王子良　周立華　劉偉霞

【摘要】 目的 觀察應(yīng)用替格瑞洛治療急性心肌梗死的臨床療效及出血風(fēng)險(xiǎn)。方法 40例急性心肌梗死患者， 隨機(jī)分為氯吡格雷組和替格瑞洛組， 各20例。觀察兩組患者主要不良心血管事件和治療期間出血并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 氯吡格雷組患者主要不良心血管事件發(fā)生率為40%， 顯著高于替格瑞洛組的10%， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P<0.05）；氯吡格雷組和替格瑞洛組出血發(fā)生率分別為10%、5%， 比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 應(yīng)用替格瑞洛治療急性心肌梗死， 可減少主要不良心血管事件的發(fā)生， 而不增加嚴(yán)重出血的并發(fā)癥。

【關(guān)鍵詞】 替格瑞洛；急性心肌梗死；出血風(fēng)險(xiǎn)

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.16.133

急性心肌梗死是指在冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊狹窄或冠狀動(dòng)脈痙攣的基礎(chǔ)上發(fā)生冠狀動(dòng)脈血流急劇減少或閉塞， 引起部分心肌缺血性壞死。如果及時(shí)開(kāi)通閉塞血管， 可以減少梗死范圍。血小板聚集在急性心肌梗死的發(fā)病過(guò)程中起著決定性作用[1]。所以抗血小板治療是非常關(guān)鍵的， 既往我國(guó)對(duì)急性心肌梗死患者雙抗治療的首選是氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林。替格瑞洛是一種新型的口服抗血小板藥物， 目前國(guó)際上對(duì)急性心肌梗死患者采取雙抗治療的首選是替格瑞洛聯(lián)合阿司匹林。本文通過(guò)替格瑞洛對(duì)比氯吡格雷均聯(lián)合阿司匹林治療急性心肌梗死的觀察， 對(duì)比臨床療效和出血風(fēng)險(xiǎn)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇2010年1月～2015年12月本科住院的急性心肌梗死患者40例， 診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《內(nèi)科學(xué)》第7版。將患者隨機(jī)分為氯吡格雷組和替格瑞洛組， 各20例。氯吡格雷組男13例， 女7例， 平均年齡（55±13）歲；替格瑞洛組男12例， 女8例， 平均年齡（57±10）歲。兩組患者一般資料比較， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 方法 氯吡格雷組入院即刻服用氯吡格雷600 mg， 服用阿司匹林300 mg負(fù)荷劑量， 次日服用氯吡格雷75 mg/次， 1 d/次， 服用阿司匹林100 mg/次， 1 次/d， 維持治療。替格瑞洛組入院即刻服用替格瑞洛180 mg， 服用阿司匹林300 mg負(fù)荷劑量， 次日服用替格瑞洛90 mg/次， 2 次/d， 服用阿司匹林100 mg/次， 1 次/d， 維持治療。

1. 3 觀察指標(biāo) ①主要不良心血管事件（MACE）：包括再發(fā)心絞痛、心力衰竭、再發(fā)心肌梗死、心源性猝死；②治療期間出血并發(fā)癥發(fā)生情況。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

氯吡格雷組患者主要不良心血管事件發(fā)生率為40%（8/20）， 顯著高于替格瑞洛組的10%（2/20）， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.8， P=0.017<0.05）。氯吡格雷組和替格瑞洛組出血發(fā)生率分別為10%（2/20）、5%（1/20）， 比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表1。兩組出血均為輕度出血， 經(jīng)治療后均治愈。

3 討論

急性心肌梗死為心血管內(nèi)科常見(jiàn)急危重癥， 起病迅速， 如不經(jīng)有效治療， 將會(huì)導(dǎo)致患者心力衰竭、惡性心律失常， 甚至死亡。而抗血小板藥物為治療的核心藥物。以往在急性心肌梗死治療過(guò)程中， 應(yīng)用氯吡格雷。氯吡格雷是血小板聚集抑制劑， 通過(guò)選擇性地抑制二磷酸腺苷（ADP）與血小板受體的結(jié)合及抑制ADP介導(dǎo)的糖蛋白GPⅡh/Ⅲa復(fù)合物的活化， 達(dá)到抑制血小板聚集的目的。同時(shí)對(duì)血小板ADP受體的作用是不可逆的。該藥經(jīng)嚼服后迅速吸收， 主要在肝臟代謝， 代謝產(chǎn)物無(wú)抗血小板聚集作用。需經(jīng)過(guò)細(xì)胞色素P450同工酶的生物轉(zhuǎn)化作用， 才具有抗血小板活性。所以， 細(xì)胞色素P450同工酶在氯吡格雷的生物轉(zhuǎn)化中起到了決定性作用。替格瑞洛是一種新型的環(huán)戊基三唑嘧啶類（CPTP）口服抗血小板藥物。替格瑞洛為非前體藥， 無(wú)須經(jīng)肝臟代謝激活即可直接起效， 與P2Y12 ADP受體可逆性結(jié)合。替格瑞洛不同于氯吡格雷等噻吩并吡啶類藥物：①替格瑞洛與P2Y12為可逆結(jié)合， 替格瑞洛對(duì)血小板的抑制作用是可逆的， 停藥后1～3 d就可恢復(fù)， 而且替格瑞洛的平均半衰期為8 h， 故減量后血小板功能很快恢復(fù)， 導(dǎo)致出血停止。②其本身已是活性形態(tài)， 無(wú)需經(jīng)過(guò)細(xì)胞色素P450同工酶的生物轉(zhuǎn)化作用， 減少了其他藥物和細(xì)胞色素P450同工酶的競(jìng)爭(zhēng)作用。起效更快， 約30 min即起效， 并且療效穩(wěn)定；減少了出血風(fēng)險(xiǎn)。最常報(bào)告的不良反應(yīng)為呼吸困難和鼻出血。其他常見(jiàn)不良反應(yīng)為皮下出血、胃腸道出血、瘀斑以及穿刺部位出血， 偶見(jiàn)不良反應(yīng)為顱內(nèi)出血、口腔出血、嘔吐；罕見(jiàn)不良反應(yīng)為意識(shí)混亂、關(guān)節(jié)積血、血肌酐升高、傷口出血、創(chuàng)傷性出血、耳出血、眩暈、腹膜后出血、便秘[2]。

在服用替格瑞洛片后24 h內(nèi)聯(lián)合使用其他可能增加出血風(fēng)險(xiǎn)藥品[如非甾體抗炎藥、口服抗凝血藥和（或）纖溶劑]的患者， 慎用本品。心動(dòng)過(guò)緩事件風(fēng)險(xiǎn)很大的患者（例如患有病態(tài)竇房結(jié)綜合征、2度或3度房室傳導(dǎo)阻滯或心動(dòng)過(guò)緩相關(guān)暈厥但未裝起搏器的患者）需要謹(jǐn)慎使用替格瑞洛。有哮喘和（或）慢性阻塞性肺疾病病史的患者應(yīng)慎用替格瑞洛。應(yīng)避免中斷替格瑞洛片治療。如果必須暫時(shí)停用替格瑞洛（如治療出血或擇期外科手術(shù)）， 則應(yīng)盡快重新開(kāi)始給予治療。停用替格瑞洛將會(huì)增加心肌梗死、支架血栓和死亡的風(fēng)險(xiǎn)。起始劑量為單次負(fù)荷量180 mg（90 mg×2片）嚼服， 次日1片/次， 2次/d。替格瑞洛應(yīng)與阿司匹林聯(lián)合應(yīng)用。首劑負(fù)荷阿司匹林300 mg嚼服， 次日阿司匹林每次早餐前100 mg口服， 如有消化道癥狀， 改為早餐后口服， 劑量仍為100 mg。已經(jīng)接受過(guò)負(fù)荷劑量氯吡格雷的急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）患者， 可以開(kāi)始使用替格瑞洛。治療中應(yīng)盡量避免漏服。如果患者漏服一劑， 應(yīng)在預(yù)定的下次服藥時(shí)間服用90 mg。替格瑞洛的治療時(shí)間可長(zhǎng)達(dá)12個(gè)月， 除非有臨床指征需要中止本品治療。

總之， 替格瑞洛作為一種新型的抗血小板聚集藥物， 可減少主要不良心血管事件的發(fā)生， 而不增加嚴(yán)重出血的并發(fā)癥。

參考文獻(xiàn)

[1] 朱元州， 馮義柏， 盧思稼， 等.替羅非班治療不穩(wěn)定心絞痛的療效觀察.中國(guó)綜合臨床， 2008， 24（5）：439.

[2] 李小鷹， 付治卿.老年冠心病藥物治療進(jìn)展.醫(yī)學(xué)研究雜志， 2011， 40（1）：3-5.

[收稿日期：2016-03-23]