屈永濤　張慧平　陳紅耀　郭明麗河北省人民醫(yī)院耳鼻喉科（石家莊050051）

?

鼓室內(nèi)聯(lián)合全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療全聾型突發(fā)性聾

屈永濤張慧平陳紅耀郭明麗
河北省人民醫(yī)院耳鼻喉科（石家莊050051）

【摘要】目的探討早期鼓室內(nèi)聯(lián)合全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療全聾型突發(fā)性聾的療效情況。方法選取我院自2011年3月至2015年3月間收治的130例全聾型突發(fā)性聾患者，按照治療方案分不同為治療組與對照組，對照組給予糖皮質(zhì)激素全身給藥、營養(yǎng)神經(jīng)及改善微循環(huán)類藥物治療，而治療組在對照組用藥基礎(chǔ)之上加用糖皮質(zhì)激素鼓室內(nèi)注射治療，觀察和分析各組療效情況。結(jié)果糖皮質(zhì)激素聯(lián)合治療組聽力改善的總有效率達到88.7%，而糖皮質(zhì)激素全身治療組聽力改善的總有效率為70.6%，治療組與對照組差異比較有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。糖皮質(zhì)激素聯(lián)合治療組耳鳴改善的總有效率達到82.5%，而糖皮質(zhì)激素全身治療組耳鳴改善的總有效率為77.2%，但是兩組之間的差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者眩暈改善的總有效率均為100%。結(jié)論鼓室內(nèi)聯(lián)合全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療全聾型突發(fā)性聾能夠取得較好的療效。

【關(guān)鍵詞】突發(fā)性聾；全聾；糖皮質(zhì)激素；鼓室內(nèi)注射

突發(fā)性聾是指不明原因的、突然發(fā)生的感音神經(jīng)性聽力下降，隨著國內(nèi)人們生活節(jié)奏的加快和生活壓力的提高，發(fā)病人數(shù)逐年遞增，逐漸成為耳鼻喉科的多發(fā)疾病。因為內(nèi)耳的解剖結(jié)構(gòu)微觀而且復(fù)雜，目前其具體發(fā)病原因及病理生理機制還不夠清楚。目前國內(nèi)外針對突發(fā)性聾的治療指南中，糖皮質(zhì)激素均被公認為是最有效的治療藥物［1-3］；目前糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用途徑以全身應(yīng)用為主，近年也有學(xué)者嘗試通過激素鼓室內(nèi)給藥等途徑來治療突發(fā)性聾并且能夠取得較好的療效［4-5］。經(jīng)過國內(nèi)外醫(yī)學(xué)工作者的努力，隨著對突發(fā)性聾的診療經(jīng)驗積累逐漸加深，大部分患者能夠取得較好的療效，但仍有一小部分患者經(jīng)常規(guī)治療后效果不佳，這部分患者中以全聾型突發(fā)性聾為主。那么在突發(fā)性聾的治療早期即采用糖皮質(zhì)激素的全身及鼓室內(nèi)聯(lián)合應(yīng)用對于治療全聾型突發(fā)性聾能否取得更好的療效呢，因此收集河北省人民醫(yī)院耳鼻喉科2011年3月至2015年3月間收治的130例全聾型突發(fā)性聾患者的臨床資料，在治療早期即采用鼓室內(nèi)及全身聯(lián)合應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療，總結(jié)并分析其療效情況。

1　資料與方法

1.1一般資料

收集河北省人民醫(yī)院耳鼻喉科2011年3月至2015年3月間收治符合條件的130例（130耳）突發(fā)性聾患者入選本次研究，入選標準：年齡在18-65歲之間，性別不限，無聾病家族史，初次發(fā)病，既往無中耳炎、耳毒性藥物使用及長期噪音接觸史，無糖皮質(zhì)激素應(yīng)用的絕對禁忌；發(fā)病時間在2周之內(nèi)，沒有進行過相關(guān)治療；以患者所有頻率聽力均下降，250～8 000 Hz（250、500、1 000、2 000、3 000、4 000、8 000 Hz）平均聽閾≥81 dBHL作為聽力學(xué)診斷標準。所有入選患者均進行常規(guī)實驗室檢查，常規(guī)聽力學(xué)檢查（純音測聽、聲導(dǎo)抗和聽性腦干反應(yīng)），必要時進行影像學(xué)檢查（中內(nèi)耳CT和或MRI），以排除外中耳器質(zhì)性病變。其中男性68例（52.31%），女性62例（47.69%），平均年齡（38.8±15.3）歲。所有患者告知病情并簽署知情同意書，按照治療方案不同將患者分為治療組與對照組。

1.2研究方法

兩組患者治療中均常規(guī)給予前列地爾、銀杏葉提取物及甲鈷胺等藥物治療，在以上治療基礎(chǔ)上對照組采用糖皮質(zhì)激素靜脈滴注全身給藥，使用甲潑尼龍琥珀酸鈉80 mg加入5%葡萄糖注射液100 ml中靜脈滴注，1次/d，4d后減量至40mg，7d后停用激素，其他治療延續(xù)至14d；而治療組在此前對照組治療方案的基礎(chǔ)上加用糖皮質(zhì)激素鼓室內(nèi)注射給藥，采用耳內(nèi)鏡下經(jīng)鼓膜穿刺鼓室內(nèi)緩慢注射甲潑尼龍琥珀酸鈉40 mg，注入后保持患耳朝上體位30 min，囑患者禁止吞咽和講話，使藥物保留在鼓室內(nèi)，隔日1次，療程為14d。療程中及療程結(jié)束時兩組患者均接受聽力學(xué)測試及癥狀學(xué)調(diào)查問卷，作為治療結(jié)果評定依據(jù)。

1.3療效判定

1.3.1聽力評價：參照中華醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)分會制定的突發(fā)性聾診斷和治療指南（2015）進行療效評價［2］，1．痊愈：受損頻率聽力恢復(fù)至正常，或達健耳水平，或達此次患病前水平。2．顯效：受損頻率聽力平均提高30 dB以上。3．有效：受損頻率聽力平均提高15～30 dB。4．無效：受損頻率聽力平均提高不足15 dB。

1.3.2耳鳴評價：參照中華醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)分會制定的中國突發(fā)性聾多中心臨床研究工作手冊（6）進行耳鳴評價，痊愈：耳鳴完全消失；顯效：耳鳴改善2級以上；有效：耳鳴改善l級；無效：耳鳴不變。

1.3.3眩暈評價：參照中華醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)分會制定的中國突發(fā)性聾多中心臨床研究工作手冊進行眩暈問卷和量化評估，痊愈：眩暈完全消失，量化得分為0分；有效：眩暈癥狀好轉(zhuǎn)，量化得分下降1級以上，無復(fù)發(fā)或加重；無效：眩暈程度無改善，量化得分無變化或短暫下降后又復(fù)發(fā)或加重。

2　統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 19．0進行統(tǒng)計學(xué)分析，所得數(shù)據(jù)中計量資料做正態(tài)性檢驗，符合正態(tài)性分布的以均數(shù)±標準差表示。比較性別、伴否耳鳴、眩暈等計數(shù)資料時用卡方檢驗，比較年齡的計量資料時因方差不齊，遂按青年（≤40歲）、中年（41-59歲）及老年（≥60歲）分組，并用卡方檢驗。治療的總有效率包括療效為痊愈、顯效及有效的患者，各組之間的療效比較采用卡方檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

3　結(jié)果

3.1療效分析

3.1.1樣本的均衡性檢驗

因為與突發(fā)性聾預(yù)后相關(guān)的因素較多，為了排除這些混雜因素可能對研究結(jié)果造成的影響，故先在兩組樣本之間進行均衡性檢驗，具體詳見表1，經(jīng)過比較發(fā)現(xiàn)兩組間的性別、年齡、伴否耳鳴、眩暈、糖尿病、高血壓等差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），說明兩組之間均衡性較好，組間構(gòu)成比相似。

3.1.2聽力：全體入選患者中痊愈32例（24.6%），顯效39例（30.0%），有效32例（24.6%），無效27例（20.8%），總有效率為79.2%。兩種治療方案具體療效情況詳見表2，糖皮質(zhì)激素聯(lián)合給藥組的有效率略高于全身給藥組，經(jīng)卡方檢驗兩組患者之間療效差別有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.041）。

3.1.3耳鳴：全體入選患者中伴有耳鳴癥狀的共114例，占全體入選患者的87.69%，其中痊愈14例（12.3%），顯效28例（24.6%），有效49例（43.0%），無效23例（20.2%），總有效率為79.8%。兩種治療方案具體療效情況詳見表3，糖皮質(zhì)激素聯(lián)合給藥組的治愈有效率略高于全身給藥組，但經(jīng)卡方檢驗兩組患者之間療效差別沒有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.698）。

3.1.4眩暈：全體入選患者中伴有眩暈癥狀的共63例，占全體入選患者的48.46%，其中痊愈36例（57.1%），顯效13例（20.6%），有效14例（22.2%），無效0例，總有效率為100%。兩種治療方案具體療效情況詳見表4，經(jīng)卡方檢驗兩組患者之間療效差別沒有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.343）。

4　討論

突發(fā)性聾是指原因不明的突然發(fā)生的聽力下降，一般為單側(cè)的感音神經(jīng)性聾，偶有雙側(cè)發(fā)病，程度不一，可伴或不伴有耳鳴及眩暈等其他癥狀。受限于內(nèi)耳的解剖結(jié)構(gòu)及生理功能復(fù)雜而微觀，對該病的具體發(fā)病原因尚不明確，目前推測可能的發(fā)病機制有病毒感染、內(nèi)耳微循環(huán)障礙以及免疫性因素等。德國2004年、我國2005年［1］、2015年［2］、美國2012年［3］制定的突發(fā)性聾指南以及我國2013年進行的全國突發(fā)性耳聾多中心研究［7］均將糖皮質(zhì)激素作為首選治療，利用其抗炎、消除耳蝸水腫及免疫抑制等綜合作用；近年有學(xué)者通過研究發(fā)現(xiàn)激素鼓室內(nèi)及耳后給藥來治療突發(fā)性耳聾同樣能夠取得較好的治療效果，同時還能減輕全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的局限性及毒副作用［4-5］。經(jīng)過國內(nèi)外學(xué)者的長期不懈努力，目前對該病的診療認識逐漸提高，經(jīng)過糖皮質(zhì)激素及營養(yǎng)神經(jīng)、改善微循環(huán)等常規(guī)治療后大部分患者能夠達到治愈或聽閾大幅提高的效果，但仍有一小部分患者效果不佳，這部分患者中以全聾型突發(fā)性聾患者為主。目前國內(nèi)外針對這部分患者的治療建議與其他類型突發(fā)性聾患者相同，均是以糖皮質(zhì)激素全身給藥為主的綜合治療，但與其他類型相比療效往往欠佳，且治療過程明顯延長；考慮到長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素對全身各系統(tǒng)器官可能造成的影響及毒副作用，所以有學(xué)者嘗試應(yīng)用糖皮質(zhì)激素鼓室內(nèi)給藥治療此類經(jīng)全身激素給藥治療效果不佳的突發(fā)性聾并能夠取得較為滿意的療效［8］；那么對于全聾型突發(fā)性聾，此類預(yù)后較差類型的突發(fā)性聾在治療初期就采用糖皮質(zhì)激素全身及鼓室內(nèi)聯(lián)合用藥治療是否能夠取得更好的療效呢，基于以上臨床現(xiàn)狀設(shè)計了本次研究。

表1　各組別構(gòu)成比情況及組間均衡性檢驗Table 1 constituent ratios and equilibrium test between two groups

表2　突發(fā)性聾患者不同治療方案聽力恢復(fù)情況（%）Table 2 hearing improvement between difierent treatments（%）

表3　突發(fā)性聾患者不同治療方案耳鳴恢復(fù)情況（%）Table 3 tinnitus recovery between difierent treatments（%）

表4　突發(fā)性聾患者不同治療方案眩暈恢復(fù)情況（%）Table 4 vertigo recovery between difierent treatments（%）

從聽力改善情況來看，糖皮質(zhì)激素聯(lián)合用藥治療組患者聽力改善的總有效率達到88.7%，而糖皮質(zhì)激素全身治療組聽力改善的總有效率為70.6%，糖皮質(zhì)激素聯(lián)合用藥組療效明顯好于單純?nèi)斫o藥治療組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，說明糖皮質(zhì)激素聯(lián)合用藥治療全聾型突發(fā)性聾能夠取得更好的療效，而且從具體療效情況來看，糖皮質(zhì)激素聯(lián)合用藥組的痊愈率、顯效率亦明顯好于單純?nèi)斫o藥治療組。從耳鳴改善情況來看，糖皮質(zhì)激素聯(lián)合用藥治療組患者耳鳴改善的總有效率達到82.5%，而糖皮質(zhì)激素全身治療組耳鳴改善的總有效率為77.2%，糖皮質(zhì)激素聯(lián)合用藥組療效略好于單純?nèi)斫o藥治療組，但是兩組之間的差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義，說明兩種治療方案對于耳鳴癥狀的治療結(jié)果沒有差別。從眩暈改善情況來看，兩組患者眩暈改善的總有效率均為100%，但從具體療效上來看，糖皮質(zhì)激素聯(lián)合用藥組的痊愈率及顯效率略好于單純?nèi)斫o藥治療組，但是兩組之間的差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義?；谝陨涎芯拷Y(jié)果發(fā)現(xiàn)糖皮質(zhì)激素聯(lián)合給藥治療全聾型突發(fā)性聾能夠獲得更好的聽力恢復(fù)，而在耳鳴及眩暈恢復(fù)方面與全身給藥組差別不大，這與本次研究納入的病例數(shù)仍偏少，或耳鳴及眩暈的發(fā)病機理可能與聽力下降不同有關(guān)。

糖皮質(zhì)激素全身給藥是治療突發(fā)性聾的常規(guī)給藥方式，其主要優(yōu)點是給藥方式便捷，藥物劑量掌控準確，然而全身給藥也可能受內(nèi)耳血液循環(huán)障礙及血迷路屏障的影響，因而導(dǎo)致藥物在內(nèi)耳的濃度下降，限制藥效的充分發(fā)揮。糖皮質(zhì)激素局部給藥治療突發(fā)性聾的可能機制在于激素局部給藥更符合內(nèi)耳的解剖及生理基礎(chǔ)，能夠避開血迷路屏障，進而在內(nèi)耳直接發(fā)揮作用，能夠提高內(nèi)耳淋巴液中的藥物濃度，并且延長藥物作用時間［9-10］；但是激素局部給藥也有其劣勢，如給藥方式略顯復(fù)雜，有創(chuàng)性，而且藥物劑量不容易精確掌控。目前國內(nèi)外學(xué)者大多采用先糖皮質(zhì)激素全身給藥，如療效不佳進而給予糖皮質(zhì)激素鼓室內(nèi)注射給藥。結(jié)合以上兩種給藥方式的優(yōu)缺點，對于全聾型突發(fā)性聾這類難治性突發(fā)性聾患者早期便給予兩種方式聯(lián)合給藥治療，結(jié)果證明該方案為一種更為有效的治療方案，既提高了糖皮質(zhì)激素單純?nèi)斫o藥的治療有效率，又避免了糖皮質(zhì)激素單純?nèi)斫o藥治療后療效不佳進而繼續(xù)鼓室內(nèi)給藥治療的療程延長，醫(yī)療費用增加?？傊?，糖皮質(zhì)激素全身及鼓室內(nèi)早期聯(lián)合給藥治療全聾型突發(fā)性聾的總體治療效果較好，能夠作為全聾型突發(fā)性聾的常規(guī)治療手段。

參考文獻

1中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會，中華醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)分會．突發(fā)性聾的診斷和治療指南（2005年，濟南）．［J］中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2006，41（8）：569.Editorial Board of Chinese Journal of Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery；Society of Otorhinolaryngology Head and Neck Sur?gery，Chinese Medical Association.［Guideline of diagnosis and treat?ment of sudden deafness（2005，JINAN）］［J］.Zhonghua Er Bi Yan Hou Tou Jing Wai Ke Za Zhi.2006，41（8）：569.

2中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會中華醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)分會突發(fā)性聾診斷和治療指南（2015）［J］．中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2015，50（06）：443-447.Editorial Board of Chinese Journal of Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery；Society of Otorhinolaryngology Head and Neck Sur?gery，Chinese Medical Association.［Guideline of diagnosis and treat?ment of sudden deafness（2015）］.Zhonghua Er Bi Yan Hou Tou Jing Wai Ke Za Zhi.2015［J］2015，50（06）：443-447.

3Stachler RJ，Chandrasekhar SS，Archer SM，et al；American Acade?my of Otolaryngology-Head and Neck Surgery.Clinical practice?guideline：sudden hearing loss［J］.Otolaryngol Head Neck Surg.2012 Mar；2012，146（3）：1-35.

4Silverstein H，Choo D，Rosenberg SI，et al.Intratympanicsteroid treatment of inner ear disease and tinnitus（preliminary report）［J］.Ear Nose Throat J.1996，75（8）：468-71，474-476 .

5靜媛媛余力生馬鑫等.耳后注射甲強龍治療難治性突發(fā)性聾療效分析［J］.中華耳科雜志，2014，12（3）：452-452.JING Yuanyuan；YU Lisheng；MA Xin；SHAO Senyao；ZHENG Hong?wei.Efficacy of Postauricular Methylprednisolone Injection for Re?fractory Sudden Hearing Loss.［J］.Chinese Journal of Otology，2014，12（3）：452-452.

6余力生，楊仕明．中國突發(fā)性聾多中心臨床研究工作手冊．北京：中華醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉科學(xué)分會中華耳鼻咽喉科雜志編輯委員會，2007.Yu LS，Yang SM.Workbook for Chinese sudden hearing loss multi-center clinical study group.Editorial Board of Chinese Jour?nal of Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery；Society of Oto?rhinolaryngology Head and Neck Surgery，Chinese Medical Associa?tion.2007.

7中國突發(fā)性聾多中心臨床研究協(xié)作組，中國突發(fā)性聾分型治療的多中心臨床研究［J］.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2013，48 （5）：355-361.Chinese sudden hearing loss multi-center clinical study group.［Pro?spective clinical multi-center study on the treatment of sudden deaf?ness with different typings in China］［J］.Zhonghua Er Bi Yan Hou Tou Jing Wai Ke Za Zhi.2013，48（5）：355-361.

8Raymundo IT，Bahmad F Jr，Barros Filho J，et al.Intratympanic methylprednisolone as rescue therapy in sudden sensorineuralhear?ing loss［J］.Braz J Otorhinolaryngol.2010，76（4）：499-509

9Parnes LS，Sun AH，F(xiàn)reeman DJ.Corticosteroid pharmacokinetics in the innerear fluids：an animal study followed by clinical application ［J］.Laryngoscope.1999，109（7 Pt 2）：1-17.

10張萍，吳皓，楊軍等.不同途徑給藥后血漿和外淋巴液中甲潑尼龍的代謝動力學(xué)特征［J］.臨床耳鼻咽喉科雜志，2005，19（22）：1040-1043.Zhang P，Wu H，Yang J，et al.［Methylprednisolone pharmacokinet?ics in perilymph and plasma of guinea pig after topical administra?tion and intracardial injection］［J］.Lin Chuang Er Bi Yan Hou Ke Za Zhi.2005，19（22）：1040-1043.

·臨床研究·

Combined systemic and intratympanic usage of steroids in sudden total sensorineural hearing loss

QU Yongtao，ZHANG Huiping，CHEN Hongyao，GUO Mingli
Department of Otorhinolaryngology，Hebei General Hospital，Shijiazhuang，Hebei，050051，China Corresponding author：GUO MingliEmail：Guoml6622@aliyun.com

【Abstract】Objective To report outcomes of combined systemic and intratympanic usage of steroids in treating sudden total sensorineural hearing loss.Methods From March 2011 to March 2015，130 patients diagnosed with sudden total sensorineural hearing loss were divided into a control group to be treated with systemic steroid，neurotrophic agents and microcirculation improving drugs，and a study group to receive intratympanic steroids injection in addition to the control group treatment.Treatment outcomes were analyzed.Results The total effectiveness rate regarding hearing was 88.7%in the study intratympanic group and 70.6%in the control group（P＜0.05）.The total effectiveness rate regarding tinnitus was 82.5%and 77.2%for the two groups（P＞0.05）.The total effectiveness rate on dizziness was 100%in both groups.Conclusions Combined systemic and intratympanic usage of steroids can achieve a more favorable outcome in the treatment of sudden total sensorineural hearing loss.

【Keywords】sudden sensorineural hearing loss；total frequency hearing loss；steroid；intratympanic injection

【中圖分類號】R764.437

【文獻標識碼】A

【文章編號】1672-2922（2016）03-388-4

DOI：10.3969 / j.issn.1672-2922.2016.03.015

作者簡介：屈永濤，博士，主治醫(yī)師，研究方向：耳科基礎(chǔ)與臨床

通訊作者：郭明麗，Email：Guoml6622@aliyun.com

收稿日期：（2015-12-22審核人：翟所強）