曹　成，張　茜，薛蘇冬，王　玉，葛　敏

(蘇州市立醫(yī)院北區(qū)藥劑科，江蘇 蘇州　215008)

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持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)減少門、急診抗菌藥物不合理應(yīng)用的效果

曹成*，張茜，薛蘇冬，王玉，葛敏

(蘇州市立醫(yī)院北區(qū)藥劑科，江蘇 蘇州215008)

摘要目的：完善蘇州市立醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱“我院”)抗菌藥物處方專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)工作，促進(jìn)臨床合理用藥。方法：實(shí)施持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措施，在處方點(diǎn)評(píng)工作中不斷發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，制定解決問(wèn)題的方案，并進(jìn)一步實(shí)施及調(diào)整。抽取2011年7月—2014年12月門、急診抗菌藥物處方共174 255張，對(duì)其進(jìn)行專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)。結(jié)果：實(shí)施持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措施后，我院門、急診抗菌藥物銷售金額占藥品總銷售金額的比例由2011年的29.42%(12 089 092.29元/41 098 082.31元)逐步降至2014年的20.47%(11 203 148.72元/54 740 644.66元)；用藥頻度由2011年的847 075.23逐步降至2014年的562 325.01；門、急診抗菌藥物處方不合理率最高的為2011年12月的10.53%(503張/4 775張)，后逐年降低，2014年各月處方不合理率均保持在1%以內(nèi)。結(jié)論：我院已形成一套自己的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)工作程序，提高了我院抗菌藥物合理應(yīng)用水平，減少了抗菌藥物的使用，但還需進(jìn)一步完善。

關(guān)鍵詞持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)； 抗菌藥物； 處方點(diǎn)評(píng)

持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)是醫(yī)療質(zhì)量管理發(fā)展的新階段，其更注重過(guò)程管理和環(huán)節(jié)質(zhì)量控制，強(qiáng)調(diào)持續(xù)地、不間斷地收集資料，進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察，隨時(shí)對(duì)質(zhì)量管理進(jìn)行改進(jìn)[1]。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外醫(yī)療機(jī)構(gòu)也不斷地將其應(yīng)用于醫(yī)院管理和臨床管理各領(lǐng)域，均取得了良好的成效[2-3]?？咕幬锾幏綄ｍ?xiàng)點(diǎn)評(píng)是2011年以來(lái)衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)中的一項(xiàng)重要內(nèi)容[4-5]。蘇州市立醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱“我院”)結(jié)合實(shí)際情況，實(shí)施持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措施，摸索形成了一套與自身情況相符的抗菌藥物處方專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)工作程序、方法，降低了處方不合理率，有效地提高了抗菌藥物合理應(yīng)用水平。

1資料與方法

資料來(lái)源于我院2011年7月—2014年12月按抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)要求抽取的每月門、急診抗菌藥物處方，共174 255張。根據(jù)《中華人民共和國(guó)藥典·臨床用藥須知》(2010年版)、《新編藥物學(xué)》(17版)、《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》(衛(wèi)生部令第84號(hào))及藥品說(shuō)明書(shū)等相關(guān)資料對(duì)所抽取處方進(jìn)行專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)，對(duì)點(diǎn)評(píng)結(jié)果予以分析，不斷發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，尋求解決方案，完善點(diǎn)評(píng)工作。統(tǒng)計(jì)2011—2014年我院藥品總銷售金額和門、急診抗菌藥物銷售金額，并根據(jù)世界衛(wèi)生組織推薦的限定日劑量，計(jì)算用藥頻度(defined daily dose system，DDDs)，比較門、急診抗菌藥物應(yīng)用的發(fā)展變化趨勢(shì)，并作為評(píng)價(jià)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)成效的依據(jù)。DDDs=某藥的總用量g或mg)/該藥的限定日劑量。

2結(jié)果

2.12011—2014年我院門、急診抗菌藥物的銷售金額及其占比、DDDs

2011—2014年我院門、急診抗菌藥物的銷售金額、DDDs呈逐年下降趨勢(shì)，見(jiàn)表1。

表1　2011—2014年我院門、急診抗菌藥物的銷售金額及其占比、DDDs

注：表中抗菌藥物的數(shù)據(jù)包括抗真菌藥，但未包括外用抗菌、抗真菌制劑

Note：the data of antibiotics includes antifungal agents except for external application of antibiotics and antifungal preparations

2.2處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果

我院自2011年7月開(kāi)展門、急診抗菌藥物處方專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)，初期抗菌藥物處方不合理率尚有波動(dòng)，在實(shí)施一系列持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措施后，抗菌藥物處方不合理率逐漸降低，至2014年基本保持在低于1%的水平，見(jiàn)表2、圖1。

表2　2011—2014年各月我院門、急診抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果

注：“—”表示2011年1—6月未進(jìn)行抗菌藥物處方專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)，故無(wú)相關(guān)數(shù)據(jù)

Note：“—”stands for no special comments on prescriptions during Jan.-Jun. 2011, and there was no relevant data

圖1　2011年7月—2014年12月我院門、急診抗菌藥物處方不合理率Fig 1　Irrational rate of outpatient and emergency antibiotics prescriptions during Jan.-Jun. 2011

由表1可見(jiàn)，我院門、急診抗菌藥物銷售金額、DDDs逐年下降，可能與我院近年來(lái)加強(qiáng)抗菌藥物管理監(jiān)督有關(guān)，而抗菌藥物處方專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)作為專項(xiàng)整治活動(dòng)中的一項(xiàng)重要內(nèi)容，在上述數(shù)據(jù)下降方面起到了重要作用，從宏觀上說(shuō)明抗菌藥物處方專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)工作可促進(jìn)抗菌藥物的合理應(yīng)用[6]。

3.2抗菌藥物不合理應(yīng)用得以改善

抗菌藥物處方專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)結(jié)果顯示，在點(diǎn)評(píng)初期抗菌藥物處方不合理率還處于較高水平，這與其他醫(yī)院的情況類似[7]；在引入考核、公示等持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措施后，抗菌藥物處方不合理率迅速下降，雖在2011年11月有上升趨勢(shì)，但這與當(dāng)時(shí)擴(kuò)大處方點(diǎn)評(píng)的覆蓋面有關(guān)，隨后基本維持在較低水平，偶有波動(dòng)，但基本保持在1%以內(nèi)，說(shuō)明我院抗菌藥物處方專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)工作取得了較好的成效。

3.3持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的具體措施

3.3.1擴(kuò)大處方點(diǎn)評(píng)覆蓋面：根據(jù)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)的要求，我院于2011年7月開(kāi)始每月點(diǎn)評(píng)全院25%的有抗菌藥物處方權(quán)醫(yī)師的處方，抽取每位醫(yī)師50份抗菌藥物處方進(jìn)行專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)[8]。在點(diǎn)評(píng)初始的幾個(gè)月中，一些醫(yī)師每月經(jīng)常出現(xiàn)在點(diǎn)評(píng)名單中，而有的醫(yī)師因其科室抗菌藥物使用較少，每月抗菌藥物處方不足50份，故基本未被點(diǎn)評(píng)到，但往往這些科室的醫(yī)師對(duì)抗菌藥物的藥理作用、用法與用量更不熟悉，更容易出現(xiàn)不合理應(yīng)用。故結(jié)合我院情況，點(diǎn)評(píng)所有醫(yī)師的抗菌藥物處方，即抗菌藥物處方超過(guò)50份者點(diǎn)評(píng)50份，不足50份者點(diǎn)評(píng)全部處方。如表2所示，在點(diǎn)評(píng)處方數(shù)量增加的同時(shí)，處方不合理率也隨之升高。擴(kuò)大處方點(diǎn)評(píng)覆蓋面，可有效覆蓋醫(yī)院所有科室、所有醫(yī)師的抗菌藥物處方，可提高所有醫(yī)師的抗菌藥物合理應(yīng)用水平。

3.3.2優(yōu)化處方點(diǎn)評(píng)軟件：在點(diǎn)評(píng)初始，每月由信息科在數(shù)據(jù)庫(kù)中導(dǎo)出所有使用抗菌藥物的處方數(shù)據(jù)，然后藥劑科在Excel軟件中進(jìn)行篩選、排序、點(diǎn)評(píng)。這樣的點(diǎn)評(píng)與處方格式不符，信息不夠全面，而且處方中的非抗菌藥物信息難以調(diào)取，配伍問(wèn)題無(wú)法點(diǎn)評(píng)。而如果直接點(diǎn)評(píng)已打印好的處方，則工作量太大。目前很多醫(yī)院依托信息系統(tǒng)點(diǎn)評(píng)[9-10]，我院也在門、急診藥房管理信息系統(tǒng)中增加了抗菌藥物點(diǎn)評(píng)模塊，格式與標(biāo)準(zhǔn)處方無(wú)異，這樣既減少了工作量，同時(shí)保證了點(diǎn)評(píng)結(jié)果的準(zhǔn)確性，也減輕了處方點(diǎn)評(píng)完成后的相關(guān)統(tǒng)計(jì)工作負(fù)擔(dān)。

3.3.3醫(yī)藥合作把關(guān)：藥師點(diǎn)評(píng)抗菌藥物處方，只能從藥學(xué)角度點(diǎn)評(píng)，但臨床實(shí)際情況有時(shí)較復(fù)雜，每次總有部分醫(yī)師對(duì)點(diǎn)評(píng)結(jié)果表示異議。于是藥劑科將處方點(diǎn)評(píng)小組與醫(yī)院藥事管理委員會(huì)結(jié)合，每月藥師點(diǎn)評(píng)為初篩，然后由業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)組織并邀請(qǐng)2位醫(yī)院藥事管理委員會(huì)的臨床專家及1位藥學(xué)高級(jí)職稱者參與，共同對(duì)不合理處方進(jìn)行再次點(diǎn)評(píng)，對(duì)結(jié)果有異議醫(yī)師明顯減少，同時(shí)也增加了藥師的學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)，提高了點(diǎn)評(píng)水平[11]。

3.3.4交換點(diǎn)評(píng)及加強(qiáng)交流學(xué)習(xí)：不同的藥師因自身的學(xué)歷、職稱、工齡及學(xué)識(shí)水平的不同，其點(diǎn)評(píng)結(jié)果也可能存在差異[12]。我院藥劑科在1位藥師點(diǎn)評(píng)一段時(shí)間后更換為另1位藥師點(diǎn)評(píng)，這樣有利于發(fā)現(xiàn)新的問(wèn)題，同時(shí)藥師之間也得以交流、提高。目前計(jì)劃進(jìn)一步將門診調(diào)劑藥師納入點(diǎn)評(píng)隊(duì)伍中，進(jìn)一步提高藥學(xué)人員的知識(shí)水平，以利于藥師在調(diào)劑藥品時(shí)適時(shí)干預(yù)。

3.3.5多管齊下以減少抗菌藥物的不合理應(yīng)用：根據(jù)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治方案的要求，對(duì)抗菌藥物使用合理的前10名及后10名醫(yī)師予以公示。此外，藥劑科對(duì)每月的不合理情況匯總分析、公示，并進(jìn)行季度分析，將不合理處方打印出來(lái)直接反饋給臨床醫(yī)師，并接受臨床醫(yī)師的意見(jiàn)，加強(qiáng)溝通。同時(shí)，采取財(cái)務(wù)科經(jīng)濟(jì)獎(jiǎng)懲，醫(yī)務(wù)科談話誡勉，藥訊宣傳、培訓(xùn)，抗菌藥物考核，臨床藥師查房時(shí)直接溝通等多種方式，全面提高我院抗菌藥物應(yīng)用水平，減少不合理處方的出現(xiàn)。

綜上所述，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)是在全面質(zhì)量管理基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的更注重過(guò)程管理和環(huán)節(jié)質(zhì)量控制的一種新的質(zhì)量管理理論，其核心就是在工作中從實(shí)際出發(fā)，發(fā)現(xiàn)新問(wèn)題，制訂方案，解決問(wèn)題[13]。衛(wèi)生部要求全國(guó)各家醫(yī)院開(kāi)展抗菌藥物專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)，而實(shí)際各家醫(yī)院的等級(jí)、規(guī)模、門診量等相差較大，具體點(diǎn)評(píng)工作也有差異[14]。我院結(jié)合自身情況，不斷發(fā)現(xiàn)不足，完善工作程序，形成了一套自己的工作程序、方法，提高了抗菌藥物合理應(yīng)用水平，減少了抗菌藥物的不合理應(yīng)用。當(dāng)然，可能還存在一些不足，比如點(diǎn)評(píng)實(shí)時(shí)性等問(wèn)題，還需進(jìn)一步完善。

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Effects of Continuous Quality Improvement in Decreasing the Irrational Application of Antibiotics in Outpatient and Emergency Department

CAO Cheng, ZHANG Qian, XUE Sudong, WANG Yu, GE Min

(Dept.of Pharmacy, Suzhou Municipal Hospital the North District, Jiangsu Suzhou 215008, China)

ABSTRACTOBJECTIVE：To improve the work of special comments on antibiotics prescriptions in Suzhou Municipal Hospital(hereinafter referred to as “our hospital”), and to promote the rational drug use in clinic. METHODS: Continuous quality improvement was conduced to find out the problems in antibiotics prescriptions. Combined with the actual situation of our hospital, the related scheme was formulated to solve these problems, and then the further implement and adjustment were adopted. Special comments were conducted on 174 255 outpatient and emergency antibiotics prescriptions which were extracted from Jul. 2011 to Dec. 2012. RESULTS: After the continuous quality improvement, the ratio of consumption sum of outpatient and emergency antibiotics versus the total consumption sum decreased from 29.42%(12 089 092.29 yuan/41 098 082.31 yuan)in 2011 to 20.47%(11 203 148.72 yuan/54 740 644.66 yuan); and the defined daily dose system decreased from 847 075.23 in 2011 to 562 325.01 in 2014. The highest rate of irrational outpatient and emergency antibiotics prescriptions was 10.53%(503 prescriptions/4 775 prescriptions)in Dec. 2011, which was in a decrease trend year by year, and maintained a low level within 1% in each month of 2014. CONCLUSIONS: Our hospital has formed the complete routine of continuous quality improvement, which increase the rational level of application of antibiotics, yet decrease the application amount of antibiotics. It still needs the further improvement.

KEYWORDSContinuous quality improvement; Antibiotics; Special comments on prescriptions

3討論

3.1抗菌藥物銷售金額及DDDs均逐年下降

中圖分類號(hào)R978.1

文獻(xiàn)標(biāo)志碼A

文章編號(hào)1672-2124(2016)06-0840-03

DOI10.14009/j.issn.1672-2124.2016.06.043

(收稿日期：2015-12-27)