陜西省安康市中心醫(yī)院心內(nèi)科

(安康 725000)　劉勝?gòu)?qiáng)　陳進(jìn)業(yè)▲　沈桂冬　任　暉　張軍康

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右室間隔部與心尖部起搏對(duì)左室重構(gòu)及QRS波時(shí)限影響研究

陜西省安康市中心醫(yī)院心內(nèi)科

(安康 725000)劉勝?gòu)?qiáng)陳進(jìn)業(yè)▲沈桂冬任暉張軍康

摘要目的: 對(duì)比觀察右室間隔部與心尖部起搏對(duì)左室重構(gòu)、QRS波時(shí)限的影響。方法：收集隨訪資料完整的植入雙腔心室起搏器患者82例，其中右室心尖部起搏組40例和右室間隔部起搏組42例。均隨訪觀察3年以上，行心臟超聲檢查測(cè)定左室舒張末期容積(LVEDV)、左室收縮末期容積(LVESV)及左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)，記錄心電圖測(cè)完全起搏QRS波時(shí)限，對(duì)比分析兩組檢測(cè)結(jié)果。結(jié)果：相比右室心尖部起搏,右室間隔部起搏對(duì)LVEDV、LVESV及LVEF影響較小[(116.2±11.2)ml vs (125.4±15.6)ml,(57.1±7.1)ml vs (61.2±9.3)ml,(54.6±5.5)% vs (47.6±4.4)%]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)；QRS波時(shí)限較短[(138.9±10.3)ms vs (153.8±13.7)ms]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論：右心室間隔部起搏優(yōu)于右心室心尖部起搏，其更符合生理性起搏。

主題詞心臟起搏器，人工@右室間隔部起搏@右室心尖部起搏心室重構(gòu)心電描記術(shù)

右心室心尖部(Right ventricular apical，RVA)一直是最常用的起搏部位,但隨著心臟起搏技術(shù)的發(fā)展及對(duì)生理性起搏認(rèn)識(shí)的不斷深化，尋找新的起搏部位如右心室間隔部(Right ventricular septum，RVS)、希氏束等部位成為近年醫(yī)學(xué)界研究的熱點(diǎn)。RVS由于接近希氏束，基本保持了心室激動(dòng)的生理順序和左右心室的同步收縮，且主動(dòng)電極具有良好的靈活性和可操作性，可以解決電極不易固定等問(wèn)題，故近年來(lái)應(yīng)用廣泛[1]。本研究通過(guò)前瞻性對(duì)比觀察右室間隔部與心尖部起搏對(duì)左室重構(gòu)、QRS波時(shí)限的影響情況，探討右心室間隔部起搏是否優(yōu)于右心室心尖部，為臨床上優(yōu)化起搏部位提供依據(jù)。

對(duì)象和方法

1研究對(duì)象收集自2010年1月～2012年10月在我院心內(nèi)科安裝雙腔永久心臟起搏器的患者82例，男50例，女32例，年齡53～85(67±17.6)歲。其中二度或三度房室傳導(dǎo)阻滯患者31例，病竇綜合征心動(dòng)過(guò)緩患者42例，雙束支或三束支傳導(dǎo)阻滯患者9例。納入標(biāo)準(zhǔn):①伴有頭暈、乏力、暈厥等癥狀；②術(shù)前經(jīng)胸片、心臟超聲等檢查證實(shí)無(wú)嚴(yán)重的器質(zhì)性心臟結(jié)構(gòu)改變，心功能大致正常：NYHA 心功能Ⅰ～Ⅱ級(jí)，心臟超聲示LVEF>50%。排除標(biāo)準(zhǔn): 排除術(shù)前心電圖或動(dòng)態(tài)心電圖檢查存在有房顫的患者。所有患者均符合2008 年ACC/AHA/HRS 起搏器植入的Ⅰ或Ⅱa 類(lèi)適應(yīng)證。起搏器主動(dòng)固定(螺旋)電極型號(hào)為Medtronic CapSureFix Novus 5076；被動(dòng)固定(翼狀)電極型號(hào)為Medtronic Capture Sense4074/4574。

2分組及電極植入方法依據(jù)右心室電極植入部位不同分為RVA起搏組和RVS起搏組。RVS起搏組其心室電極為主動(dòng)螺旋電極，植入部位在右室中位間隔部，后前位透視下電極頭端距心影底部約1.5～2個(gè)椎體高度[2]，起搏的QRS 波群在Ⅱ、Ⅲ、aVF 導(dǎo)聯(lián)主波向上，同時(shí)Ⅰ導(dǎo)聯(lián)主波向下或位于等電位線，順時(shí)針旋轉(zhuǎn)電極定位器10～12 圈，X 線下確認(rèn)電極遠(yuǎn)端螺旋已旋出，測(cè)試起搏參數(shù)滿意后退出導(dǎo)絲。RVA 組心室電極使用被動(dòng)翼狀電極，在后前位影像上電極頭端位置指向心尖部位，心房電極均植入在右心耳部。

3隨訪及觀察指標(biāo)兩組患者均隨訪觀察3年以上，隨訪至3年時(shí)常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查測(cè)完全起搏QRS波時(shí)限，由心臟超聲科醫(yī)師行心臟超聲檢查(改良Simpson法)測(cè)定左室舒張末期容積(LVEDV)、左室收縮末期容積(LVESV)及左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)，對(duì)比分析兩組檢查結(jié)果。

結(jié)果

1兩組患者基線資料均衡性比較兩組患者的年齡、性別、危險(xiǎn)因素、病情嚴(yán)重程度、藥物治療情況、合并癥、心室起搏百分比等方面比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1　患者的基本情況及臨床特征比較(%)

2植入起搏器后3年RVS與RVA起搏對(duì)左室重構(gòu)的影響比較RVA起搏組LVEDV、LVESV較術(shù)前增加，LVEF較術(shù)前降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)；而RVS起搏組LVEDV、LVESV、LVEF較術(shù)前無(wú)明顯改變，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；RVS起搏組LVEDV、LVESV 均低于RVA組，而LVEF高于RVA起搏組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

3植入起搏器后3年RVS與RVA起搏QRS波時(shí)限的影響比較RVA及RVS起搏組QRS波時(shí)限均較術(shù)前明顯增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)；但RVS起搏組較RVA起搏組QRS波時(shí)限更短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2　RVS與RVA起搏對(duì)左室重構(gòu)、QRS波時(shí)限影響與比較

注：與植入前比較,#P<0.05, ▲P<0.01；與RVA起搏組比較,△P<0.05

討論

生理性起搏不僅要保證房-室順序，還應(yīng)保持雙心室肌電-機(jī)械活動(dòng)的同步性。RVA起搏一直作為起搏器心室電極植入的常用部位，但多項(xiàng)大型臨床試驗(yàn)及眾多循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明 RVA 起搏后心室收縮起始方向及形態(tài)與正常順序相反從而導(dǎo)致左心室較右心室激動(dòng)延遲，起搏后QRS 波形時(shí)程延長(zhǎng)[3]，左右心室間及左心室內(nèi)的收縮同步性受損[4]。心室收縮同步性受損可直接影響心臟的功能，長(zhǎng)期的RVA起搏可導(dǎo)致左心室舒張末壓增高、舒張末容積增大、心輸出量降低、二尖瓣反流及心肌重構(gòu)，最終導(dǎo)致心功能不全, 此外還有可促發(fā)心房顫動(dòng)和心力衰竭的危險(xiǎn)[5]。RVS起搏電極距離希氏束-浦肯野系統(tǒng)較近，是雙心室電擴(kuò)布的起始部位，可以獲得接近生理狀態(tài)的心室激動(dòng)順序，可有效地避免了起搏對(duì)血流動(dòng)力學(xué)和心功能的不良影響[6]。因此，右室間隔部起搏近些年來(lái)被臨床所選擇推崇。

本研究中，植入前兩組患者LVEDV、LVESV、LVEF、QRS 時(shí)限方面比較均無(wú)差異，術(shù)后兩組QRS 時(shí)限較術(shù)前均有明顯增加[(153.8±13.7)ms vs (99.8±8.1)ms,(138.9±10.3)ms vs (99.1±7.8)ms，P<0.05或0.01]。其中RVS組的QRS 時(shí)限較RVA組短[(138.9±10.3)ms vs (153.8±13.7)ms，P<0.05]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明RVS起搏時(shí)其左右心室間及左心室內(nèi)的收縮同步性更佳。RVA組術(shù)后患者LVEDV、LVESV較術(shù)前增加[(125.4±15.6)ml vs (109.6±11.3)ml,(61.2±9.3)ml vs (55.5±6.3)ml，P<0.05或0.01]，而LVEF較術(shù)前降低[(47.6±4.4)% vs (58.8±6.1)%，P<0.05]，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而RVS組術(shù)后患者LVEDV、LVESV、LVEF均較術(shù)前無(wú)明顯改變(P>0.05)，說(shuō)明RVS起搏對(duì)左室重構(gòu)及心功能影響較小，且與RVA組相比較LVEDV(116.2±11.2)ml vs (125.4±15.6)ml、LVESV(57.1±7.1)ml vs (61.2±9.3)ml、LVEF(54.6±5.5)% vs (47.6±4.4)%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。上述結(jié)果提示,RVS起搏在改善心室間同步性及抑制心室重構(gòu)、改善心功能等方面要優(yōu)于RVA起搏。Weizong等[7]一項(xiàng)薈萃分析指出，RVS起搏比RVA起搏擁有更好的起搏感知閾值，改善隨訪期內(nèi)LVEF，產(chǎn)生更窄的起搏QRS 時(shí)限、更小的LVESV和更低的心功能分級(jí)，改善了心室間不同步及心功能。國(guó)內(nèi)羅文平等[8]研究也證實(shí)：右室流出道間隔部起搏對(duì)心功能影響較小，要優(yōu)于RVA起搏。最近白明等[9]的Meta分析顯示，RVS 起搏相對(duì)于RVA 起搏可更好改善中國(guó)人群LVEF、SV、QRS 波寬度、LVESV、LVEDV、B 型利鈉肽等指標(biāo)?？梢?jiàn)本研究結(jié)果與上述研究結(jié)果相一致。

總之，本研究結(jié)果顯示，RVS 起搏更符合生理性起搏，其心室肌電-機(jī)械活動(dòng)同步性優(yōu)于RVA 起搏，在抑制心室重構(gòu)、心力衰竭的發(fā)生方面均優(yōu)于RVA 起搏，值得臨床推廣應(yīng)用。

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(收稿:2015-12-24)

通訊作者▲

【中圖分類(lèi)號(hào)】R541.7

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

doi：10.3969/j.issn.1000-7377.2016.07.13