朱艷麗　程卓鑫　劉亮

摘 要：住院醫(yī)師規(guī)范化培訓是醫(yī)學臨床專家形成過程的關鍵所在，文章針對目前住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中存在的問題，結合佳木斯大學附屬第一醫(yī)院消化內科的實踐，提出以案例教學為先導，臨床病例為基礎，建立案例模塊化的專業(yè)理論學習結合自我學習與臨床實踐相結合的消化內科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓教學模式，實踐證明這種模式完全能夠培養(yǎng)合格的有能力的臨床醫(yī)師。

關鍵詞：案例教學法 住院醫(yī)師 規(guī)范化培訓

中圖分類號：F240 文獻標識碼：A

文章編號：1004-4914（2016）08-266-02

一、引言

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓，是指高等院校醫(yī)學類專業(yè)本科及以上學生，在5年院校醫(yī)學畢業(yè)后，以住院醫(yī)師身份接受的系統化、規(guī)范化培訓。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓是提高基礎醫(yī)療水平，培養(yǎng)高層次臨床醫(yī)學人才的重要途徑，其主要目標是培養(yǎng)具備良好的職業(yè)道德；嫻熟的專業(yè)技能；具備良好的人際溝通能力和團隊合作精神；具備基本教學與科研能力等高水平的住院醫(yī)師，在國內外臨床醫(yī)學領域都受到高度的重視。我國在2014年6月，教育部、國家衛(wèi)生計生委、國家中醫(yī)藥管理局、國家發(fā)展改革委、財政部、人力資源社會保障部等六部門聯合印發(fā)了《關于醫(yī)教協同深化臨床醫(yī)學人才培養(yǎng)改革的意見》。2014年8月，國家衛(wèi)生計生委聯合中國醫(yī)師協會全國范圍內開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地認證工作，2014年8月25日《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓管理辦法（試行）》的出臺》，標志著我國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作進入新的里程。

然而在實踐中如何有效的開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓，提高住院醫(yī)師規(guī)范化培訓質量，也成為當前面臨的一個新的課題。佳木斯大學附屬第一醫(yī)院消化內科經過幾年的推廣、實踐，發(fā)現目前住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中存在的重知識理論培訓、輕臨床技能培訓的問題。為了更加深入推廣住院醫(yī)師規(guī)范化培訓，針對目前存在的這一突出問題，本文對案例教學法在消化科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中的應用進行研究。

二、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中存在的問題

（一）專業(yè)理論培訓流于形式

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓包括專業(yè)理論與臨床實踐兩大部分，以往的培訓過程中，培訓學員進科之后先進行專業(yè)理論方向的培訓，培訓方式也是傳統的講授方式，而剛剛經歷5年醫(yī)學專業(yè)學習的培訓者們對這種集中的理論授課最為反感，并且有部分學員認為自己的理論知識已經達到要求的標準，從而大大降低其學習的積極性和主動性。另外，對于培訓的另一方，專家教授們也多因為忙于臨床、科研等各項任務，抽不出過多的時間放在專業(yè)理論培訓上，而且對于這些專家和教授而言，讓他們脫離臨床實踐去進行理論授課也激發(fā)不出他們的積極性，所以以往的專業(yè)理論培訓過程往往流于形式，達不到應有的目的。

（二）醫(yī)療環(huán)境減少了臨床實踐的機會

近些年，隨著一系列醫(yī)療法規(guī)的頒布及患者自我保護意識日益強化等原因，使得這些剛剛走出校門的本科生或者研究生在實踐中不被患者所認可，學生實際進行臨床技能操作練習的機會大大減少，這在很大程度上使得臨床實踐教學的難度增加，醫(yī)療環(huán)境減少了臨床實踐的機會。

（三）專業(yè)理論與臨床實踐培訓脫節(jié)

傳統的專業(yè)理論培訓方式直接導致與下一階段進行的臨床培訓大大脫節(jié)，很容易造成住院醫(yī)師規(guī)范化培訓出現“重理論、輕實踐”的現狀，再加之臨床實踐機會的減少，專業(yè)理論與臨床實踐相脫節(jié)的培訓方式，使得培訓者在培訓過程中不夠積極主動，自我松懈，導致臨床思變能力薄弱，操作技能不熟練，與患者及家屬進行有效溝通能力欠缺等問題，培訓結束后仍不能獨立處理疾病和醫(yī)療問題。

三、案例教學法

“案例教學法”（Case method）是自美國哈佛大學法學院前院長克里斯托弗·哥倫布·朗代爾于1879年前后首創(chuàng)后，是通過選取與理論知識點有機結合的有代表性的實例，來引導和激發(fā)學生的學習興趣，從而培養(yǎng)其正確的學習和思維方法，最早應用于法律專業(yè)的教學中。

針對傳統住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中存在的問題，醫(yī)院消化內科采用案例教學法可有效解決這些問題，通過具體的案例能把復雜的消化內科的醫(yī)學知識以“實際病例”連接起來，從而達到對所學知識融會貫涌，將專業(yè)理論與臨床實踐緊密結合起來。

在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中采用案例教學法，充分利用案例教學法真實性、典型性、啟發(fā)性等特征，不但可以使培訓者更容易地將所學的理論知識與臨床實踐相結合，培養(yǎng)正確的臨床思維的方法，還可以使他們盡早進入臨床實戰(zhàn)狀態(tài)，為畢業(yè)后成為一個具有較強的臨床思維能力的高級臨床醫(yī)師做好準備。

四、案例教學法在消化內科規(guī)范化培訓中的應用

消化內科是一門專業(yè)性較強的學科，疾病種類多，涉及食管、胃腸、肝膽、胰腺等多個臟器，需要對常見消化系統疾病的病因、發(fā)病機制、診斷方法、鑒別診斷和治療；消化系統疾病急、重癥的診斷與處理；消化道內鏡的適應證和禁忌證；X射線檢查的適應證和禁忌證；常用消化系統藥物的藥理作用及臨床應用。其間關系復雜，對學生的臨床思維能力、邏輯推理能力要求高。要抓住主要癥狀、體征做出及時正確的診斷，還要與其他類似疾病進行鑒別，這個過程要求學生知識面的廣度與深度。

在消化內科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中推翻以往的理論與實踐脫節(jié)的教學模式，以案例教學為先導，臨床病例為基礎，建立案例模塊化的專業(yè)理論學習結合自我學習與臨床實踐相結合的消化內科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓教學模式。

首先，設置模塊式的專業(yè)理論學習模式，以消化內科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基本要求病種及例數為目標（如表1所示，見下頁），先進行教師的理論授課，課堂上選擇典型的病例作為案例，例如：急性胃黏膜病變、消化性潰瘍、食管胃底靜脈曲張破裂出血等等，以真實、典型的案例為主，并錄制成視頻；以醫(yī)院現有的典型患者的病例為現實情境，啟發(fā)引導學生對于此類疾病的臨床治療的掌握。

其次，根據案例教學及臨床患者的病例，設置問題，以小組形式進行討論，允許學員根據理論授課的知識點及現有的臨床資料，互相交換意見，鼓勵其充分利用圖書、網絡等先進手段，查詢相關資料明確各相關疾病的特點，并可以在醫(yī)師的陪同下組織學員到病床邊詢問，日常查房，記錄病程，做出初步診斷并提出相應的診治措施，建立臨床思維，并能夠針對具體問題具體分析，將理論與臨床實踐緊密結合。

第三，組織學員參加每天的醫(yī)師例會，并針對學生提出的初步診斷及相應的診治措施，組織討論，歸納總結學員對該病例的認識。最后由教師進行系統歸納總結，引導學生提出新問題，提醒學生一定要注意綜合判斷對同一患者在病情發(fā)展的不同階段有不同的臨床特點及診治措施；既要調動學生的思維，也要避免學生進入誤區(qū)。另外，針對性地提出各項臨床操作的規(guī)范性要求，及與臨床患者的交流和溝通方法，避免醫(yī)療差錯及醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

第四，最后按照培訓者在學習、實踐過程中對疾病的病因、病理、病理生理和臨床表現、鑒別診斷、病例完成等方面進行綜合評定。

五、總結

佳木斯大學附屬第一醫(yī)院消化內科在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中以案例教學為先導，臨床病例為基礎，建立案例模塊化的專業(yè)理論學習結合自我學習與臨床實踐相結合的消化內科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓教學模式，充分發(fā)揮了案例教學法真實性、典型性、啟發(fā)性、情境性等特征，更容易使培訓者將所學的理論知識與臨床實踐相結合，培養(yǎng)了正確的臨床思維的方法，多年實踐證明這種模式完全能夠培養(yǎng)合格的有能力的臨床醫(yī)師。

【基金項目：佳木斯大學教育教學研究準入項目（JDZ2016002）。】

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[5] 劉紅，吳靜，林香春.PBL模式在消化科教學中對學生臨床思維能力培養(yǎng)的研究.繼續(xù)醫(yī)學教育，2013（9）

（作者單位：朱艷麗，程卓鑫，張雪梅，杜井峰，佳木斯大學附屬第一醫(yī)院；劉亮，佳木斯市腫瘤醫(yī)院 黑龍江佳木斯 154000；通信作者：程卓鑫。）

（責編：賈偉）