河北省石家莊市中醫(yī)院

白建樂　劉恒亮　張書金　李欣萌△　崔志梅　趙　磊(石家莊 050051)

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清熱活血化痰法治療2型糖尿病的療效研究*

河北省石家莊市中醫(yī)院

白建樂劉恒亮張書金李欣萌△崔志梅趙磊(石家莊 050051)

提要目的：研究清熱活血化痰法對2型糖尿病空腹血糖(FPG)、餐后血糖(2 hPG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)及中醫(yī)癥狀評分的影響。方法：選取滿足試驗標準的我院內(nèi)分泌科門診和住院患者200名，按照入組的先后順序隨機分為對照組、治療組，每組各100例，兩組均在生活方式干預(yù)基礎(chǔ)上加服鹽酸二甲雙胍片，每次500 mg，餐前服用，每日3次，治療組在生活干預(yù)及口服鹽酸二甲雙胍片基礎(chǔ)上，加服復(fù)方三黃湯，每日1劑，水煎每日早晚餐后1 h口服，療程均為12周。比較兩組治療前后FPG、2 hPG、HbAlc、中醫(yī)癥狀評分的差異。結(jié)果：治療組FPG、2 hPG、HbAlc、中醫(yī)癥狀評分較對照組改善明顯。結(jié)論：清熱活血化痰法對2型糖尿病療效較單獨使用鹽酸二甲雙胍片降糖效果更顯著。

關(guān)鍵詞清熱活血化痰法；復(fù)方三黃湯；血糖；糖化血紅蛋白；糖尿病；消渴；痰濕瘀血熱毒互結(jié)

近年來，我國糖尿病的患病率不斷升高，且呈逐年遞增的趨勢，截止到2010年我國糖尿病患病率已增至11.6%，且以2型糖尿病為主(超過90%)。[1]而糖尿病將導(dǎo)致大血管[2]、神經(jīng)、眼、腎等多器官損害，嚴重危害人類健康，因此控制糖尿病刻不容緩。目前西醫(yī)對于2型糖尿病的治療多以口服降糖藥物及注射胰島素為主，這些藥物短期療效雖較好，長期應(yīng)用可能會出現(xiàn)藥量增加，療效下降，甚至有些藥物對患者肝腎功能有一定影響，而中醫(yī)藥降糖毒副作用較小，具有明顯的優(yōu)勢，本課題應(yīng)用清熱活血化痰法(復(fù)方三黃湯)治療2型糖尿病取得了良好的效果。

1資料與方法

1.1一般資料病例來我院內(nèi)分泌科門診和住院患者，共觀察200例。

1.2試驗標準

1.2.1診斷標準：糖尿病診斷參照1999年WHO提出的糖尿病及其他類型高血糖的診斷標準：[3]糖尿病癥狀(指多尿、煩渴多飲和難于解釋的體質(zhì)量減輕)+任意時間(指一日內(nèi)任何時間，無論上一次進餐時間及食物攝入量)血漿葡萄糖水平≥11.1 mmol/L(200 mg/dL)或空腹血漿葡萄糖(FPG)水平≥7.0 mmol/L(126 mg/dL)或OGTT(采用口服75 g無水葡萄糖)試驗中，餐后2 h血糖(2 h PG)水平≥11.1 mmol/L。(注：需再測1次，予以證實，診斷才能成立)

1.2.2納入標準：⑴糖尿病診斷符合1999年WHO糖尿病診斷標準；⑵未曾藥物治療過，入組時糖化血紅蛋白<9%；⑶年齡在40～70歲；⑷同意參加此次研究并能配合治療的患者。

1.2.3排除標準：⑴不符合以上診斷標準和納入標準者；⑵經(jīng)確診為1型糖尿病、其他類型糖尿病及妊娠糖尿病者；⑶近3個月內(nèi)有糖尿病急性并發(fā)癥(包括糖尿病低血糖癥、糖尿病高滲性昏迷、糖尿病酮癥及酮癥酸中毒、糖尿病乳酸性酸中毒、糖尿病急性感染)；⑷妊娠或正準備妊娠的婦女或哺乳期女性；⑸有嚴重心、肝、腎等并發(fā)癥或合并有其他嚴重原發(fā)性疾病，精神病患者；⑹過敏體質(zhì)及對多種藥物過敏者；⑺全身性糖尿病性神經(jīng)疾患，需要治療以控制癥狀者；⑻資料不全的患者。

1.3研究方法

1.3.1分組方法將滿足試驗標準的200名患者，按照入組的先后順序隨機分為對照組(生活干預(yù)及口服二甲雙胍治療)、治療組(清熱活血化痰法—生活干預(yù)、口服二甲雙胍及口服復(fù)方三黃湯治療)每組各100例。

1.3.2治療方法

1.3.2.1生活干預(yù)：所有患者均參加我院內(nèi)分泌科糖尿病俱樂部開展的宣教課程，進行健康教育和飲食、運動治療。(1)飲食治療，所有患者均通過參加糖尿病宣教課程，指導(dǎo)合理控制總熱能攝入，首先根據(jù)患者年齡、性別、身高用簡易公式計算出理想體質(zhì)量[理想體質(zhì)量(kg)=身高(cm)-105]，然后根據(jù)理想體質(zhì)量和工作性質(zhì)，參照原來的生活習慣等因素計算每日所需總熱量。按照糖尿病飲食控制原則合理飲食搭配和量的控制，戒煙酒，忌食葡萄糖、蔗糖、蜜糖及其制品。(2)運動治療，根據(jù)患者年齡、性別、身體狀況指導(dǎo)患者規(guī)律參加有氧運動鍛煉。運動強度以小于50%的VO2max[(220-年齡)×60%]及運動后無氣喘，次日清晨睡醒無肢體疲乏酸脹不適為度，每次運動時間30～60 min，3次/周。教育及實施效果由我院內(nèi)分泌科糖尿病俱樂部管理組評價，實施效果不良者及時反饋信息，并及時糾正。

1.3.2.2藥物治療：兩組均在生活干預(yù)基礎(chǔ)上加服鹽酸二甲雙胍片(中美上海施貴寶制藥有限公司)，每次500 mg，餐前服用，每日3次，連續(xù)治療12周。治療組用清熱活血化痰法治療，即在生活干預(yù)及口服鹽酸二甲雙胍片基礎(chǔ)上，加服復(fù)方三黃湯(黃連、黃芩各10 g，大黃9 g，丹參、葛根各15 g，茯苓12 ，全瓜蔞15 g。日1劑，水煎，每日早晚餐后1 h口服。藥物由石家莊市樂仁堂藥店提供)。

1.3.3觀察指標

1.3.3.1血糖指標：由我院中心實驗室測定空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白。

1.3.3.2癥狀評分：選取糖尿病常見23個癥狀，具體如下：乏力、口干、消瘦、視物模糊、雙目干澀、頭暈、手足麻、四肢冷、汗出、腰酸痛、胃脹、心悸、胸悶、皮膚瘙癢、惡心、納差、多尿、夜尿頻、小便黃、小便泡沫、嗜睡、眠差、大便不調(diào)，每個癥狀分為無、輕、中、重4個級別，分別對應(yīng)的評分為0、1、2、3分，最后將每個癥狀的評分加在一起作為患者癥狀的評分。

1.3.3.3療效標準：糖尿病總體療效評定標準是參照衛(wèi)生部頒布的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中有關(guān)內(nèi)容擬定。顯效:治療后中醫(yī)癥狀、體征基本消失，證候積分減少≥90%或血糖較治療前下降30%以上。有效:治療后中醫(yī)癥狀、體征明顯改善，證候積分減少≥30%或血糖較治療前下降10%～29%。無效:治療后中醫(yī)癥狀、體征無明顯改善，證候積分減少不足30%或血糖下降未達有效標準。

2結(jié)果

在治療過程中共脫落9例，治療組脫落4例，對照組脫落5例。

2.1兩組治療前后FPG、2 hPG、HbA1c及癥狀評分比較兩組治療前后FPG、2 hPG、HbA1c均存在差異，而且兩組間治療后在上述3方面也存在顯著差異(P<0.05)，治療組優(yōu)于對照組。而在癥狀改善方面，治療組治療前后存在差異，對照組治療前后有變化，但差異不顯著(P>0.05)，兩組治療后癥狀改善情況有明顯差異(P<0.05)，治療組明顯優(yōu)于對照組。詳見表1。

2.2兩組HbA1c達標情況以HbA1c﹤6.5%為達標標準，兩組治療前后糖化血紅蛋白達標率存在差異。而且兩組治療后在該方面仍存在差異(P<0.05)，治療組優(yōu)于對照組。詳見表2。

2.3兩組臨床療效比較治療后治療組總有效率為95.8%，對照組為89.5%，兩組治療后的有效率比較，治療組優(yōu)于對照組，差異具有顯著性，P<0.05。詳見表3。

表1兩組治療前后FOG、2 hPG、HbAlc及癥狀評分比較表

指標組別治療前治療后P值治療前后比較兩組治療后比較FPG/mmol·L-1治療組8.8±1.736.89±1.45<0.05<0.05對照組8.9±1.657.83±1.67<0.052hPG/mmol·L-1治療組11.7±2.048.5±2.36<0.05<0.05對照組12.3±2.1510.4±2.13<0.05HbA1c/%治療組8.3±1.226.5±0.72<0.05<0.05對照組8.4±1.277.4±0.78<0.05癥狀積分治療組45.8±3.2520.2±2.37<0.05<0.05對照組47.3±3.5740.4±2.84>0.05

3討論

糖尿病屬于中醫(yī)學“消渴”范疇，傳統(tǒng)認為，陰虛燥熱是其主要病機，但臨床中只有部分糖尿病患者有典型的“三多一少”癥狀。筆者臨床工作中發(fā)現(xiàn)，患者往往不能節(jié)制飲食，活動減少，嗜食肥甘辛辣，致痰濕瘀血熱毒互結(jié)而發(fā)病。[4]《素問·奇病論》載有：“此肥美之所發(fā)也，此人必數(shù)食甘美而多肥也。肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴?！薄鹅`樞·五變》云:“怒則氣上逆，胸中蓄積，血氣逆留，……轉(zhuǎn)而為熱，熱則消肌膚，故名消癉?！碧迫荽ā堆C論》曰:“瘀血在里即渴，……內(nèi)有瘀血，故氣不得通，不能載水津上升，是以口渴，……瘀血去則不渴也?！惫P者將其病機特點概括為“濁毒互結(jié)”，即痰濕瘀血為濁，熱為毒，痰濕瘀血熱毒互結(jié)為病，以清熱活血化痰為治法，組成“復(fù)方三黃湯”。

表2　兩組治療前后HbAlc達標情況比較表 　 (例)

表3　兩組治療療效比較表 　 (例)

方中黃連味苦，性寒，歸心、脾、胃、肝、膽、大腸經(jīng)，具清熱燥濕、瀉火解毒之功。魏晉時《名醫(yī)別錄》記載有黃連“止消渴”，黃芩味苦，性寒，歸肺、膽、脾、大腸、小腸經(jīng)，亦有清熱燥濕、瀉火解毒之功。[5]黃連與黃芩相須為用，增強清熱燥濕之功，共為君藥。葛根味甘、辛，性涼，歸脾、胃、肺經(jīng)，具解肌退熱、生津止渴、通經(jīng)活絡(luò)之功，《神農(nóng)本草經(jīng)》謂葛根 “主消渴，諸痹”；丹參味苦，微寒，歸心、肝經(jīng)，具活血祛瘀、通經(jīng)止痛、清心除煩、涼血消癰的功效。葛根配丹參以生津止渴、活血通絡(luò)，共為臣藥。大黃味苦，性寒，歸脾、胃、大腸、肝、心包經(jīng)，具有瀉下攻積、清熱瀉火、涼血解毒、逐瘀通經(jīng)的功效；瓜蔞味甘、微苦，性寒，歸肺、胃、大腸經(jīng)，具有清熱滌痰、寬胸散結(jié)、潤燥滑腸之功；瓜蔞為滌痰之佳品，《傷寒證治準繩》稱其“能洗滌胸膈中垢膩郁熱”。大黃、瓜蔞與黃連、黃芩配伍，既可制約其燥性，防其燥屎內(nèi)結(jié)之弊，又可增強清熱之功，既能清胃腸無形之邪熱，又能去內(nèi)蘊有形之實熱，共為佐藥。茯苓味甘、淡，性平，歸心、肺、脾、腎經(jīng)，具有利水滲濕，健脾，寧心之功，既能協(xié)助去除痰濕，有能引諸藥直達肺、脾、腎等臟，為使藥。全方共奏清熱活血化痰之功，切合消渴病的病機。

本研究顯示，在飲食、運動的基礎(chǔ)上加服二甲雙胍后，較治療前無論在空腹血糖、餐后血糖還是糖化血紅蛋白均明顯改善(P<0.05)，若再加服復(fù)方三黃湯，在以上3個方面除較治療前有明顯改善(P<0.05)外，加服中藥組較沒有加服中藥組在以上3方面改善更明顯(P<0.05)，也說明復(fù)方三黃湯有改善FPG、2 hPG、HbA1c的作用(P<0.05)。若以HbA1c﹤6.5%為達標標準，加服復(fù)方三黃湯組患者的HbA1c達標率明顯高于沒有口服中藥的對照組(P<0.05)。試驗結(jié)果也提示在總的有效率方面，加服復(fù)方三黃湯后效果更優(yōu)(P<0.05)。其中，值得注意的是，沒有加服復(fù)方三黃湯的對照組，雖然能夠明顯改善FPG、2 hPG、HbA1c，但治療12周后，患者的癥狀改善不明顯(P>0.05)，考慮可能與二甲雙胍的胃腸道刺激有關(guān)，而在改善癥狀方面加服復(fù)方三黃湯的治療組表現(xiàn)更優(yōu)(P<0.05)。綜上，復(fù)方三黃湯與二甲雙胍聯(lián)合治療糖尿病與單用二甲雙胍相比，降糖效果更好，HbA1c達標率更高，對患者的癥狀改善更明顯，總體效果更好、更安全。

參考文獻

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[2]陳娟，杜春華，李成相，等.2型糖尿病患者對頸動脈粥樣硬化斑塊影響的相關(guān)性評價[J].河北醫(yī)學，2015，21(12)：2 031-2 032

[3]葉任高，陸再英.內(nèi)科學[M].6版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2004.787-790

[4]孫鑫.瀉心湯類方在糖尿病治療中的應(yīng)用[J].中醫(yī)雜志,2010,51(2):114-116

[5]陳萌，李麗娜，張冬梅，等.瀉心湯類方源流探討[J].中華中醫(yī)藥雜志(原中國醫(yī)藥學報), 2013,28(6):1 657-1 659

(2016-02-04收稿)

通訊作者：張書金，女，副主任中醫(yī)師，學士。

中圖分類號：R255.4

文獻標識碼：A

文章編號：1007-5615(2016)02-0011-03

*河北省中醫(yī)藥管理局科研計劃項目：No.2011121

△河北醫(yī)科大學研究生院2015級(石家莊050017)