張?jiān)起ā⒄滋m　柴倩云　嚴(yán)曉藝　韓梅　劉建平

?

·綜述·

辨證論治糖尿病視網(wǎng)膜病變隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)系統(tǒng)綜述

張?jiān)起▌⒄滋m柴倩云嚴(yán)曉藝韓梅劉建平

100029北京中醫(yī)藥大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心[張?jiān)起?碩士研究生)、劉兆蘭、嚴(yán)曉藝(碩士研究生)、韓梅、劉建平]；中醫(yī)雜志社(柴倩云)

【摘要】目的評(píng)價(jià)辨證論治中藥治療糖尿病視網(wǎng)膜病變的的療效與安全性。方法檢索中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)知網(wǎng)、維普網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、PubMed、Cochrane Library中的臨床試驗(yàn)注冊(cè)庫(kù)，納入從建庫(kù)至2015年12月的辨證論治中藥治療糖尿病視網(wǎng)膜病變的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)。設(shè)計(jì)資料提取表進(jìn)行資料提取，文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)采用Cochrane手冊(cè)推薦的“偏倚風(fēng)險(xiǎn)”評(píng)估工具，數(shù)據(jù)分析使用RevMan 5.3軟件。結(jié)果納入16項(xiàng)試驗(yàn)3612名受試者。2個(gè)試驗(yàn)評(píng)價(jià)為低偏倚風(fēng)險(xiǎn)，其余均為高偏倚風(fēng)險(xiǎn)。中藥加常規(guī)治療對(duì)比西藥加常規(guī)治療中，2項(xiàng)辨證為瘀血阻絡(luò)的試驗(yàn)(106人)在降低全血黏度低切上有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(MD:-1.88 mPa.s,95%CI:[-2.13, -1.63])。中藥加常規(guī)治療對(duì)比安慰劑加常規(guī)治療中，2項(xiàng)辨證為(氣陰兩虛、瘀血阻絡(luò))的試驗(yàn)(47人)在減少視網(wǎng)膜毛細(xì)血管無(wú)灌注區(qū)面積及毛細(xì)滲漏范圍上有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(MD:-0.19 PD, 95%CI:[-0.34, -0.04]、MD:-0.15 PD,95%CI:[-0.25, -0.06])。納入試驗(yàn)沒(méi)有報(bào)告嚴(yán)重不良事件。 結(jié)論辨證為氣陰兩虛、瘀血阻絡(luò)的患者使用芪燈明目膠囊和芪明顆粒在減小視網(wǎng)膜毛細(xì)血管無(wú)灌注區(qū)及毛細(xì)血管滲漏范圍上有潛在療效且無(wú)嚴(yán)重不良事件發(fā)生。但由于納入試驗(yàn)的樣本量較小和辨證治療的異質(zhì)性較大，需要慎重解釋結(jié)果并在將來(lái)的研究中加以驗(yàn)證。

【關(guān)鍵詞】辨證論治；中藥；糖尿病視網(wǎng)膜病變；隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)；系統(tǒng)綜述

中國(guó)成人糖尿病患者目前達(dá)到1.1億，患者數(shù)量全球第一[1]，糖尿病相關(guān)并發(fā)癥糖尿病視網(wǎng)膜病變(diabetic retinopathy, DR)也得到更多的重視[2]，中醫(yī)辨證論治理論指導(dǎo)下治療DR已開(kāi)展了較多研究。本研究以期在體現(xiàn)中醫(yī)個(gè)體化治療的基礎(chǔ)上系統(tǒng)評(píng)價(jià)辨證論治DR的療效與安全性,為中醫(yī)臨床辨證論治提供參考。

1資料與方法

1.1文獻(xiàn)檢索策略

以“糖尿病視網(wǎng)膜病變、隨機(jī)、中藥”等，作為關(guān)鍵詞、主題詞或標(biāo)題檢索以下數(shù)據(jù)庫(kù): Cochrane圖書(shū)館之Cochrane隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、Pubmed、SinoMed、CNKI、VIP、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)。檢索時(shí)間從各數(shù)據(jù)庫(kù)建庫(kù)開(kāi)始至2015年12月。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)

(1)研究設(shè)計(jì)類型：隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(randomized controlled trial，RCT)，交叉試驗(yàn)納入交叉前研究。(2)研究對(duì)象：納入RCT的受試者為DR患者,疾病有明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)，患者有明確證型。(3)干預(yù)措施：種類、劑型、劑量明確的中藥制劑。(4)對(duì)照措施：安慰劑、空白、西藥、西醫(yī)非藥物療法。(5)共同干預(yù)措施：在兩組應(yīng)用相同(劑量、劑型和療程相同)的非中藥治療措施。(6)結(jié)局指標(biāo)：主要結(jié)局指標(biāo)：致盲率；視網(wǎng)膜分期或分級(jí)進(jìn)展；視力。次要結(jié)局指標(biāo)：眼底檢查(出血,微血管瘤，新生血管，滲出)；眼底熒光血管造影(fundus fluorescein angiography，F(xiàn)FA)檢查(視網(wǎng)膜毛細(xì)血管無(wú)灌注區(qū)面積，毛細(xì)血管滲漏范圍)；血液流變(全血黏度，血漿黏度，纖維蛋白原)；視覺(jué)電生理視網(wǎng)膜震蕩電位(oscillatory potentials，OPs)，視網(wǎng)膜電圖(electroretinogram，ERG)；血糖(空腹血糖，餐后2小時(shí)血糖，糖化血紅蛋白)；血脂(總膽固醇，甘油三酯，高密度脂蛋白，低密度脂蛋白)；生存質(zhì)量；不良事件(丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶，血尿素氮，尿肌酐，不良事件)。納入RCT至少以上一項(xiàng)結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)可提取，不包括復(fù)合了多項(xiàng)結(jié)局指標(biāo)的復(fù)合結(jié)局。

1.3資料提取

資料提取包括：研究年份、樣本量、納入性別人數(shù)、患者年齡、辨證類型、干預(yù)措施、對(duì)照措施、療程、隨訪時(shí)間、不良事件、結(jié)局指標(biāo)。

為提高結(jié)果的可靠性，文獻(xiàn)篩選以及數(shù)據(jù)提取工作由兩名研究者獨(dú)立同時(shí)進(jìn)行，對(duì)不一致的內(nèi)容進(jìn)行討論協(xié)商或由專家進(jìn)行判定。

1.4質(zhì)量評(píng)價(jià)

使用Cochrane風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具(cochrane risk of bias tool)對(duì)納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量逐篇逐條從選擇偏倚、實(shí)施偏倚、測(cè)量偏倚、隨訪偏倚、報(bào)告偏倚以及其他偏倚6個(gè)方面作出“l(fā)ow(低度偏倚)”、“high(高度偏倚)”和“unclear(不清楚)”的判斷。

1.5資料分析

亞組分析使用辨證類型，相似辨證類型使用其包含的相同內(nèi)容進(jìn)行亞組分析。

2研究結(jié)果

2.1文獻(xiàn)檢索、篩選結(jié)果

文獻(xiàn)篩選及納入排除流程圖見(jiàn)圖1。

2.2納入研究的基本特征

研究納入16項(xiàng)試驗(yàn)3612名受試者(其中一項(xiàng)試驗(yàn)僅報(bào)告納入60只眼，未報(bào)告納入人數(shù)，未計(jì)入總?cè)藬?shù))[3-18]。試驗(yàn)均在中國(guó)進(jìn)行，中文發(fā)表。研究樣本量最小21例，最大142例。受試者年齡最小22歲，最大79歲。療程最少14天，最長(zhǎng)336天。辨證類型頻次依次為(氣陰兩虛、瘀血阻絡(luò))(7/16)、(氣陰兩虛、肝腎不足、瘀血阻絡(luò))(4/16)、(肝腎兩虛、瘀血阻絡(luò))(1/16)、氣虛血瘀(1/16)、瘀熱阻絡(luò)(1/16)、脾虛氣虛(1/16)、陰虛熱盛(1/16)。

2.3納入研究質(zhì)量

2項(xiàng)試驗(yàn)為低偏倚風(fēng)險(xiǎn)[3,9]。其中9項(xiàng)試驗(yàn)報(bào)告了具體隨機(jī)分組方法，包括使用隨機(jī)數(shù)字表、統(tǒng)計(jì)軟件SPSSSAS、中央隨機(jī)系統(tǒng)動(dòng)態(tài)隨機(jī)產(chǎn)生隨機(jī)序列[4-7, 9-12,14]；4項(xiàng)試驗(yàn)使用中央隨機(jī)系統(tǒng)短信通知、密閉信封或藥品編號(hào)實(shí)施分配隱藏[4-6, 9]；4項(xiàng)試驗(yàn)對(duì)受試者施盲[3, 6, 9,18]。沒(méi)有試驗(yàn)報(bào)告對(duì)結(jié)局評(píng)價(jià)者施盲；3項(xiàng)試驗(yàn)有不完整結(jié)局報(bào)告偏倚[5-7]；4個(gè)試驗(yàn)有選擇性報(bào)告偏倚[6,15-16,18]；3項(xiàng)試驗(yàn)未報(bào)告基線資料或基線不均衡[6,14,16]。納入試驗(yàn)整體質(zhì)量評(píng)價(jià)見(jiàn)圖2。

2.4療效評(píng)價(jià)

辨證論治中藥治療DR共納入7種對(duì)照類型。納入文獻(xiàn)較多的中藥加常規(guī)治療對(duì)比安慰劑加常規(guī)治療使用GRADEpro 3.6軟件制作結(jié)果總結(jié)表，對(duì)辨證為(氣陰兩虛， 瘀血阻絡(luò))的試驗(yàn)結(jié)果選取有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的視力、視網(wǎng)膜毛細(xì)血管無(wú)灌注區(qū)和毛細(xì)血管滲漏范圍3項(xiàng)指標(biāo)評(píng)價(jià)其證據(jù)等級(jí)。視力納入1項(xiàng)試驗(yàn)21眼，中藥加常規(guī)治療對(duì)比安慰劑加常規(guī)治療, 平均視力提高9.14 (95%CI：[2.76，15.52])，證據(jù)等級(jí)評(píng)價(jià)為低(low)；視網(wǎng)膜毛細(xì)血管無(wú)灌注區(qū)及毛細(xì)血管滲漏范圍均納入2項(xiàng)試驗(yàn)47人，中藥加常規(guī)治療對(duì)比安慰劑加常規(guī)治療平均視網(wǎng)膜毛細(xì)血管無(wú)灌注區(qū)面積減少0.19 PD(95%CI：[0.34，0.04])，毛細(xì)血管滲漏范圍減少0.15 PD(95%CI：[0.25，0.06])，兩項(xiàng)指標(biāo)證據(jù)等級(jí)評(píng)價(jià)均為中等(moderate)。2.4.1主要結(jié)局指標(biāo)(1)致盲率：沒(méi)有試驗(yàn)報(bào)告受試者致盲事件。(2)視網(wǎng)膜分期或分級(jí)進(jìn)展：1項(xiàng)試驗(yàn)報(bào)告了視網(wǎng)膜眼底分期情況，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[4]。(3)視力：12項(xiàng)試驗(yàn)報(bào)告了視力相關(guān)信息[3-5，7，9-14，17-18]。

圖1　辨證論治中藥治療DR隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)文獻(xiàn)篩選流程圖

圖2　辨證論治中藥治療DR隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)偏倚風(fēng)險(xiǎn)

在中藥加光凝加常規(guī)治療對(duì)比光凝加常規(guī)治療中，辨證為氣陰兩虛、瘀血阻絡(luò)的1項(xiàng)試驗(yàn)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(MD：0.11，95%CI：[0.01，0.21])[18]。

中藥加西藥加常規(guī)治療對(duì)比西藥加常規(guī)治療中，辨證為氣陰兩虛、瘀血阻絡(luò)的1項(xiàng)試驗(yàn)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(MD：0.10，95%CI：[0.05，0.15])[11]。

中藥加常規(guī)治療對(duì)比安慰劑加常規(guī)治療中，納入2項(xiàng)試驗(yàn)[3，9]，因異質(zhì)性明顯未做Meta分析，異質(zhì)性可能來(lái)源于療程與疾病程度。辨證類型做亞組分析顯示，(氣陰虧虛、肝腎不足、瘀血阻絡(luò))與(氣陰虧虛、瘀血阻絡(luò))均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(MD：0.19，95%CI：[0.03， 0.35]、MD：9.14，95%CI：[2.76，15.52])。

中藥加常規(guī)治療對(duì)比西藥加常規(guī)治療中，納入3項(xiàng)試驗(yàn)(254眼)的Meta分析顯示辨證為氣陰兩虛、瘀血阻絡(luò)的治療無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(SMD：0.02，95%CI：[-0.23，0.27])[4， 7， 10]。辨證為氣陰虧虛、肝腎不足、目絡(luò)瘀滯的1項(xiàng)試驗(yàn)在增加視力上有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(RR：1.42，95%CI：[1.03，1.96])[5]。其余試驗(yàn)視力無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2.4.2次要結(jié)局指標(biāo)(1)眼底檢查：2項(xiàng)試驗(yàn)報(bào)告了眼底檢查情況[12-13]。中藥加光凝對(duì)比光凝中，辨證為脾虛氣虛的1項(xiàng)試驗(yàn)報(bào)告了眼底出血率及滲出率情況，2項(xiàng)指標(biāo)均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(RR：0.42，95%CI： [0.23，0.77]、RR：0.36，95%CI：[0.17，0.76])[12]。1項(xiàng)辨證為氣陰兩虛、瘀血阻絡(luò)的試驗(yàn)報(bào)告了微血管瘤數(shù)目有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(MD：-1.57，95%CI：[-2.72，-0.42])[13]。

(2)FFA檢查：2項(xiàng)試驗(yàn)報(bào)告了FFA檢查相關(guān)內(nèi)容[3， 9]。

中藥加常規(guī)治療對(duì)比安慰劑加常規(guī)治療中，辨證為(氣陰兩虛、瘀血阻絡(luò))的2項(xiàng)試驗(yàn)(47人)分別在視網(wǎng)膜毛細(xì)血管無(wú)灌注區(qū)面積及毛細(xì)滲漏范圍2項(xiàng)指標(biāo)上做Meta分析，結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(MD：-0.19 PD，95%CI：[-0.34，-0.04]、MD：-0.15 PD，95%CI：[-0.25， -0.06])[3， 9]。

(3)血液流變：5項(xiàng)試驗(yàn)報(bào)告了血液流變相關(guān)內(nèi)容[4-5， 8- 9， 15]。

中藥加常規(guī)治療對(duì)比常規(guī)治療中，1項(xiàng)辨證為瘀熱阻絡(luò)的試驗(yàn)報(bào)告了全血黏度高切、全血黏度低切及血漿黏度3項(xiàng)指標(biāo)，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(MD：-0.40 mPa.s，95%CI：[-0.78，-0.02]、MD：-1.70 mPa.s，95%CI：[-3.21，-0.19]、MD：-0.20 mPa.s，95%CI：[-0.38，-0.02])[15]。

中藥加常規(guī)治療對(duì)比西藥加常規(guī)治療中，2項(xiàng)辨證為瘀血阻絡(luò)的試驗(yàn)(106人)報(bào)告全血黏度低切做Meta分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(MD：-1.88 mPa.s，95%CI：[-2.13，-1.63])[4，8]。1項(xiàng)辨證為(肝腎兩虛、瘀血阻絡(luò))的試驗(yàn)全血黏度高切有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(MD：-1.31 mPa.s，95%CI：[-1.48，-1.14])[8]。其余試驗(yàn)報(bào)告血液流變相關(guān)內(nèi)容無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

(4)視覺(jué)電生理：3項(xiàng)試驗(yàn)報(bào)告了視覺(jué)電生理相關(guān)內(nèi)容[4-5，15]。

中藥加常規(guī)治療對(duì)比常規(guī)治療中，1項(xiàng)辨證為瘀熱阻絡(luò)的試驗(yàn)報(bào)告OPs總振幅有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(MD：23.40 μv，95%CI：[7.45，39.35])[15]。

中藥加常規(guī)治療對(duì)比西藥加常規(guī)治療中，2項(xiàng)辨證為(氣陰兩虛、瘀血阻絡(luò))的試驗(yàn)(173人)分別報(bào)告了Ops1振幅、Ops2振幅、Ops3振幅和Ops總振幅，其中因Ops3振幅異質(zhì)性太大未做Meta分析外，其余3項(xiàng)Meta分析均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(MD：0.48 μv，95%CI：[-0.36， 1.32]、MD：0.60 μv，95%CI：[-0.83，2.02]、MD：0.20 μv，95%CI：[-3.35，3.74])[4，5]。報(bào)告OPs3的2項(xiàng)試驗(yàn)中，1項(xiàng)辨證為氣陰兩虛、瘀血阻絡(luò)的試驗(yàn)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(MD：11.92μv，95%CI：[10.74，13.10])[4]。

沒(méi)有試驗(yàn)報(bào)告ERG相關(guān)情況。

(5)血糖：5項(xiàng)試驗(yàn)報(bào)告了血糖相關(guān)內(nèi)容[3，6，9，14，16]。

中藥加常規(guī)治療對(duì)比安慰劑加常規(guī)治療中，2項(xiàng)試驗(yàn)(47人)的Meta分析顯示，辨證為氣陰兩虛、瘀血阻絡(luò)的中藥治療在降低空腹血糖上無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(MD：-0.08 mmol/L， 95%CI：[-0.87，0.72])[3，9]。1項(xiàng)辨證為氣陰虧虛、肝腎不足、目絡(luò)瘀滯的試驗(yàn)在降低糖化血紅蛋白上有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(MD：-1.01%，95%CI：[-1.81，-0.21])[9]。

中藥加常規(guī)治療對(duì)比西藥加常規(guī)治療，2項(xiàng)辨證為陰虛的試驗(yàn)(141人)報(bào)告了空腹血糖及糖化血紅蛋白，2個(gè)Meta分析均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(MD：-0.59 mmol/L， 95%CI：[-1.17，-0.00]、MD：-0.76%，95%CI：[-2.59，1.08])[6，16]。1項(xiàng)辨證為陰虛熱盛的試驗(yàn)在降低餐后2小時(shí)血糖上有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(MD：-1.26 mmol/L，95%CI：[-2.23，-0.29])[6]。

其余一項(xiàng)試驗(yàn)在降低糖化血紅蛋白上無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[14]。

(6)血脂：5項(xiàng)試驗(yàn)報(bào)告了血脂相關(guān)內(nèi)容[3，6，9，14，16]。

中藥加常規(guī)治療對(duì)比安慰劑加常規(guī)治療中，2項(xiàng)辨證為氣陰兩虛、瘀血阻絡(luò)的試驗(yàn)(47人)報(bào)告了甘油三酯、總膽固醇及低密度脂蛋白，3項(xiàng)Meta分析均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(MD：0.07 mmol/L，95%CI：[-0.36，0.51]、MD：-0.12 mmol/L，95%CI：[-0.50，0.26]、MD：-0.06 mmol/L，95%CI：[-0.55，0.42])[3，9]。1項(xiàng)辨證為(氣陰虧虛、肝腎不足、瘀血阻絡(luò))的試驗(yàn)在降低高密度脂蛋白上有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(MD：-0.40 mmol/L，95%CI：[-0.72，-0.08])[9]。

中藥對(duì)比西藥中，1項(xiàng)辨證為(氣陰兩虛、肝腎不足、瘀血阻絡(luò))的試驗(yàn)甘油三酯、總膽固醇、低密度脂蛋白及高密度脂蛋白上均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(MD：-0.69 mmol/L，95%CI：[-1.17，-0.21]、MD:-0.74 mmol/L，95%CI：[-1.23，-0.25]、MD：-0.57 mmol/L，95%CI：[-0.84，-0.30]、MD：0.19 mmol/L，95%CI：[0.10，0.28])[14]。

中藥加常規(guī)治療對(duì)比西藥加常規(guī)治療中，2項(xiàng)辨證為陰虛的試驗(yàn)(141人)的Meta分析顯示在降低甘油三酯上無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(MD：-0.06 mmol/L，95%CI：[-0.46，0.34])[6， 16]。

(7)生存質(zhì)量：無(wú)試驗(yàn)報(bào)告生存質(zhì)量相關(guān)信息。

2.5安全性評(píng)價(jià)

5項(xiàng)試驗(yàn)報(bào)告了不良事件相關(guān)信息[3，5-6，9-10]。4項(xiàng)試驗(yàn)報(bào)告未發(fā)生不良事件，其中1項(xiàng)試驗(yàn)在丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、血尿素氮、尿肌酐上均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。1項(xiàng)芪明顆粒加常規(guī)治療對(duì)比羥苯磺酸鈣加常規(guī)治療試驗(yàn)中報(bào)告治療組1例頭暈，1例中風(fēng)，其中中風(fēng)事件研究認(rèn)為與用藥無(wú)關(guān)[5]。該試驗(yàn)在尿常規(guī)異常、 血尿素氮異常及尿肌酐異常3項(xiàng)指標(biāo)上均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

3討論與總結(jié)

本研究納入的試驗(yàn)中多數(shù)樣本量均較小且偏倚風(fēng)險(xiǎn)僅2項(xiàng)試驗(yàn)為低偏倚風(fēng)險(xiǎn)，因此研究結(jié)果的參考還需慎重。中藥治療尤其是中藥湯劑治療施盲難度較大，納入研究多數(shù)未對(duì)受試者施盲，僅一項(xiàng)明確報(bào)告對(duì)結(jié)局評(píng)價(jià)者施盲?？紤]本研究結(jié)局指標(biāo)多為客觀指標(biāo)，未施盲對(duì)結(jié)果評(píng)價(jià)造成的偏倚較小。

研究辨證類型：氣虛、陰虛、肝腎不足、血瘀報(bào)告較多，但因?qū)φ疹愋洼^多，造成多數(shù)研究無(wú)法合并結(jié)果。在主要結(jié)局指標(biāo)中，終點(diǎn)事件致盲率由于研究時(shí)間所限均未見(jiàn)報(bào)告。一項(xiàng)試驗(yàn)報(bào)告隨訪至發(fā)生終點(diǎn)事件，報(bào)告時(shí)仍未見(jiàn)終點(diǎn)事件發(fā)生。未來(lái)研究需加長(zhǎng)隨訪時(shí)間獲得終點(diǎn)事件信息。疾病進(jìn)展分級(jí)或分期進(jìn)展也未見(jiàn)報(bào)告。視力評(píng)價(jià)結(jié)果不盡相同，可能由于不同辨證指導(dǎo)下使用不同中藥，中藥的生產(chǎn)加工質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)不同，研究樣本量較小，質(zhì)量不高，仍需更多辨證論治中藥開(kāi)展高質(zhì)量研究進(jìn)行驗(yàn)證。

本研究的局限性是即使進(jìn)行了綜合檢索，希望納入所有辨證中藥治療DR的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)，但仍可能錯(cuò)過(guò)一些出版或未出版的研究。同一對(duì)照類型研究數(shù)目過(guò)少，未做倒漏斗圖觀察發(fā)表偏倚。

中藥加常規(guī)治療對(duì)比西藥加常規(guī)治療中,2項(xiàng)辨證為瘀血阻絡(luò)的試驗(yàn)在降低全血黏度低切上有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但以上試驗(yàn)方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)均為高風(fēng)險(xiǎn)偏倚，未來(lái)需要高質(zhì)量臨床研究的驗(yàn)證。中藥加常規(guī)治療對(duì)比安慰劑加常規(guī)治療中，2項(xiàng)試驗(yàn)的Meta分析顯示辨證為氣陰兩虛、瘀血阻絡(luò)的中藥治療在減小視網(wǎng)膜毛細(xì)血管無(wú)灌注區(qū)及毛細(xì)血管滲漏范圍上有潛在療效。2項(xiàng)試驗(yàn)方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)為低風(fēng)險(xiǎn)偏倚，兩項(xiàng)結(jié)局指標(biāo)GRADE推薦等級(jí)為中等推薦。試驗(yàn)分別使用芪燈明目膠囊和芪明顆粒，建議未來(lái)對(duì)辨證為氣陰兩虛、瘀血阻絡(luò)的患者使用芪燈明目膠囊和(或)芪明顆粒開(kāi)展進(jìn)一步的臨床試驗(yàn)驗(yàn)證。

中醫(yī)稱糖尿病為消渴，病機(jī)主要在于陰津虧損，燥熱偏勝，陰虛為本，燥熱為標(biāo)，故清熱潤(rùn)燥、養(yǎng)陰生津是本病的治療原則。而現(xiàn)代中醫(yī)眼科將DR歸于“消渴目病”，多得病于糖尿病后期。由于陰虛日久，陰不制陽(yáng)，導(dǎo)致虛陽(yáng)上浮，犯目竅而灼傷目絡(luò)，目絡(luò)瘀滯，導(dǎo)致視網(wǎng)膜新生血管及微血管瘤現(xiàn)象。同時(shí)陰血久虧，傷及氣分，氣虛而不能攝血，虛火上炎，迫血妄行，導(dǎo)致視網(wǎng)膜出血及滲出現(xiàn)象；芪明顆粒成分包括黃芪、葛根、地黃、枸杞子、決明子、茺蔚子、蒲黃和水蛭；芪燈明目膠囊成分包括黃芪、葛根和燈盞細(xì)辛；兩藥都使用了黃芪與葛根。黃芪是補(bǔ)氣藥，具有補(bǔ)氣升陽(yáng)，生津養(yǎng)血的功效，現(xiàn)代實(shí)驗(yàn)室研究顯示，黃芪能降低血瘀模型大鼠全血黏度[19]；膜莢黃芪中黃芪皂苷及異黃酮類化合物對(duì)孵化紅細(xì)胞變形能力有明顯改善，這可能是膜莢黃芪改善血液流變學(xué)指標(biāo)的重要機(jī)理[20]。葛根具有生津止渴，通經(jīng)活絡(luò)的功效，現(xiàn)代實(shí)驗(yàn)室研究顯示，葛根中的葛根素可增加毛細(xì)血管前小動(dòng)脈管徑，加快流速，具有防治動(dòng)脈硬化和軟化血管的作用[21-23]，同時(shí)葛根還有降血糖的作用[24-25]。

辨證為氣陰兩虛、瘀血阻絡(luò)的患者使用芪燈明目膠囊和芪明顆粒在減小視網(wǎng)膜毛細(xì)血管無(wú)灌注區(qū)及毛細(xì)血管滲漏范圍上有潛在療效且無(wú)嚴(yán)重不良事件發(fā)生。但由于納入試驗(yàn)大多方法學(xué)質(zhì)量較低、樣本量小、辨證論治及中藥治療的異質(zhì)性較大，今后還需要更大樣本、設(shè)計(jì)良好的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)驗(yàn)證有潛在優(yōu)勢(shì)的中藥治療DR的療效與安全性。

參考文獻(xiàn)

[1]International Diabetes Federation.IDF Diabetes Atlas-7th edition[DB/OL].Brussels, Belgium: International Diabetes Federation, 2015 [2016-2-26]. http://www.diabetesatlas.org/ across- the-globe. html.

[2]International Diabetes Federation and The Fred Hollows Foundation. Diabetes eye health: A guide for health care professionals[DB/OL]. Brussels, Belgium: International Diabetes Federation, 2015[2016-2-26]. www.idf.org/eyecare.

[3]謝麗.芪燈明目膠囊治療非增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變的臨床研究[D].南京：南京中醫(yī)藥大學(xué), 2013.

[4]郝曉楠.達(dá)明飲1號(hào)治療糖尿病視網(wǎng)膜病變的臨床觀察[D].哈爾濱：黑龍江中醫(yī)藥大學(xué),2006.

[5]宋劍濤.芪明顆粒治療糖尿病視網(wǎng)膜病變隨機(jī)、陽(yáng)性藥對(duì)照、多中心臨床研究[D].成都：成都中醫(yī)藥大學(xué),2004.

[6]孫其偉.冬連膠囊治療老年2型糖尿病及早期視網(wǎng)膜病變的臨床與實(shí)驗(yàn)研究[D].北京：中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院,2007.

[7]苗青.中藥達(dá)明飲治療非增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變的臨床實(shí)驗(yàn)研究[D].哈爾濱：黑龍江中醫(yī)藥大學(xué),2009.

[8]趙紅姝.天然藥物組方治療糖尿病性視網(wǎng)膜病變的臨床研究[D].長(zhǎng)春：吉林大學(xué),2004.

[9]吳建國(guó).芪明顆粒治療中、重度非增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變的臨床研究[D].北京：中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院,2011.

[10]蘇風(fēng)軍.糖網(wǎng)合劑治療非增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變的療效觀察[D].貴州：貴陽(yáng)中醫(yī)學(xué)院,2009.

[11]賈慧珍.滋陰益氣通絡(luò)方治療非增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變臨床研究[J].河北中醫(yī),2014，36(12):1846-1848.

[12]王硯穎,雷霍,劉楚玉,等.中藥配合激光治療糖尿病性視網(wǎng)膜病變臨床分析[J].實(shí)用中醫(yī)雜志,2006,3(22):133-134.

[13]胡善萌,柯根杰.視網(wǎng)膜光凝聯(lián)合中藥治療糖尿病視網(wǎng)膜病變34例臨床觀察[J].中國(guó)中醫(yī)急癥,2010,2(19):241-242.

[14]孫河,江海佳.達(dá)明飲對(duì)背景期糖尿病視網(wǎng)膜病變LDL的影響[J].中醫(yī)藥學(xué)報(bào), 2013, 3(41): 138-139.

[15]龐朝善,楊贊章.涼血散瘀湯加味治療非增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變的臨床觀察[J].中國(guó)中醫(yī)眼科雜志, 2013, 23(3)： 169-172.

[16]邱波,張彩霞,歐揚(yáng)，等.益氣補(bǔ)腎活血法治療糖尿病視網(wǎng)膜病變的臨床研究[C]//第三屆全國(guó)中西醫(yī)結(jié)合圍手術(shù)期醫(yī)學(xué)專題研討會(huì)論文集，2008:335-341.

[17]王雪陽(yáng),徐云生.中西醫(yī)結(jié)合治療氣虛血瘀型糖尿病視網(wǎng)膜病療效觀察[J].山西中醫(yī),2015,31(11):26-27.

[18]熊靜,周振峰,周利.激光術(shù)后配合中藥治療糖尿病視網(wǎng)膜病變療效分析[J].實(shí)用中醫(yī)藥雜志,2015，31(4):272-273.

[19]薛建新,嚴(yán)永清.黃芪、歸尾、香附、川芎、赤芍等配伍對(duì)”血瘀”大鼠血液流變學(xué)的影響[J].中國(guó)中藥雜志,1994,19(2):108-110.

[20]喻正坤,戴稼禾.黃芪改善紅細(xì)胞變形能力的活性成分研究[J].天然產(chǎn)物研究與開(kāi)發(fā),1994,6(2):1-5.

[21]劉詩(shī)英,王夢(mèng)洪,左漢恒,等.葛根素對(duì)慢性心肌纖維化大鼠心臟功能和結(jié)締組織生長(zhǎng)因素的影響[J].江西醫(yī)藥,2008,43(2):110-112

[22]楊季明,胡文志,孫烈,等.葛根素對(duì)兔動(dòng)脈粥樣硬化骼動(dòng)脈CRP表達(dá)的影響[J].山東醫(yī)藥,2008,48(1):51-52.

[23]曾曉楠,樊光輝,陳宏.葛根素對(duì)陳舊性心肌梗死患者血漿心鈉素和超氧化物歧化酶的影響[J].臨床心血管雜志,2010,16(10):470-471.

[24]劉竹青,張克良,麻風(fēng)華,等.葛根煎劑對(duì)糖尿病大鼠降血糖機(jī)理的研究[J].中醫(yī)藥信息,2006,23(3):56-58.

[25]白紅艷,鄒文俊,高小平.葛根素對(duì)地塞米松誘導(dǎo)的胰島素抵抗的影響[J].中國(guó)中藥雜志,2004,29(4):356-367.

(本文編輯： 蒲曉田)

A systematic review of randomized controlled clinical trials of TCM with syndrome differentiation and treatment in treating diabetic retinopathy

ZHANGYun-jiao,LIUZhao-lan,CHAIQian-yun,etal.

CenterforEvidence-BasedMedicine,BeijingUniversityofChineseMedicine,Beijing100029,ChinaCorrespondingauthor:LIUJian-ping,E-mail:jiangping_l@hotmail.com

【Abstract】ObjectiveTo evaluate the efficacy and safety of TCM with syndrome differentiation and treatment in treating diabetic retinopathy. MethodsRandomized clinical trials (RCTs) of TCM with syndrome differentiation and treatment in treatment of DR in The Chinese Biomedical Database (SinoMed), China National Knowledge Infrastructure (CNKI), Chinese VIP Information (VIP), Chinese Academic Conference Papers Database and Chinese Dissertation Database (Wangfang), PubMed, Cochrane Library were selected from their inception to December, 2015. A data extraction form was used to extract data. The risk of bias tool which recommended by Cochrane handbook was used to evaluated methodological quality. RevMan 5.3 software was used to performed data analysis. Results16 RCTs including 3612 subjects. Two trials were assessed as low risk of bias and the other trials were high. TCM combined with routine treatment compared with western medicine combined with routine treatment, 2 trials were belong to blood-stasis obstruction (106) in reducing the whole blood viscosity low shear was statistically significant (MD:-1.88 mPa.s,95%CI:[-2.13, -1.63]). TCM plus conventional medicine compared with placebo plus conventional medicine, retinal capillary non-perfusion zone area (n=47; 2 trials; MD：-0.19 PD; 95%CI：-0.34 to -0.04) and capillary leak scope (n=47; 2trials; MD：-0.15 PD; 95%CI：-0.25 to -0.06) had significance difference. No serious adverse events were reported. ConclusionsFor patients with deficiency of both Qi and Yin, blood stasis syndrome, usingQidengMingmucapsule andQiMinggranule in reducing retinal capillary non perfusion area and capillary leakage area has potential effect and has no serious adverse events. However, due to the small sample size and heterogeneity of syndrome differentiation treatment, the results of the study need to be carefully interpreted and validated in the future research.

【Key words】Syndrome differentiation and treatment; Traditional Chinese medicine;Diabetic retinopathy;Randomized clinical trials;Systematic review

基金項(xiàng)目：國(guó)家中醫(yī)藥管理局“十二五”中醫(yī)藥行業(yè)科研專項(xiàng)(201207007)； 北京中醫(yī)藥大學(xué)在讀研究生項(xiàng)目(2015-JYB-XS139)

作者簡(jiǎn)介：張?jiān)起?1989- )，2013級(jí)在讀碩士研究生。研究方向：中醫(yī)藥循證醫(yī)學(xué)臨床療效與安全性評(píng)價(jià)。E-mail：yunjiao_zhang@163.com 通訊作者： 劉建平(1961- )，博士，教授，博士生導(dǎo)師。研究方向：中醫(yī)藥循證醫(yī)學(xué)臨床療效與安全性評(píng)價(jià)。E-mail：jiangping_l@hotmail.com

【中圖分類號(hào)】R587.1

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

doi：10.3969/j.issn.1674-1749.2016.07.038

(收稿日期：2016-03-29)