丁曉旭，胡玥，姜菲菲，閻艾慧，姜學(xué)鈞

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院耳鼻咽喉科，沈陽110001）

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鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療復(fù)發(fā)性鼻竇炎Ⅲ型的臨床療效觀察

丁曉旭，胡玥，姜菲菲，閻艾慧，姜學(xué)鈞

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院耳鼻咽喉科，沈陽110001）

摘要對(duì)32例以中鼻甲、上鼻甲及嗅裂區(qū)息肉樣變?yōu)橹鞯膹?fù)發(fā)性鼻竇炎Ⅲ型的患者行鼻內(nèi)鏡手術(shù)，同期切除中鼻甲病變。術(shù)后隨訪1年，所有患者術(shù)后VAS評(píng)分及Lund-Kennedy評(píng)分較術(shù)前均有顯著改善，總有效率96.8%，嗅覺改善率78.1%。對(duì)以中鼻甲、上鼻甲及嗅裂區(qū)息肉復(fù)發(fā)為主的復(fù)發(fā)性鼻竇炎患者行鼻內(nèi)鏡手術(shù)同期切除大部分或全部中鼻甲，能夠徹底切除病變，有利于病情控制，減少復(fù)發(fā)。

關(guān)鍵詞中鼻甲；鼻內(nèi)鏡；鼻息肉；鼻竇炎

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慢性鼻竇炎鼻息肉經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)后大多可取得滿意的臨床療效，但由于各種原因?qū)е率中g(shù)后復(fù)發(fā)的病例亦不少見。術(shù)前中鼻甲、上鼻甲的息肉樣變的姑息治療，常常是息肉復(fù)發(fā)的源頭之一。本研究對(duì)2012年3月至2014年3月于我科行鼻內(nèi)鏡手術(shù)同期切除病變中鼻甲手術(shù)的32例復(fù)發(fā)性鼻竇炎Ⅲ型患者，通過VAS評(píng)分、Lund-Kennedy評(píng)分評(píng)估臨床療效和嗅覺改善情況，現(xiàn)報(bào)道如下：

1　材料與方法

1.1臨床資料

收集2012年3月至2014年3月于我院就診且住院手術(shù)的復(fù)發(fā)性鼻竇炎鼻息肉病例32例。根據(jù)慢性鼻竇炎分型分期標(biāo)準(zhǔn)［1］，所有病例均為慢性鼻竇炎Ⅲ型，均有1次以上手術(shù)史。男18例，女14例，年齡30～70歲，平均46.5歲，既往手術(shù)史1次者22例，2次者3例，3次及以上者7例。

1.2治療方法

所有患者按照2012昆明指南［2］給予正規(guī)的圍手術(shù)期治療，即術(shù)前常規(guī)應(yīng)用靜脈抗菌藥物、鼻內(nèi)局部和（或）全身糖皮質(zhì)激素、黏液促排劑，鼻腔沖洗等，對(duì)于有變態(tài)反應(yīng)癥狀者，給予新型抗組胺藥口服；對(duì)于患有哮喘的患者，給予順爾寧口服。手術(shù)全部采用全身麻醉及控制性降壓，在鼻內(nèi)鏡引導(dǎo)下，對(duì)于合并鼻中隔偏曲者，同期給予鼻中隔偏曲矯正，應(yīng)用電動(dòng)吸切鉆切除息肉，行鼻竇開放術(shù)。對(duì)于中鼻甲、上鼻甲、嗅裂區(qū)重度息肉樣變者，切除全部中鼻甲，徹底切除息肉，清除病變。術(shù)畢填塞術(shù)腔。術(shù)后48 h撤除鼻腔內(nèi)填塞物，之后給予鼻腔沖洗、鼻用皮質(zhì)激素噴鼻，抗炎藥及黏液促排劑，短期口服糖皮質(zhì)激素潑尼松0.5 mg/（kg·d）。術(shù)后1周首次清理術(shù)腔，清除術(shù)腔潴留的淤血、分泌物、滲出或結(jié)痂等。根據(jù)術(shù)腔恢復(fù)情況確定隨訪處理間隔時(shí)間，主要處理包括適時(shí)清理水腫黏膜與囊泡，清除分泌物，適當(dāng)分離粘連組織，擴(kuò)大縮窄的竇口，以手術(shù)治療后1年時(shí)間為期限進(jìn)行隨訪調(diào)查研究。

附病例1例：患者，男，47歲，既往局麻下鼻腔息肉摘除術(shù)，以雙鼻塞、嗅覺下降、流黃涕、頭痛為主要癥狀就診。術(shù)前完善鼻竇CT（圖1A），全麻下行鼻內(nèi)鏡下全組鼻竇開放手術(shù)，術(shù)中見中鼻甲呈息肉樣變，嗅裂區(qū)息肉增生（圖1B），故行中鼻甲切除術(shù)（圖1C），術(shù)后恢復(fù)良好（圖1D）。

1.3療效判斷［1，3］

根據(jù)昆明指南療效評(píng)定方法判斷：病情完全控制為VAS評(píng)分為0，Lund-Kennedy評(píng)分不超過1分；病情部分控制為VAS評(píng)分減少3分或以上，Lund-Kennedy總評(píng)分＞1分；病情未控制指癥狀無明顯改善。總有效率=（病情完全控制病例數(shù)+病情部分控制病例數(shù)）/總病例數(shù)×100%。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。應(yīng)用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，對(duì)手術(shù)前后VAS評(píng)分及Lund-Kennedy總評(píng)分進(jìn)行比較，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。同時(shí)計(jì)算總有效率及嗅覺改善率。

2　結(jié)果

32例患者均順利完成手術(shù)，術(shù)后均行鼻內(nèi)鏡隨訪，清理術(shù)腔，無失訪。術(shù)后1年，由同一工作人員對(duì)患者進(jìn)行療效評(píng)估。

術(shù)后VAS評(píng)分（4.97±6.99）較術(shù)前（25.43±8.39）顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后Lund-Kennedy評(píng)分（1.37±1.18）較術(shù)前（4.47±1.16）顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

病情完全控制20例，病情部分控制11例，病情未控制1例，總有效率96.8%.

根據(jù)VAS評(píng)分，嗅覺改善率為78.1%。

3　討論

慢性鼻竇炎鼻息肉是鼻腔及鼻竇黏膜的慢性炎性疾病，在鼻內(nèi)鏡直視下，以盡可能保留鼻腔鼻竇的結(jié)構(gòu)和功能為前提，以清除病變、改善和重建鼻腔鼻竇通氣引流功能為目的，進(jìn)行術(shù)后隨訪和綜合治療，對(duì)慢性鼻竇炎鼻息肉的治療具有重要的意義。但由于其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，仍有一部分患者手術(shù)后息肉復(fù)發(fā)，癥狀遷延不愈，需要二次或多次手術(shù)，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。因此，亟需鼻內(nèi)鏡外科醫(yī)生對(duì)造成疾病遷延或復(fù)發(fā)的病因和病理生理機(jī)制進(jìn)行深入的研究，從根本上提高手術(shù)成功率和疾病治愈率。

圖1　復(fù)發(fā)性鼻竇炎鼻息肉患者1例

慢性鼻竇炎鼻息肉鼻內(nèi)鏡再手術(shù)的常見原因有局部因素和全身因素（如免疫功能異常和某些先天性遺傳性疾?。?，局部因素中鼻息肉復(fù)發(fā)是再次手術(shù)的常見原因。Marchioni等［4］對(duì)56例鼻息肉患者進(jìn)行隨訪調(diào)查，發(fā)現(xiàn)保留中鼻甲組更易于復(fù)發(fā)。余良才等［5］通過對(duì)55例難治性鼻竇炎行中鼻甲切除術(shù)，發(fā)現(xiàn)中鼻甲切除有利于病情恢復(fù)。孫曉琴［6］認(rèn)為切除中鼻甲可以改善中鼻道引流，預(yù)防形成鼻腔粘連，便于術(shù)腔清理。懷德等［7］認(rèn)為，中鼻甲切除有利于增加鼻腔寬度，保證引流通暢，減少粘連，鼻內(nèi)鏡手術(shù)聯(lián)合中鼻甲切除綜合治療中鼻甲息肉可取得良好效果。

本研究結(jié)果顯示，對(duì)中鼻甲息肉或由于泡狀中鼻甲等解剖變異導(dǎo)致中鼻道和上鼻道狹窄，影響鼻腔鼻竇通氣引流和黏液纖毛清除功能，是鼻息肉復(fù)發(fā)的源頭，因此，本研究組在術(shù)中采用了切除2/3或全部中鼻甲的方法。VAS評(píng)分結(jié)果顯示，中鼻甲切除術(shù)后患者鼻塞、頭痛、流涕及嗅覺等主觀癥狀較術(shù)前得到顯著改善，同時(shí)Lund-Kennedy內(nèi)鏡黏膜形態(tài)評(píng)分較術(shù)前顯著降低，術(shù)區(qū)黏膜恢復(fù)良好，術(shù)腔引流通暢，提高了手術(shù)療效。

本研究中，有25例患者術(shù)后嗅覺較術(shù)前改善，表明中鼻甲切除有利于嗅區(qū)黏膜炎癥的轉(zhuǎn)歸，甚至因嗅裂區(qū)引流通暢而導(dǎo)致嗅覺提高。

綜上所述，對(duì)于病變以中鼻甲、上鼻甲及嗅裂區(qū)息肉復(fù)發(fā)的復(fù)發(fā)性鼻竇炎Ⅲ型的患者，鼻內(nèi)鏡外科手術(shù)中切除病變中鼻甲，徹底切除息肉，不僅能更好地暴露術(shù)區(qū)，增加鼻腔寬度，最后還能夠使篩房、蝶篩隱窩、蝶竇融為一體，擴(kuò)大術(shù)腔，通暢引流，使患者在鼻塞、必須擤鼻涕、流黏稠鼻涕等方面病情得到了有效控制。同時(shí)，切除中鼻甲，增加鼻腔寬度，便于術(shù)后定期隨訪清理術(shù)腔，有利于更好地清除囊泡、肉芽、息肉，觀察鼻腔黏膜轉(zhuǎn)歸，縮短鼻腔黏膜恢復(fù)期，降低鼻息肉復(fù)發(fā)率，提高臨床療效。

參考文獻(xiàn)：

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［7］懷德，戴俊，徐敏.修正性鼻內(nèi)鏡手術(shù)聯(lián)合中鼻甲切除術(shù)綜合治療難治性鼻—鼻竇炎［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合耳鼻咽喉科雜志，2013，21（5）：373-376.

（編輯王又冬）

Observationofthe Clinical Efficacyof Endoscopic Sinus Surgeryinthe Treatmentof Recurrent Nasal Polypsby Stage

中圖分類號(hào)R765.4+1

文獻(xiàn)標(biāo)志碼A

文章編號(hào)0258-4646（2016）06-0566-03

DOI：10.12007/j.issn.0258-4646.2016.06.023

作者簡介：丁曉旭（1984 -），女，醫(yī)師，碩士.

通信作者：閻艾慧，E-mai1：yah567@sina.com

收稿日期：2016-03-03