童昌軍 魏優(yōu)秀* 陳敬有 周偉黃 松郭郎

個(gè)案報(bào)道

膝關(guān)節(jié)扭傷伴同側(cè)股骨頸骨折漏診一例

童昌軍 魏優(yōu)秀* 陳敬有 周偉黃 松郭郎

1 病例資料及治療

病人男，15歲。因摔傷后右膝關(guān)節(jié)腫痛、活動(dòng)障礙半天就診于某家醫(yī)院急診外科。右膝前側(cè)皮膚青紫，診斷為：右膝關(guān)節(jié)軟組織挫傷，給予治療（具體不詳），既往精神障礙合并智力低下。4天后右膝關(guān)節(jié)疼痛不緩解就診于另一醫(yī)院，查體：右膝前側(cè)皮膚青紫，活動(dòng)受限、前后抽屜（﹣），側(cè)方應(yīng)力（﹣），末梢血運(yùn)可。1周后右膝關(guān)節(jié)仍疼痛，就診于另一家醫(yī)院，右膝MRI示：右膝關(guān)節(jié)軟組織挫傷，支具固定4周。5周后接診醫(yī)生拆除支具時(shí)，發(fā)現(xiàn)右下肢輕度外旋畸形，發(fā)現(xiàn)癥狀與體征不符，懷疑股骨頸骨折可能，即拍髖部X線示：右股骨頸骨折。即收入院，3天后于全麻下行切開復(fù)位3枚加壓螺釘內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后5周扶拐下地行走，術(shù)后4月恢復(fù)正常。

圖a 傷后4天右膝磁共振示：軟組織挫傷；圖b 傷后4周術(shù)前CT示：右股骨頸基底型骨折；圖c 術(shù)前正側(cè)位片；圖d 術(shù)后X線片：3天骨折復(fù)位滿意，螺釘位置滿意；圖e術(shù)后1月復(fù)查X線片示骨折無移位

2 討論

股骨頸骨折是臨床上常見骨折之一，由于其解剖及血供的特殊性，骨折不愈合與股骨頭壞死是其最主要的并發(fā)癥。盡管近年來手術(shù)、麻醉技術(shù)及內(nèi)固定器械等有了長(zhǎng)足的進(jìn)步，但其主要并發(fā)癥仍居高不下，病死率也并未明顯下降，遂稱之為“尚未解決的骨折”[1,2]。宋立鋒[3]等認(rèn)為：骨折好發(fā)于青壯年和老年人兩類人群。李志強(qiáng)等[4]認(rèn)為股骨頸骨折的癥狀常常被股骨干骨折及其他損傷所掩蓋，故易造成延誤診斷或漏診，股骨頸骨折的漏診率為13%，國(guó)內(nèi)報(bào)道為22%～50%。發(fā)生漏診的可能原因如下：①由于髖關(guān)節(jié)肌肉豐富，且股骨頸骨折屬關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，因此髖關(guān)節(jié)發(fā)生腫脹，青紫不明顯，骨折處畸形、反?；顒?dòng)無法看出。尤其是無移位的骨折，下肢無明顯畸形。②對(duì)疾病認(rèn)識(shí)不足：膝關(guān)節(jié)扭傷合并股骨頸骨折臨床發(fā)病率較低，其損傷機(jī)制導(dǎo)致股骨頸骨折常為隱匿性骨折，多無錯(cuò)位。③患者合并精神障礙、不能確切主訴，使診斷難度增大。④未進(jìn)行全面的查體：部分臨床醫(yī)生對(duì)其認(rèn)識(shí)不足，警惕性不夠，且其多為高能量暴力致傷，常合并其他嚴(yán)重?fù)p傷，接診醫(yī)生往往重視危及生命的傷病及癥狀、體征明顯的膝關(guān)節(jié)損傷，容易忽略癥狀、體征不明顯的股骨頸骨折導(dǎo)致漏診。⑤未及時(shí)行骨盆平片檢查及髖關(guān)節(jié)CT檢查，后期未及時(shí)復(fù)查。

3 總結(jié)

因此在臨床工作中，臨床醫(yī)師要養(yǎng)成全面專科體檢的習(xí)慣，對(duì)于可疑骨折及時(shí)行影像學(xué)檢查。對(duì)于復(fù)合性損傷，患精神病及主訴不明確的患者，結(jié)合臨床體征、影像學(xué)檢查，進(jìn)行客觀、仔細(xì)分析，可避免減少股骨頸骨折的漏診。學(xué)習(xí)股骨頸骨折的解剖特點(diǎn)，掌握股骨頸骨折的治療原則和手術(shù)技巧，可提高股骨頸骨折的治愈率，降低股骨頭壞死的發(fā)生率。

[1]沈佳祚，練克儉.股骨頸骨折早期股骨頭缺血性壞死的評(píng)估[J].中國(guó)組織工程研究，2012，16（17）：3227-3230.

[2]涂鵬發(fā)，潘進(jìn)社.成人股骨頸骨折的治療進(jìn)展[J].河北醫(yī)藥，2012，34（8）：1232-1234.

[3]宋立鋒，徐雷，李占良，等.股骨干骨折合并股骨頸骨折三例漏診報(bào)告[J].臨床誤診誤治，2014（08）：34-35.

[4]李志強(qiáng)，王忠任等.利用股骨重建釘治療同側(cè)股骨頸股骨干骨折臨床分析[J].生物骨科材料與臨床研究，2010，10（04）：1672-5972.

10.3969/j.issn.1672-5972.2016.05.024

swgk2016-01-00004

童昌軍（1990-）男，碩士在讀。研究方向：骨科。

*[通訊作者]魏優(yōu)秀（1973）男，碩士，副教授，副主任醫(yī)師。研究方向：斷肢再植及神經(jīng)移植的研究，各種復(fù)雜皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)的研究。

2016-01-08）