王　詠，戎靖楓，尹　琴，周耀中，徐基杰，周　華

結(jié)合中醫(yī)“治未病”理論探討射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭中醫(yī)防治

王詠，戎靖楓，尹琴，周耀中，徐基杰，周華

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院(上海 201203)

摘要：結(jié)合中醫(yī)“治未病”的理論，近代醫(yī)家關(guān)于四種“未病態(tài)”(健康未病態(tài)、潛病未病態(tài)、前病未病態(tài)、傳變未病態(tài))的論述及射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭(HFpEF)疾病的特點，將HFpEF分為潛病態(tài)、前病態(tài)、顯病態(tài)及重病態(tài)四個階段，其中潛病態(tài)、前病態(tài)、顯病態(tài)為“治未病”階段，闡述各階段的特點，探討防治HFpEF的“治未病”理論。

關(guān)鍵詞：射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭；治未?。晃床B(tài)

射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭(HFpEF)既往被稱為舒張性心力衰竭或射血分?jǐn)?shù)正常的心力衰竭，是一種以勞力性呼吸困難、乏力、液體潴留為主要表現(xiàn)的臨床綜合征，與射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭(HFrEF)不同，其左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)維持在正常范圍，臨床上可與HFrEF同時出現(xiàn)，也可單獨存在。臨床調(diào)查顯示HFpEF約占心力衰竭總數(shù)50%(40%～71%)，其預(yù)后與HFrEF相仿[1]。目前應(yīng)用于HFrEF的治療藥物均未證實可以改善HFpEF的預(yù)后、降低病死率，因此對于HFpEF的治療主要是預(yù)防其發(fā)病[2]，針對HFpEF的癥狀、并存疾病及危險因素，采用綜合性治療。由此可見，對于HFpEF而言，有效的防治尤為重要。中醫(yī)“治未病”理論源遠(yuǎn)流長，是中醫(yī)預(yù)防醫(yī)學(xué)的精華，探討中醫(yī)的“治未病”理論在HFpEF中的應(yīng)用，對于HFpEF的防治具有重要的臨床意義。

中醫(yī)“治未病”理論經(jīng)過歷代醫(yī)家的研究，逐漸形成“未病先防、欲病救萌、已病防變、瘥后防復(fù)”的核心思想[3]。宋為民教授結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)提出了“治未病”的四個時態(tài)：健康未病態(tài)、潛病未病態(tài)、前病未病態(tài)、傳變未病態(tài)[4]。根據(jù)以上理論，結(jié)合HFpEF的疾病特點及心衰的前心衰(A)、前臨床心衰(B)、臨床心衰(C)和難治性終末期心衰(D)4個階段的劃分方案，可以將HFpEF分為潛病態(tài)、前病態(tài)、顯病態(tài)及重病態(tài)四個階段，便于“治未病”理念應(yīng)用于臨床HFpEF的防治。詳見圖1。

圖1　HFpEF“治未病”的四個階段

1未病先防——HFpEF潛病態(tài)

潛病態(tài)主要是指在各種致病因素的作用下，機(jī)體陰陽氣血逐漸失衡，但尚未出現(xiàn)任何臨床癥狀和體征的潛在時期。此期重在發(fā)現(xiàn)疾病的微妙變化，即“善診者，察色按脈先別陰陽”。對于HFpEF而言，相當(dāng)于A階段，此時病人無心臟結(jié)構(gòu)及功能改變，但存在導(dǎo)致心力衰竭的高危因素。臨床調(diào)查顯示HFpEF常合并不同的并發(fā)癥，如高血壓病、糖尿病、肥胖等，都可成為HFpEF的高危因素[5]。 潛病態(tài)時雖然機(jī)體無外在的癥候與體征，但并不意味著沒有“證”。“候”是指外在的癥候及體征，“證”作為疾病一個階段的病理概括，在“候”出現(xiàn)之前“證”就已經(jīng)存在，可稱之為“潛證”。此時無外在的癥候及體征，中醫(yī)的介入，可采用“比類推論法”、體質(zhì)辨證進(jìn)行論治。根據(jù)中醫(yī)體質(zhì)辨識，觀察其體質(zhì)偏頗，并對其進(jìn)行調(diào)整，減少體質(zhì)對疾病的易感性，可以預(yù)防疾病或延緩發(fā)病[6]?！氨阮愅普摲ā眲t是指針對此類疾病的一般規(guī)律，以及常出現(xiàn)的證、常用的治療法則及方藥，進(jìn)行推論，并確定治療方案。臨床調(diào)查顯示本病以氣虛、痰濁、氣滯、血瘀、水停、陽虛、陰虛為常見證候，其中常見二證、三證的組合，以氣虛痰濁或兼血瘀為主要表現(xiàn)形式[7]，結(jié)合本病本虛標(biāo)實的病機(jī)特點，本病的治療方法涉及益氣、溫陽、養(yǎng)陰、活血、利水、化痰等，其中以補(bǔ)氣活血法的研究為最多。

2欲病救萌——HFpEF前病態(tài)

欲病救萌主要是指在疾病發(fā)作之前，萌芽階段，把握時機(jī)，進(jìn)行治療。《素問·八正神明論》提及“上工救其萌芽，必先見三部九候之氣，盡調(diào)不敗而救之，故曰上工”，孫思邈則在《備急千金要方·論診候》中首次提出“欲病”的概念，“古人善為醫(yī)者，上醫(yī)醫(yī)未病之病，中醫(yī)醫(yī)欲病之病，下醫(yī)醫(yī)已病之病”，并描述了“欲病”的表現(xiàn)及應(yīng)早期進(jìn)行治療，即“凡人有所苦，似不如常人，即須早道。若隱忍不治，冀望自瘥，須臾之間，以成痼疾”[8]。由此提出“前病態(tài)”的概念，即疾病開始顯露于外的病程階段，但由于癥狀較輕，或極其輕微，不注意者極易被忽略。王清任在《醫(yī)林改錯·記未病以前之形狀》中詳細(xì)記載中風(fēng)的先兆癥狀，并提出采用補(bǔ)陽還五湯大補(bǔ)氣血，可以預(yù)防中風(fēng)的發(fā)生，由此可見疾病的先兆階段也隸屬于“前病態(tài)”。

那么對于HFpEF而言疾病的“前病態(tài)”如何來確定呢？首先來分析一下HFpEF的診斷標(biāo)準(zhǔn)。2014年《中國心力衰竭診斷和治療指南》提出本病的診斷應(yīng)該考慮以下方面。

臨床表現(xiàn)。①有典型心衰的癥狀和體征；②LVEF正?；蜉p度下降(≥45%)，且左心室不大；③有相關(guān)結(jié)構(gòu)性心臟病存在的證據(jù)(如左心室肥厚、左心房擴(kuò)大)和(或)舒張功能不全；④超聲心動圖檢查無心瓣膜病，并可排除心包疾病、肥厚型心肌病、限制型(浸潤性)心肌病等。

其他需要考慮的因素：①應(yīng)符合本病的流行病學(xué)特征大多為老年病人、女性，心衰的病因為高血壓或既往有長期高血壓病史，部分病人可伴糖尿病、肥胖、房顫等。②BNP和(或)NT-proBNP測定有參考價值，但尚有爭論。以上所述診斷標(biāo)準(zhǔn)界定了HFpEF的“顯病態(tài)”。近年來學(xué)者提出了“臨床前舒張性功能障礙(PDD)”，PDD定義為收縮功能正常、無心力衰竭癥狀的舒張性功能障礙，可通過心臟超聲來診斷，是臨床HFpEF形成的前一個階段，心血管危險因素(高血壓病、冠心病、代謝綜合征等)及非心血管病危險因素(貧血、慢性阻塞性肺疾病、腎功能不全)可促進(jìn)由PDD向臨床HFpEF的演變[9]。詳見圖2。

圖2　HFpEF疾病的演變過程

結(jié)合HFpEF的診斷標(biāo)準(zhǔn)，認(rèn)為HFpEF的前病態(tài)有以下特點：①高危因素暴露人群，已出現(xiàn)心衰的臨床表現(xiàn)，尚不典型；②LVEF大于45%；③臨床前舒張性功能障礙。臨床上前臨床心衰階段(B階段)可隸屬于此。HFpEF前病態(tài)是中醫(yī)干預(yù)此疾病的重點，進(jìn)行積極的中醫(yī)干預(yù)，可以阻斷HFpEF于萌芽時期。此時期由于臨床表現(xiàn)不典型，如心衰病人可僅出現(xiàn)納差、腹脹或“心下痞”，雖然其診斷要求較潛病態(tài)低，但辨證論治仍存在一定的難度，因此臨床上要注意提高診療技術(shù)，善于發(fā)現(xiàn)其潛在的證候，尤其是疾病的先兆證候。正如《內(nèi)經(jīng)》中善于用望色及脈診[10]，《傷寒論》則用小承氣湯進(jìn)行診斷性治療以證實大承氣湯證是否已經(jīng)形成等。同時中醫(yī)的微觀辨證對此有一定的指導(dǎo)意義，如發(fā)現(xiàn)血流動力學(xué)的改變有利于血瘀證的早期辨證。

3已病防變——HFpEF顯病態(tài)

HFpEF顯病態(tài)這里主要指疾病發(fā)生的初始階段，此時HFpEF的診斷已經(jīng)成立，但病情尚不危重，臨床心衰(C階段)可隸屬于此，此時通過早期診斷及治療，可防止疾病的進(jìn)一步發(fā)展及傳變。對HFpEF的晚期可以用HFpEF的“重病態(tài)”來表示，相當(dāng)于D階段，此時病重難治。HFpEF顯病態(tài)也是中醫(yī)“治未病”的優(yōu)勢階段，此期應(yīng)“已病防變”。具體而言，主要包含兩方面的內(nèi)容，其一是防其變甚，即《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證第一》所言：“適中經(jīng)絡(luò)，未流傳臟腑，即醫(yī)治之”，強(qiáng)調(diào)早期治療。其二是防其傳變，對此《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病篇》闡述為“夫治未病者，見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實脾”，葉天士提出了“務(wù)必先安未受邪之地”的說法，由此可推出疾病“傳變未病態(tài)”的說法。對于HFpEF“顯病態(tài)”的治療，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)沒有特異性的治療方法，這也正是中醫(yī)藥干預(yù)HFpEF的優(yōu)勢所在。根據(jù)中醫(yī)的相關(guān)知識來分析HFpEF，可將其隸屬于“喘證”“水腫”“心水”“痰飲”“心痹”等范疇。根據(jù)HFpEF的臨床及文獻(xiàn)研究，認(rèn)為本病屬于本虛標(biāo)實之證，病位涉及到五臟，以心為主。本虛以氣虛為主，晚期可出現(xiàn)陽虛，標(biāo)實則涉及瘀血、痰濁、水飲[11]。臨床治療時應(yīng)分清本虛標(biāo)實的主次，辨證施治，同時應(yīng)注意發(fā)現(xiàn)證候傳變的預(yù)兆，如病人在乏力、自汗等氣虛表現(xiàn)上出現(xiàn)口渴、舌紅少津，應(yīng)注意陰虛證候，及時加用養(yǎng)陰之法。

4瘥后防復(fù)——HFpEF前病態(tài)

HFpEF的疾病進(jìn)展存在著急性期與緩解期交替的特點，緩解期時病人減輕，心功能改善，病情趨于穩(wěn)定，臨床上可將其列入“前病態(tài)”，此時應(yīng)注意“瘥后防復(fù)”。緩解期病人雖然癥狀減輕，但機(jī)體正虛邪戀，陰陽未和，治療不能戛然而止，應(yīng)繼續(xù)給予扶正祛邪，防止復(fù)發(fā)。張仲景在《傷寒論》中指出：“病新瘥，人強(qiáng)與谷，脾胃氣尚弱，不能消谷，欲令微煩，損谷則愈”。徐靈胎在《醫(yī)學(xué)源流論》中提出“近日害人最深者，大病之后邪未全退，又不查病氣所傷何處，即用附子……醫(yī)家病家，猶以為病后大虛所致，而不知乃邪氣固結(jié)而然也”。強(qiáng)調(diào)病后用藥要注意辨證論治，否則會帶來不良后果。針對HFpEF本虛標(biāo)實的特點，緩解期病人多以氣虛血瘀為主，陽虛或水停并不多見，因此“瘥后防復(fù)”應(yīng)注意補(bǔ)氣活血，避免外邪入侵。對于存在并發(fā)癥的病人，在治療心衰同時，加強(qiáng)并發(fā)癥監(jiān)測及治療。

5結(jié)語

近年來從多個角度對HFpEF進(jìn)行了研究，但由于其存在并發(fā)疾病較多、缺乏活組織檢查及動物模型等原因，至今沒有找到治療HFpEF的有效措施，因此HFpEF的預(yù)防就顯得尤為重要。同時研究者開始逐漸認(rèn)識到也許HFpEF更多是一種整體性功能障礙疾病，研究及治療的角度不應(yīng)該局限到某一個方面[12]。鑒于中醫(yī)“治未病”理念的先進(jìn)性、系統(tǒng)性及其整體觀念、辨證論治的特點，建立具有中醫(yī)特色的HFpEF防治模式，具有重要的意義，值得不懈的探索。

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(本文編輯王雅潔)

基金項目：國家自然科學(xué)基金青年科學(xué)基金項目(No．81303104)；上海市科委重點科技攻關(guān)項目(No．11DZ1971701)

通訊作者：，周華，E-mail：Wangyong 20070501@126.com

中圖分類號：R541R256

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

doi：10．3969/j．issn．1672-1349．2016．01．033

文章編號：1672-1349(2016)01-0096-03

(收稿日期：2015-02-03)