馮貴龍

長期服用阿司匹林的顱腦損傷病人急診救治體會

馮貴龍

山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院(太原 030001)，E-mail： fgl2008friend@163．com

摘要：目的探討長期口服阿司匹林的顱腦損傷病人臨床特點(diǎn)及救治體會。方法收集2012年7月—2014年10月長期口服阿司匹林并發(fā)生顱腦損傷的急診病人22例，口服阿司匹林2年～20年。受傷原因：車禍傷13例，墜落傷3例，摔傷6例；入院時格拉斯哥昏迷評分(GCS)11分～14分2例，8分～11分5例，3分～8分15例。入院后1 d～3 d常規(guī)復(fù)查CT，挫傷灶或血腫體積增加33%，即為血腫增大、病情惡化者12例。其中骨瓣開顱減壓及顱內(nèi)血腫或挫傷灶清除10例，小骨窗開顱腦內(nèi)血腫清除術(shù)5例，鉆孔或錐顱行腦內(nèi)血腫引流4例，保守治療3例。圍術(shù)期給新鮮冰凍血漿者10例；術(shù)后予以血小板者6例。結(jié)果血小板計數(shù)均值在正常范圍內(nèi)，其中僅有6例血小板計數(shù)低于正常范圍；凝血功能檢查指標(biāo)中僅纖維蛋白原定量(FIB)的平均值(5．14±0．58) g/L略高出正常范圍，而凝血酶原時間(PT)、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)、活化部分凝血活酶時間(APTT)均值在正常范圍內(nèi)。19例手術(shù)病人中，8例術(shù)后再次出血，行二次手術(shù)治療(再出血率占42．1%)。格拉斯哥預(yù)后評分(GOS)Ⅴ級，恢復(fù)良好4例；Ⅳ級，輕度殘疾6例；Ⅲ級，重度殘疾3例；Ⅱ級，植物生存4例；Ⅰ級，死亡5例。Ⅴ級～Ⅳ級為效果良好10例(45．5%)，Ⅲ級以下效果不良12例(54．5%)。結(jié)論長期口服阿司匹林病人出現(xiàn)顱腦損傷后病情容易惡化、不易止血，血小板計數(shù)和一般凝血檢查不能反映其實(shí)際凝血功能，治療中要注意血小板和血漿的使用。

關(guān)鍵詞：顱腦損傷；阿司匹林；凝血障礙；急診

近年來，急診室接診越來越多的老年重型顱腦損傷病人，常有口服阿司匹林預(yù)防心腦缺血和抗凝治療的藥物史。這類病人的實(shí)際凝血功能較差，顱內(nèi)出血后有病情容易惡化、死亡風(fēng)險高及治療困難的特點(diǎn)[1-4]。本研究收集山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院急診外科2012年7月—2014年10月收治的22例有長期口服阿司匹林，并發(fā)生重癥顱腦損傷的急診病人，回顧分析其臨床特點(diǎn)及救治體會，為急診救治提供幫助。

1資料與方法

1．1一般資料本組病人22例，男17例，女5例；年齡50歲～89歲(72．5歲±11．35歲)。入院后詳細(xì)詢問既往病史，既往規(guī)律口服阿司匹林每日(50～100)mg者16例，100 mg～300 mg者6例，服用時間2年～20年，平均4．38年，其中陳舊心梗2例，支架介入1例，慢性腎衰透析1例。受傷原因：車禍外傷13例，墜落傷3例，摔傷6例。均為傷后24 h內(nèi)入院，來院時意識昏迷16例，其中有腦疝6例；意識朦朧4例；意識清醒2例。入院時格拉斯哥昏迷評分(GCS)11分～14分2例，8分～11分5例，3分～8分15例。

1．2急診CT結(jié)果及變化均于24 h內(nèi)急診CT檢查明確診斷有腦挫裂傷和顱內(nèi)出血。腦挫裂傷17例，伴硬膜下血腫為主的10例，伴腦葉出血為主的5例，硬膜外血腫為主的2例；此外，尚有基底節(jié)出血或小腦出血5例(考慮出血后合并摔傷)；其中伴有腎挫傷出血1例。除病情惡化急診復(fù)查頭顱CT外，入院后1 d～3 d常規(guī)復(fù)查CT，動態(tài)觀察挫傷及血腫變化。血腫體積較來院時增加33%，即為血腫增大[3-4]，同樣挫傷范圍擴(kuò)大33%則為明顯增大，結(jié)合臨床表現(xiàn)認(rèn)為病情惡化者12例。

1．3凝血檢查所有病人入院后行急診血細(xì)胞常規(guī)檢查和急診凝血檢查，檢查血小板(Plt)計數(shù)、凝血酶原時間(PT)、凝血酶原時間活動度(PTA)、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)、纖維蛋白原定量(FIB)、活化部分凝血活酶時間(APTT)，了解凝血功能。手術(shù)病人注意術(shù)中凝血狀態(tài)及術(shù)后引流管留置時間。

1．4治療方法入院后給予靜脈應(yīng)用氨甲苯酸、酚磺乙胺及血凝酶(巴曲亭)，停用阿司匹林。根據(jù)病情及CT表現(xiàn)，決定是否手術(shù)及手術(shù)時機(jī)。出血量多或挫傷范圍廣并腦疝者急診手術(shù)，無手術(shù)指征者嚴(yán)密觀察并復(fù)查CT。其中骨瓣開顱減壓及顱內(nèi)血腫或挫傷灶清除10例，小骨窗開顱腦內(nèi)血腫清除術(shù)5例，顱內(nèi)血腫鉆孔或錐顱行腦內(nèi)血腫引流4例，保守治療3例。治療期間病情惡化12例，其中一列伴腎挫傷出血加重，行介入治療；8例病人術(shù)后再次出血，行二次手術(shù)治療。對本組服用阿司匹林病人，術(shù)中可見創(chuàng)面滲血明顯，滲血面積大，止血過程比較困難，仔細(xì)以雙極電凝止血，對不易止血的滲血創(chuàng)面用止血紗布覆蓋創(chuàng)面，或明膠海綿壓迫滲血點(diǎn)。所有手術(shù)病人均血腫腔或硬膜外留置硅膠引流管，引流液顏色轉(zhuǎn)淡后拔除引流管。引流時間長者，應(yīng)用抗生素預(yù)防顱內(nèi)感染。圍術(shù)期盡早配輸注血小板及血漿，由于血小板血源緊張，當(dāng)天或術(shù)中只能給新鮮冰凍血漿者10例；術(shù)后治療期間積極予以補(bǔ)充血小板者6例，一般輸注(2～3)個單位。

1．5觀察指標(biāo)觀察病人血小板計數(shù)、凝血檢查、病情惡化病人占比、術(shù)后引流管留置時間、神經(jīng)功能評價。隨訪3月，參照GOS評分評價病人預(yù)后，Ⅴ級，恢復(fù)良好；Ⅵ級，輕度殘疾；Ⅲ級，重度殘疾；Ⅱ級，植物生存；Ⅰ級，死亡。

2結(jié)果

2．1血小板計數(shù)、凝血檢查結(jié)果(見表1)其中Plt異常6例，PT異常2例，PTA異常4例，INR異常4例，F(xiàn)IB異常16例，APTT異常4例。

表1　入院后急診凝血檢查結(jié)果

血細(xì)胞常規(guī)檢查血小板計數(shù)的均值在正常范圍內(nèi)，其中僅有6例血小板計數(shù)低于正常范圍；凝血功能檢查指標(biāo)中纖維蛋白原定量值(5．14±0．58)g/L略高出正常范圍，異常比例達(dá)到16/22，而其他指標(biāo)均值均在正常范圍內(nèi)。

2．2病情變化19例手術(shù)病人中，8例術(shù)后再次出血，行二次手術(shù)治療(再出血率占42．1%)。術(shù)后引流管拔除時間4 d～7 d，平均4．5 d。術(shù)后有6例予以補(bǔ)充血小板者(輸注2～3個單位)，其術(shù)后引流時間較未采用者縮短1 d～2 d，輸注血小板或血漿后前后，病人的引流液顏色明顯變淡。

2．3預(yù)后情況顱腦損傷后隨訪3個月，Ⅴ級，恢復(fù)良好4例；Ⅳ級，輕度殘疾6例；Ⅲ級，重度殘疾3例；Ⅱ級，植物生存4例；Ⅰ級，死亡5例。Ⅴ級～Ⅵ級為效果良好10例(45．5%)，Ⅲ級以下效果不良12例(54．5%)。

3討論

隨著人口老齡化進(jìn)程，為預(yù)防心腦血管疾病，在內(nèi)科醫(yī)生的建議下，越來越多的老年人服用阿司匹林以預(yù)防心腦血管疾病。 但是長期口服阿司匹林不僅增加自發(fā)或高血壓顱內(nèi)出血的風(fēng)險[3-4]，而且一旦發(fā)生顱腦損傷，尤其是重型顱腦損傷，有研究提示其病情容易惡化，預(yù)后較差的風(fēng)險也增加[1-2]，且治療棘手，近年來也已引起人們重視，但尚未見統(tǒng)一的治療方案。

3．1阿司匹林增加了顱腦損傷惡化及再次出血的風(fēng)險分析本組顱腦損傷病例，病情容易惡化(12例，占54．5%)，容易使出血或挫傷灶加重，治療中常發(fā)現(xiàn)手術(shù)中滲血多、不易止血，術(shù)后再出血率(42．1%)較高，考慮與長期口服阿司匹林有關(guān)。回顧文獻(xiàn)，在Koga 等[3]2012年研究中，對腦內(nèi)血腫增大的多種獨(dú)立相關(guān)風(fēng)險因素進(jìn)行了多變量回歸分析，從中可以看出既往使用抗血小板藥物是一個獨(dú)立相關(guān)風(fēng)險因子，其風(fēng)險(OR 4．69)，甚至高于最初的 NIHSS評分(OR 1．77)、初脈率(OR 1．36)及治療開始時間(OR 1．10)。Fabbri等[2]研究提示包括阿司匹林在內(nèi)的抗血小板藥物應(yīng)用，更容易導(dǎo)致顱腦創(chuàng)傷后CT表現(xiàn)的惡化，短期和長期預(yù)后均較差。而Saloheimo等[4]研究表明，規(guī)律服用中等劑量阿司匹林(中位劑量250 mg/d)，是腦出血病人發(fā)病后1周內(nèi)血腫增大、3個月內(nèi)的死亡率增加的獨(dú)立危險因素。

3．2血小板計數(shù)和一般凝血檢查不能反映這類病人真實(shí)的的凝血功能對于急診病人，了解阿司匹林的服用藥物史和病人的凝血功能極其重要。由于病情緊急或既往病史資料的不完全，在急診救治中，往往依靠常規(guī)凝血檢查及血小板計數(shù)來判斷凝血功能。注意在臨床上長期口服阿司匹林病人，常規(guī)凝血檢查及血小板計數(shù)經(jīng)常正常，常迷惑救治醫(yī)生以致不被重視，治療中卻發(fā)現(xiàn)術(shù)中凝血差，術(shù)后容易再次出血，病情容易惡化，術(shù)后引流管的留置引流時間一般也較長。

本組病例對凝血檢查的分析(見表1)，可以見到各項(xiàng)指標(biāo)基本正常，僅纖維蛋白原定量的均值略高出正常范圍。在診斷上往往被忽視，所以應(yīng)檢查血小板的功能可靠，如果能做血栓彈力圖，則會有發(fā)現(xiàn)[1]。本組病例因條件不具備，未能進(jìn)行。本組病人血小板計數(shù)大多數(shù)不受影響，而實(shí)際凝血功能差，出血不易自行停止，造成這一結(jié)果的原因是阿司匹林抑制血小板的機(jī)制所決定的。長期口服阿司匹林，可以不可逆轉(zhuǎn)地抑制機(jī)體的環(huán)氧化酶(COX)，尤其血小板內(nèi)的COX-1[1，5]，通過乙?；h(huán)氧化酶(COX-1)，減少花生四烯酸途徑中TXA2的形成，抑制血小板聚集和抗血栓形成，對這些病人血小板計數(shù)雖正常，但實(shí)際功能是有缺陷的。任靜等[6]研究顯示，停用阿司匹林后5 d血小板聚集曲線表現(xiàn)為低聚集和延遲聚集，只有停用阿司匹林7 d的血小板聚集率等才能基本恢復(fù)正常狀態(tài)。這也許和血小板生存周期有關(guān)，新鮮血小板的產(chǎn)生每24 h大約恢復(fù)10%，恢復(fù)50%約需(5～6)d。所以這一時間段內(nèi)的血小板計數(shù)都不能完全反映凝血功能。

3．3治療中的注意事項(xiàng)由于這類病人實(shí)際凝血功能差，出血不易自行停止，所以要注意術(shù)前術(shù)后的血小板、血漿輸注。盡管停用7 d阿司匹林可使血小板聚集功能基本恢復(fù)，但對于危及生命需要急診手術(shù)的病人卻無法等待，只能是迅速有效輸注新鮮血小板、血漿[1，7]，盡管針對最終死亡率的影響上，支持常規(guī)輸注血小板的證據(jù)不充分[8]，但結(jié)合臨床觀察，以及針對創(chuàng)傷后出血和凝血障礙管理的歐洲指南[7]，建議對既往有使用抗血小板藥物的病人，給予血漿、血小板輸注是有益的。按照臨床輸血管理的要求以及歐洲指南的推薦，對于一般手術(shù)正常血小板要求達(dá)到50×109/L，而顱腦損傷的手術(shù)，要盡力達(dá)到100×109/L，才能有效的凝血過程。本組病人應(yīng)用新鮮冰凍血漿者10例；術(shù)后治療期間積極予以補(bǔ)充血小板者6例，一般輸注(2～3)個單位，應(yīng)用血小板者術(shù)后引流時間較未采用者縮短(1～2)d。輸注血小板或血漿后，病人的流液顏色明顯不同。

其次，需要手術(shù)的病人，在手術(shù)時機(jī)、手術(shù)方式、術(shù)前術(shù)后的觀察及止血上要注意。對于出血或挫傷嚴(yán)重引起腦疝的病人，積極手術(shù)且采取大骨瓣手術(shù)；未引起腦疝、挫傷或出血范圍不大的病人，也不宜偏積極，盡量術(shù)前輸注血漿或血小板，且手術(shù)的方法宜選擇錐顱、小骨窗等微創(chuàng)手術(shù)。但要嚴(yán)密觀察病情變化，做好準(zhǔn)備隨時開顱；術(shù)中止血要耐心，同時減少術(shù)中膠體液的輸注，避免其加重不凝血的副作用。

術(shù)后處理上，要繼續(xù)輸注血小板或血漿，促進(jìn)凝血，一般3 d左右；其次挫傷灶或血腫腔的引流時間要長，待其引流顏色變淡后拔出，本組病人有1例引流時間達(dá)一周，但要注意抗感染；嚴(yán)密觀察病情，注意及時復(fù)查CT，及時發(fā)現(xiàn)遲發(fā)血腫。另外使用去氨加壓素、重組活化的Ⅶ因子 (rFⅦa)是否對逆轉(zhuǎn)外傷病人的凝血有益，尤其對腦外傷病人的研究未見更多報道[1，7]。長期口服阿司匹林的病人出現(xiàn)顱腦損傷后容易惡化、不易止血，要注意對實(shí)際凝血功能的評價、病情的觀察、手術(shù)時機(jī)和方式的選擇以及血小板和血漿的使用。

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(本文編輯王雅潔)

中圖分類號：R651R255

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B

doi：10．3969/j．issn．1672-1349．2016．01．039

文章編號：1672-1349(2016)01-0110-03

(收稿日期：2015-08-10)