)，異常組更加明顯(P<0.05)。結(jié)論右室收縮功能不全(右室功能障礙)病人很容易通過新室間的相互作用而造成左室功能異常，影響收縮同步性。

關(guān)鍵詞：充血性心力衰竭；右室收縮功能不全；超聲心動圖；左室功能；收縮同步性

右心室和左心室之間具有緊密的解剖學基礎(chǔ)，兩個心室不僅具有相同的室間隔，同時還能夠有效通過力學相互作用，當一側(cè)心室血流動力學發(fā)生變化時可以通過室間隔遞推，造成另一側(cè)心室的血流動力學發(fā)生變化，而一側(cè)心室的壓力和容量發(fā)生變化也將會影響另一側(cè)心室的充盈及功能[1]。國外學者研究表明[2]，左心室收縮功能不全很容易造成右心室功能異常，但是右心室功能異常對左心室收縮功能以及收縮同步性的影響目前研究不足。本研究結(jié)合超聲心動圖分析右心室收縮功能不全對左心室功能及收縮同步性的影響，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1資料與方法

1.1臨床資料選取2014年3月—2015年3月我院就診的60例充血性心力衰竭病人作為研究對象，所有病人均經(jīng)過超聲心動圖檢查確診為充血性心力衰竭。納入標準：符合美國超聲心動圖學會2010年確定的“成人右心超聲心動圖診斷指南”中右心功能標準[3]。排除標準：冠心病、高血壓病、心肌梗死、先天性心臟病等影響左心室功能和收縮同步性病人。男性34例，女性26例，年齡20歲～74歲(60.22歲±5.03歲)。按照右心室收縮功能分為右室收縮功能正常組(32例)和右室收縮功能異常組(28例)，兩組性別、年齡以及臨床表現(xiàn)等基本資料比較無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。選擇同期來我院進行體檢的30名人員作為健康對照組，檢查及診斷內(nèi)容均知情同意，無心血管病史，心電圖檢查正常。

1.2方法

1.2.1儀器與設(shè)備對3組觀察者采用彩色多普勒超聲診斷儀(美國GE Vivid7)進行診斷，其中超聲診斷探頭頻率為(2.0～4.0) MHz，系統(tǒng)配置有心肌應(yīng)變成像以及心肌組織速度成像等圖像定量分析及后處理軟件。

1.2.2圖像采集及分析①首先指導受檢者取左側(cè)臥位，深呼吸放松，平靜呼吸，同步連接心電圖，采用常規(guī)二維及彩色多普勒超聲心動圖進行檢查，并獲得左室短軸(乳頭肌水平)、左室長軸以及心尖五腔心、心尖四腔心和心尖兩腔心的二維圖像進行檢查。選取胸骨旁左室長軸切面，分別對右室舒張末期內(nèi)徑(RVEDD)、室間隔厚度(IVSd)以及左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)進行分析。同時對舒張早期流速峰值(E峰)和晚期流速峰值(A值)以及兩者比值(E/A值)、E值減速時間等進行分析；最后對右心室收縮末面積和舒張末面積進行測量，并計算出右室面積變化率，其中右室面積變化率為(右心室舒張末面積—收縮末面積)/右心室舒張末面積。②調(diào)整超聲診斷儀器，使幀頻至100幀/s，同時盡量減少聲束和心肌縱軸之間的角度，然后在心尖四腔心切面處采用組織多普勒頻譜模式(PW-TDI)在瓣環(huán)水平進行檢查右室游離壁(RVW)、左心室游離壁(LVW)以及室間隔心肌運動速度，其中室間隔心肌運動速度主要包括舒張早期峰值速度(Em)、舒張晚期峰值速度(Am)以及收縮期峰值速度(Sm)。其中，舒張期Am波末到收縮期Sm波起始間期設(shè)定為等容收縮時間(IVCT)，Sm波末到舒張早期Em波起始間期設(shè)

定為等容舒張時間(IVRT)，Sm波持續(xù)時間為射血時間(ET)，而左室心肌做功指數(shù)為(IVCT+IVRT)/ET。 ③采用組織多普速度模式，同時進入定量分析狀態(tài)，然后將取樣容積放置在右室游離壁(RVW)、LVW以及室間隔心肌運動速度的瓣環(huán)水平中，并獲得TVI曲線。接著對QRS波起始到收縮期峰值的達峰時間(TTP)以及瓣環(huán)水平LVW和TVS達峰時間進行測量，同時對瓣環(huán)水平LVW與TVS達峰時間的差值進行計算，以此值反應(yīng)左心室內(nèi)機械收縮時間差異，分析左室收縮的同步性。

2結(jié)果

2.1左室和右室結(jié)構(gòu)指標比較右室功能正常組和右室功能異常組病人RVEDD、IVSd均明顯高于健康對照組(P<0.05)，而右室功能正常組LVEDD與健康對照組沒有差異，右室功能異常組與正常組相比存在RVEDD增大、IVSd增厚以及LVEDD縮小現(xiàn)象(P<0.05)。詳見表1。

表1　3組左室和右室結(jié)構(gòu)指標比較(±s)

2.2左室和右室功能指標比較3組A峰值無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；右室功能異常組E/A和E值明顯低于其他兩組(P<0.05)。右室功能異常組和正常組Tei指數(shù)明顯高于對照組(P<0.05)，其中右心功能異常組更加明顯，3組LVEF和EDT無統(tǒng)計學意義。詳見表2。

心功能指標比較，與對照組相比，右室功能正常組和異常組IVS的Sm、Em、Am均明顯降低，其中異常組降低水平更明顯。而LVW的Sm、Em、Am、E/Em、均有明顯升高，Em/Am明顯降低(P<0.05)，其中異常組Sm、Em、Am降低水平更明顯。詳見表3。

表2　3組左室和右室心功能指標比較(±s)

表3　3組病人左室功能指標分析(±s)

2.3收縮期同步性指標與健康對照組相比，右室功能正常組和右室功能異常組病人瓣環(huán)水平LVW達峰時間明顯延遲(P<0.05)；同時右室功能正常組和右室功能異常組病人瓣環(huán)水平LVW-IVS、LVW-RVW以及RVW-IVS差值明顯升高(P<0.05)，其中右心功能異常組更加明顯(P<0.05)。詳見表4。

表4　3組收縮期同步性指標比較(±s)

3討論

心力衰竭主要是由于多種因素造成心血管結(jié)構(gòu)或者功能異常損害心室的充盈或者射血能力而產(chǎn)生的復雜臨床綜合征。右心室位于心腔最靠前，并緊貼于胸骨后。在沒有大動脈轉(zhuǎn)位時，其主要是起于三尖瓣環(huán)，止于肺動脈瓣。右心室不同于左心室的橢圓形，其結(jié)構(gòu)相對復雜，心室內(nèi)主要有壁帶、隔帶、漏斗隔等三個重要的肌肉束，其中隔帶向下移行為隔緣肉柱，主要是為了防止出現(xiàn)右心室過度擴張現(xiàn)象。另外在右心室中，右束支走行其中，當右室擴張時將會造成右束支傳導阻滯現(xiàn)象發(fā)生[4-5]。如果右心室壓力或者容量負荷出現(xiàn)過重現(xiàn)象時，則右心室將會發(fā)生擴張現(xiàn)象造成室間隔左移，最終造成左心室?guī)缀涡螤罡淖?，導致左心室舒張期壓?容積曲線上升，舒張末期壓力升高。因此國內(nèi)外多數(shù)學者認為[6-7]，右室功能不全或者右室功能障礙將會造成室間隔以及心包受到限制，對左心室功能造成影響。通過對肺動脈栓塞致肺動脈高壓病人分析得知[2]，由于肺動脈高壓引起右心室擴張，導致左心室腔內(nèi)受壓以及負荷降低，最終造成左心室舒張功能不全等癥狀發(fā)生。

同時有學者研究表明[8]，對于心室功能各項指標評定中，采用超聲心動圖能夠有效評定二尖瓣環(huán)運動速度和左心室功能之間的相關(guān)性。超聲心動圖是目前臨床常見的心臟影像學檢查技術(shù)，其不僅能夠有效觀察分析心臟結(jié)構(gòu)，對評價血流動力學改變也具有重要的作用。常規(guī)的二維超聲心動圖檢測方法在對右心室定性評估中，由于右心室結(jié)構(gòu)相對復雜，屬于環(huán)繞左心室的月牙形結(jié)構(gòu)，常規(guī)定量檢測方法存在一定的局限性。國外學者研究發(fā)現(xiàn)，采用超聲心動圖中TDI模式進行評定二間瓣環(huán)收縮期運動能夠有效評定左室功能進行簡單、敏感性以及可重復性均能夠獲得較好的方式[9]。本研究結(jié)果表明，常規(guī)超聲心動圖診斷顯示，右室功能正常組和異常組 RVEDD、IVSd均明顯高于對照組(P<0.05)，異常組與正常組相比存在RVEDD增大、IVSd增厚以及LVEDD縮小現(xiàn)象(P<0.05)。本研究結(jié)果表明，由于左心室和左心室位于一個心包內(nèi)，共同擁有一個室間隔，因此當右心室壓力或者容量過大時，則室間隔產(chǎn)生位移后，將會造成左室結(jié)構(gòu)產(chǎn)生變化。

本研究發(fā)現(xiàn)，當病人右心功能障礙時，也將會造成左室舒張早期充盈受損，最終造成左室功能出現(xiàn)障礙。其中心肌工作指數(shù)(Tei)作為收縮功能和收縮功能綜合評定心臟功能指標，能夠更加可靠的反應(yīng)左室整體功能。另外有學者提出[10]，Tei指數(shù)是評定左室功能簡單且有效的一種指標，同時也是無創(chuàng)性評價心臟整體功能的最佳指標。本研究發(fā)現(xiàn)，隨著右心功能受損程度的增加，Tei指數(shù)呈現(xiàn)逐漸增大的趨勢，說明左心室存在舒張功能以及收縮功能不全現(xiàn)象。

心臟功能收縮和舒張是實現(xiàn)泵血功能的主要條件，正常情況下，右心室和左心室的舒張和收縮幾乎是同步性的，而當發(fā)生心力衰竭后，右心室擴張造成室間隔移動，促使左室結(jié)構(gòu)變化，將會造成左心室同步性運動產(chǎn)生分階段的體檢或者延遲收縮，最終造成心臟不同步現(xiàn)象[11]。本研究采用超聲心動圖對收縮同步性比較發(fā)現(xiàn)：正常組和異常組瓣環(huán)水平LVW達峰時間明顯比健康對照組延遲(P<0.05)；正常組和異常組病人瓣環(huán)水平LVW-IVS、LVW-RVW以及RVW-IVS差值明顯升高(P<0.05)，異常組更加明顯(P<0.05)。提示心力衰竭病人出現(xiàn)右心功能障礙時，將會直接造成左心室不同步現(xiàn)象發(fā)生。

右室收縮功能不全將會通過心室間的作用而對左心室功能造成影響，造成左心室運動不同步現(xiàn)象發(fā)生。

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(本文編輯王雅潔)

中圖分類號：R541.6R256.2

文獻標識碼：B

doi：10.3969/j.issn.1672-1349.2016.10.041

文章編號：1672-1349(2016)10-1175-03

(收稿日期：2015-05-19)