吳志忠　徐春燕　曹紅飛（江西省新余市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科　新余338000）

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頸動(dòng)脈支架成形術(shù)治療癥狀性頸動(dòng)脈狹窄的效果觀察*

吳志忠徐春燕曹紅飛
（江西省新余市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科新余338000）

摘要：目的：觀察頸動(dòng)脈支架成形術(shù)治療癥狀性頸動(dòng)脈狹窄的療效。方法：收集2013年1月～2014年3月我院治療的癥狀性頸動(dòng)脈狹窄患者119例，其中觀察組60例，給予頸動(dòng)脈支架成形術(shù)治療，對(duì)照組59例，采用內(nèi)科保守治療，比較兩組患者的治療效果，記錄手術(shù)并發(fā)癥，術(shù)后一年隨訪比較復(fù)發(fā)情況。結(jié)果：觀察組共置入63枚支架，手術(shù)成功率達(dá)100%。治療后觀察組病變狹窄率明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）；分別于治療后3、6、12個(gè)月對(duì)兩組患者行NIHSS評(píng)分隨訪，觀察組評(píng)分明顯均低于對(duì)照組（P＜0.05）。治療后12個(gè)月隨訪，觀察組復(fù)發(fā)率5.00%，病死率5.00%；對(duì)照組復(fù)發(fā)率達(dá)22.03%，病死率為18.64%，兩組比較均有顯著差異（P＜0.05）。結(jié)論：應(yīng)用頸動(dòng)脈狹窄支架成形術(shù)治療癥狀性頸動(dòng)脈狹窄安全有效，復(fù)發(fā)少，并發(fā)癥少，值得臨床推廣。

關(guān)鍵詞：癥狀性頸動(dòng)脈狹窄；缺血性腦卒中；血管內(nèi)治療；支架置入術(shù)

腦血管病是造成人類死亡的三大疾病之一，是成人致殘的主要病因，其中以缺血性腦血管病所占比例最大。20%～30%的缺血性腦卒中是由頸動(dòng)脈狹窄、栓子脫落所致[1]。隨著血管外科向腔內(nèi)發(fā)展的迅猛趨勢(shì)，頸動(dòng)脈支架成形術(shù)（Carotid Angioplasty and Stenting，CAS）作為一種微創(chuàng)治療方式，已成為臨床治療頸動(dòng)脈狹窄的優(yōu)先選擇術(shù)式。在患者癥狀改善及血管狹窄程度改善方面得到廣泛認(rèn)可[2]。本研究對(duì)60例癥狀性頸動(dòng)脈狹窄患者給予頸動(dòng)脈支架成形術(shù)治療，取得滿意成效?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1　資料與方法

1.1一般資料收集2013年1月～2014年3月我院治療的癥狀性頸動(dòng)脈狹窄患者共119例，年齡45～79歲，平均（58.4±10.2）歲，全部由腦血管造影檢查確診，其中60例患者給予頸動(dòng)脈支架成形術(shù)治療，設(shè)定為觀察組，均簽署知情同意書，選擇病例的適應(yīng)癥為：癥狀性狹窄超過60%，或無(wú)癥狀但狹窄嚴(yán)重者（超過75%）；對(duì)有明顯頸動(dòng)脈夾層或嚴(yán)重活動(dòng)性潰瘍斑患者，上述指證可適當(dāng)放寬；病變側(cè)腦血流檢查明顯低于健側(cè)者，不適合行頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)者、高位頸動(dòng)脈狹窄、病人一般情況差不能耐受手術(shù)、外傷性或醫(yī)源性頸動(dòng)脈狹窄、伴有頸動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤、頸動(dòng)脈內(nèi)膜纖維組織形成不良、腫瘤壓迫性頸動(dòng)脈狹窄、頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)后再狹窄者[3～5]。其余59例患者由于經(jīng)濟(jì)或者擔(dān)心手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)等其他原因，給予內(nèi)科藥物治療，設(shè)定為對(duì)照組。兩組患者在年齡、性別、合并疾病等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。見表1。

表1　兩組一般資料比較（±s）

表1　兩組一般資料比較（±s）

組別　n　平均年齡（歲）　男[例（%）]高血壓[例（%）]血脂異常[例（%）]糖尿病[例（%）]　冠心病[例（%）]吸煙[例（%）]飲酒[例（%）]觀察組對(duì)照組t/χ2P 60 59 65.3±10.2 67.1±11.5 0.34 ＞0.05 43（71.67）46（77.97）0.46 ＞0.05 39（65.00）43（73.88）0.43 ＞0.05 30（50.00）29（49.15）0.39 ＞0.05 20（33.33）22（37.29）0.78 ＞0.05 24（40.00）19（32.20）0.57 ＞0.05 28（46.67）26（44.07）0.31 ＞0.05 30（50.00）28（47.46）0.35 ＞0.05

1.2治療方法

1.2.1觀察組患者采取頸動(dòng)脈支架成形術(shù)治療。（1）手術(shù)前準(zhǔn)備：設(shè)備：BSA機(jī)（美國(guó)GE公司）大型C型臂機(jī)。術(shù)前完善常規(guī)檢查排除手術(shù)禁忌，術(shù)前1周口服氯吡格雷（國(guó)藥準(zhǔn)字：H20000542）75 mg/d及阿司匹林（國(guó)藥準(zhǔn)字：H37022276）300 mg/d。術(shù)前8 h空腹禁食水。（2）手術(shù)操作方法：采用局部麻醉，右側(cè)股動(dòng)脈穿刺。具體操作：股動(dòng)脈穿刺置鞘后，將7～9 French導(dǎo)引導(dǎo)管（或7Fr長(zhǎng)鞘）送至頸總動(dòng)脈。對(duì)動(dòng)脈迂曲患者，應(yīng)用交換導(dǎo)絲導(dǎo)引方法。行血管造影確定病灶確切部位及導(dǎo)管頭位置。在頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄遠(yuǎn)端放置保護(hù)裝置。預(yù)擴(kuò)張：對(duì)于狹窄嚴(yán)重（血管腔直徑小于2 mm），支架直接通過困難者，可選用直徑為3.5～4.5 mm球囊進(jìn)行預(yù)擴(kuò)張。測(cè)定狹窄兩端正常頸動(dòng)脈直徑，決定支架型號(hào)和大小。通常選擇比擬成型血管最寬處直徑大1～2 mm的支架；或以病灶近端血管內(nèi)徑為標(biāo)準(zhǔn)，支架徑與管徑比值為1.0～1.1︰1；一般頸內(nèi)動(dòng)脈在5～6 mm，頸總動(dòng)脈在8～10 mm。支架長(zhǎng)度以能將病灶完全覆蓋為宜。對(duì)頸動(dòng)脈狹窄治療通常采用自膨式支架。沿保護(hù)裝置的微導(dǎo)絲輸送支架，到達(dá)狹窄血管段適當(dāng)位置；釋放自膨式支架；行血管造影，檢查支架放置的位置、解除狹窄程度以及血管狹窄段和遠(yuǎn)側(cè)段血流情況；后擴(kuò)張：如未行預(yù)擴(kuò)張，支架放置后狹窄血管擴(kuò)張程度低于60%，可用球囊再次擴(kuò)張狹窄部位；造影證實(shí)支架放置滿意后，撤出擴(kuò)張球囊、收回保護(hù)裝置；導(dǎo)引導(dǎo)管造影，觀察顱內(nèi)腦血供情況，排除腦栓塞事件。（3）術(shù)后處理：術(shù)后給予低分子肝素鈣5 000 U腹部皮下注射，連續(xù)5 d，每天2次；口服藥物同術(shù)前，3個(gè)月后阿司匹林改為100 mg/d維持治療。

1.2.2對(duì)照組患者給予內(nèi)科藥物保守治療。每天早上口服阿司匹林（國(guó)藥準(zhǔn)字：H37022276）300 mg，氯吡格雷（國(guó)藥準(zhǔn)字：H20000542）75 mg進(jìn)行抗血小板強(qiáng)化治療，每晚口服阿托伐他?。▏?guó)藥準(zhǔn)字：H20093819）20 mg進(jìn)一步調(diào)節(jié)血脂，另?yè)?jù)患者病情給予個(gè)體化抗凝血，調(diào)節(jié)血壓血糖。在治療10 d后，阿司匹林減量至100 mg/d，1個(gè)月后阿司匹林停藥。1.3觀察指標(biāo)及療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者治療前及術(shù)后3、6、12個(gè)月進(jìn)行隨訪調(diào)查，比較療效，手術(shù)前后均給予頸動(dòng)脈超聲檢查判定狹窄改善情況，對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀進(jìn)行美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院卒中量表（NIHSS）評(píng)分以及復(fù)發(fā)情況進(jìn)行比較。NIHSS神經(jīng)功能缺損評(píng)分中11項(xiàng)具體檢查內(nèi)容分別包括意識(shí)、凝視、視野、面癱、上肢功能、下肢功能、共濟(jì)失調(diào)、感覺、語(yǔ)言、構(gòu)音障礙以及忽視癥等，總分共42分，分值越低則神經(jīng)功能越好。再狹窄定義為造影隨訪時(shí)發(fā)現(xiàn)狹窄程度＞50%[6]。記錄觀察組患者圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生情況，包括急性頸動(dòng)脈閉塞、高灌注綜合征、局部血腫形成、腦神經(jīng)損傷等。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以（±s）表示，用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組治療效果比較觀察組60例患者共置入63枚支架，所有患者支架均釋放滿意，獲得成功，手術(shù)成功率達(dá)100%。治療后兩組病變狹窄率均有所下降，觀察組更為明顯，差異顯著。術(shù)后分別于3、6、12個(gè)月對(duì)兩組行NIHSS評(píng)分隨訪，差異顯著，觀察組評(píng)分明顯低于對(duì)照組。見表2。

表2　兩組NIHSS評(píng)分及病變狹窄率比較（±s）

表2　兩組NIHSS評(píng)分及病變狹窄率比較（±s）

組別n NIHSS評(píng)分（分）治療前　治療后　治療后　治療后3個(gè)月　6個(gè)月　12個(gè)月病變狹窄率（%）治療前　治療后觀察組對(duì)照組60 59 t P 4.5±2.1 4.7±1.9 1.43 ＞0.05 2.0±1.7 3.5±1.8 5.92 ＜0.05 1.2±0.9 2.5±1.4 5.77 ＜0.05 0.7±0.3 1.5±0.6 4.25 ＜0.05 82.3±9.2 80.2±8.7 1.21 ＞0.05 15.0±5.8 63.4±12.3 11.37 ＜0.05

2.2圍手術(shù)期并發(fā)癥觀察組60例患者，術(shù)中有1例出現(xiàn)高灌注綜合征，給予硝普鈉50 mg+5%葡萄糖注射液250 ml靜脈滴注及甘露醇按體重0.25～2.00 g/kg，配制為15%～25%濃度于30～60 min內(nèi)靜脈滴注，后癥狀減輕，血壓恢復(fù)平穩(wěn)；1例患者術(shù)后出現(xiàn)穿刺部位血腫。并發(fā)癥發(fā)生率為3.33%。

2.3隨訪期間復(fù)發(fā)及死亡治療后12個(gè)月隨訪，觀察組有2例因腦卒中搶救無(wú)效死亡，1例因心肌梗死搶救無(wú)效死亡，病死率5.00%；對(duì)照組有6例因腦卒中搶救無(wú)效死亡，5例因心肌梗死搶救無(wú)效死亡，病死率18.64%，兩組復(fù)發(fā)率及病死率比較均有顯著差異（P＜0.05）。見表3。

表3　兩組治療后復(fù)發(fā)及死亡情況[例（%）]

3　討論

腦血管病是人類三大主要死亡原因之一。我國(guó)腦卒中發(fā)病率大大高于冠心?。ㄐ墓：外?，134/10萬(wàn)），是其3～5倍。我國(guó)腦卒中每年新發(fā)病例超過150萬(wàn)，患病人數(shù)高達(dá)500～600萬(wàn)，2015年最新數(shù)據(jù)顯示，每21秒有1人死于卒中，近年來(lái)已成為我國(guó)城市各種死因的首位，農(nóng)村地區(qū)也已上升為第二位。存活者中約3/4不同程度地喪失勞動(dòng)力，重度致殘者約占40%。估計(jì)每年因本病造成的直接經(jīng)濟(jì)損失超過100億元，且每年以8.7%速率上升[7]。成年人群腦血管病發(fā)病率為150/10萬(wàn)～200/10萬(wàn)，其中缺血性腦血管病占75%～85%，在腦卒中患者中，有20%～25%病例由顱外動(dòng)脈疾病引起。積極治療動(dòng)脈狹窄對(duì)預(yù)防缺血性卒中，降低致殘率和病死率有極為主要的意義[8]。國(guó)外從kerber于1980年完成第一例頸動(dòng)脈血管成形術(shù)后，頸動(dòng)脈支架成形術(shù)操作也逐漸成熟[9]，材料學(xué)業(yè)日新月異，到2001年底，全球已經(jīng)完成頸動(dòng)脈支架成形術(shù)20 000余例。腦動(dòng)脈保護(hù)裝置出現(xiàn)，術(shù)中斑塊脫落造成遠(yuǎn)端顱內(nèi)血管栓塞風(fēng)險(xiǎn)從原來(lái)的5%降至2%，支架置入術(shù)可代替內(nèi)膜剝脫術(shù)[10]。1998年在國(guó)內(nèi)開始進(jìn)行頸動(dòng)脈支架置入術(shù)治療顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化狹窄[11～13]。國(guó)家衛(wèi)生部于2001年11月～2005年5月組織國(guó)家“十五”攻關(guān)課題，行支架和內(nèi)膜剝脫術(shù)的多中心隨機(jī)對(duì)照研究。初步結(jié)果和國(guó)際較大規(guī)模研究結(jié)果一致，6個(gè)月頸動(dòng)脈支架成形術(shù)和頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（CEA），總并發(fā)癥相似（9.8%～10.7%），安全性和有效性方面與頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)是相同的[14～15]。2011年12月中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)發(fā)布了《中國(guó)缺血性腦血管病介入治療指南》，為臨床選擇介入治療患者行標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估和制定介入治療策略提供參考[16～17]。目前我國(guó)很多醫(yī)院開展了此項(xiàng)技術(shù)，且逐漸成熟。從各專業(yè)醫(yī)藥期刊上發(fā)表的文章顯示該手術(shù)開展讓有效率大大提高，并發(fā)癥少，術(shù)后狹窄率低，具有廣闊發(fā)展前景。我市缺血性卒中發(fā)病比例較高，每年新增大約2 500～3 000個(gè)腦卒中患者，其中頸動(dòng)脈狹窄患者就有300～600個(gè)，市場(chǎng)需求大。我科主要收治以腦血管疾病為主患者，此項(xiàng)技術(shù)開展約有1/3患者獲益，節(jié)約患者外出求醫(yī)費(fèi)用，對(duì)防治腦血管病起良性循環(huán)作用。頸動(dòng)脈狹窄支架成形術(shù)治療應(yīng)用前景廣闊，減少致殘率和病死率，患者獲益明顯，減少家庭陪護(hù)和減輕社會(huì)負(fù)擔(dān)，為實(shí)現(xiàn)新余人均80歲以上壽命的夢(mèng)想提供堅(jiān)強(qiáng)的醫(yī)療保障。

神經(jīng)介入治療是指在X線透視下利用數(shù)字減影血管造影技術(shù)，在血管內(nèi)注射含碘顯影劑，將信號(hào)輸入計(jì)算機(jī)，行減影處理，使充盈造影劑的血管圖像保留下來(lái)，而骨骼、腦組織等影像均被減影除去，保留下的血管圖像經(jīng)過再處理后轉(zhuǎn)送到監(jiān)視器上，得到清晰血管影像，顯示血管狹窄部位和程度。在X線監(jiān)視下利用導(dǎo)管導(dǎo)絲技術(shù)，對(duì)狹窄處行球囊擴(kuò)張和血管內(nèi)支架成形術(shù)，直接改善腦供血。在施術(shù)過程中，需要注意的是：（1）支架移位：在展開支架前要反復(fù)觀察，直到支架處于最理想位置后展開；要選擇適當(dāng)大小和型號(hào)支架。（2）腦動(dòng)脈遠(yuǎn)端栓塞：在置入支架時(shí)，脫落碎屑造成動(dòng)脈遠(yuǎn)端栓塞。MRI顯示發(fā)生率接近30%，中風(fēng)發(fā)生率3%。過去曾采用置入支架時(shí)遠(yuǎn)端球囊暫時(shí)閉塞頸動(dòng)脈以減少脫落碎屑引起腦梗塞的方法，現(xiàn)多采用傘狀濾過裝置保護(hù)，是較為理想預(yù)防措施。萬(wàn)一發(fā)生血栓形成，可行血管內(nèi)溶栓治療。（3）血管破裂：選擇適當(dāng)直徑支架，一般不超過狹窄段近端1.5倍。一旦出現(xiàn)破裂，立即用球囊將破裂處動(dòng)脈閉塞，有條件作外科治療。（4）心動(dòng)過緩和低血壓：由于操作時(shí)對(duì)頸動(dòng)脈竇（球）刺激或損傷所致。在手術(shù)前應(yīng)用阿托品。在手術(shù)中或手術(shù)后出現(xiàn)，可應(yīng)用升壓和加快心率等對(duì)癥治療。（5）腦再灌注出血：一側(cè)頸動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄且腦側(cè)支循環(huán)不佳患者，在頸動(dòng)脈支架成型術(shù)后，有可能發(fā)生再灌注出血。術(shù)中、術(shù)后控制血壓為主要預(yù)防措施。（6）血管再狹窄：抗凝治療防止血栓形成、局部放射抑制內(nèi)膜增生、盡可能減輕對(duì)血管損傷等。藥物涂層支架是值得研究的方向。術(shù)后肝素化24 h，但目前無(wú)證據(jù)顯示其有益或者有害。術(shù)后應(yīng)用Aspirin（長(zhǎng)期）和Ticlodine（或泰嘉、玻立維，4～l2周）。術(shù)后繼續(xù)應(yīng)用Nimodi pine，防止血管痙攣。術(shù)后l～2個(gè)月行頸動(dòng)脈超聲檢查，6個(gè)月時(shí)復(fù)查DSA。以后定期隨訪。

對(duì)頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄治療可采用藥物治療、顱內(nèi)-外動(dòng)脈吻合術(shù)、頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)、經(jīng)皮血管成形術(shù)等。目前頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)作為頸動(dòng)脈狹窄治療的金標(biāo)準(zhǔn)，有幾個(gè)多中心大樣本的研究證實(shí)CEA治療頸動(dòng)脈狹窄有效性及安全性。但是CEA作為一種操作要求較高的治療、患者又需全麻等因素限制了其在臨床應(yīng)用，頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄伴有冠心病的患者，行CEA治療，死亡率可高達(dá)14%。而且目前非配對(duì)比較研究發(fā)現(xiàn)CEA并發(fā)癥較頸動(dòng)脈支架置入術(shù)高。CEA術(shù)后神經(jīng)障礙發(fā)生率為10%～12%，并發(fā)癥發(fā)生率為5%～20%[18]。而支架成型術(shù)治療頸動(dòng)脈狹窄，其有效率可達(dá)98.8%，并發(fā)癥發(fā)生率5.05%，其中輕微腦卒中率2.89%，嚴(yán)重卒中率1.08%[18]。所以越來(lái)越多人選擇頸動(dòng)脈支架置入術(shù)。而頸動(dòng)脈支架置入術(shù)不需要行頸動(dòng)脈切開，無(wú)需血液斷流和分流；患者只需局部麻醉，術(shù)中病人始終清醒狀態(tài)，術(shù)后恢復(fù)快，次日即可下床活動(dòng)；作為一項(xiàng)微創(chuàng)手術(shù)，針孔大小3～5 mm[19～20]。

本研究總結(jié)頸動(dòng)脈支架成形術(shù)治療癥狀性頸動(dòng)脈狹窄的風(fēng)險(xiǎn)如下：技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)：操作不夠熟練、不規(guī)范及設(shè)備不夠完善；人員風(fēng)險(xiǎn)：患者個(gè)體差異及嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病，操作者熟練程度、對(duì)適應(yīng)癥把握程度及團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)急處理能力不夠；市場(chǎng)風(fēng)險(xiǎn)：醫(yī)療環(huán)境差，術(shù)前評(píng)估不到位，術(shù)前與患者家屬溝通不到位。對(duì)此醫(yī)院應(yīng)進(jìn)行適當(dāng)政策改變以進(jìn)一步大力支持本項(xiàng)目及兄弟科室團(tuán)結(jié)協(xié)作，這是化解風(fēng)險(xiǎn)的主要力量?？傊瑧?yīng)用頸動(dòng)脈狹窄支架成形術(shù)治療癥狀性頸動(dòng)脈狹窄，可明顯減低致殘率和病死率，病人獲益明顯，減少家庭陪護(hù)和減輕社會(huì)負(fù)擔(dān)，經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益顯著。

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Observation on the Curative Effect of Carotid Stenting for Symptomatic Carotid Stenosis

WU Zhi-zhong, XU Chun-yan, CAO Hong-fei
(Department of Neurology, Xinyu People's Hospital, Xinyu, Jiangxi338000)

Abstract:Objective: To observe the curative effect of carotid stenting for symptomatic carotid stenosis. Methods: The cases with symptomatic carotid stenosis were treated in the hospital from January 2013 to March 2014 were collected. 60 Cases for the observation group were treated by the carotid stenting, and 59 cases were treated by the medical treatment. The therapeutic effect was compared between two groups, the operative complications were recorded, and recurrence rate was compared after one year. Results: In the observation group, there were 63 stents implanted, and the success rate was 100%. The stenosis rate of the observation group (5.0±5.8)% was significantly lower than of the control group (63.4±12.3)% (P＜0.05). The NIHSS score of two groups were followed up for 3, 6 and 12 months after treatment, the scores were significantly better in the observation group than in the control group (P＜0.05). Followed up for 1 year after treatment, the recurrence rate was 5.00% and the mortality rate was 5.00% in the observation group; the recurrence rate reached 22.03% and the mortality rate was 18.64% in the control group. There were significant difference between the two groups (P＜0.05). Conclusion: Carotid stenosis is a safe and effective treatment for symptomatic carotid stenosis, has fewer recurrence and less complications, and is worthy of clinical promotion.

Key words:Symptomatic carotid artery stenosis; Ischemic stroke; Endovascular treatment; Stenting

*基金項(xiàng)目：新余市科技局“社會(huì)發(fā)展支撐計(jì)劃”項(xiàng)目（編號(hào)：2013001015）

中圖分類號(hào)：R653

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

doi:10.13638/j.issn.1671-4040.2016.02.002

收稿日期：（2016-12-24）