胡寶東

腹腔鏡探查聯(lián)合完全腹膜外修補(bǔ)術(shù)用于嵌頓性腹股溝疝的臨床評價(jià)

胡寶東

目的分析腹腔鏡探查聯(lián)合完全腹膜外修補(bǔ)術(shù)(totally extraperitoneal prosthesis，TEP)用于嵌頓性腹股溝疝的臨床效果。方法選擇沈陽市法庫縣中醫(yī)醫(yī)院2014-01—12之間收治的84例嵌頓性腹股溝疝患者作為觀察對象，根據(jù)患者病歷號尾數(shù)的奇偶分為實(shí)驗(yàn)組44例和對照組40例。對照組患者行傳統(tǒng)TEP治療；實(shí)驗(yàn)組患者應(yīng)用腹腔鏡探查聯(lián)合TEP進(jìn)行治療。對兩組患者的圍手術(shù)期各項(xiàng)指標(biāo)以及術(shù)后隨訪指標(biāo)進(jìn)行分析。結(jié)果兩組患者均成功行手術(shù)治療，手術(shù)過程中以及手術(shù)后未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。實(shí)驗(yàn)組和對照組患者的手術(shù)治療時(shí)間、住院時(shí)間、恢復(fù)時(shí)間等指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；實(shí)驗(yàn)組患者的對側(cè)隱匿疝檢出率、復(fù)發(fā)率差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論對嵌頓性腹股溝疝患者進(jìn)行手術(shù)治療前應(yīng)用腹腔鏡探查，能夠及時(shí)明確對側(cè)的隱匿疝，同期予以治療，降低復(fù)發(fā)率，且不會增加并發(fā)癥的發(fā)生，安全可靠。

腹腔鏡探查；完全腹膜外修補(bǔ)術(shù)；嵌頓性腹股溝疝；臨床效果

傳統(tǒng)的腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)或者腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)均能夠作為原發(fā)疝以及復(fù)發(fā)疝的有效治療方案，但是對于嵌頓性腹股溝疝，應(yīng)用開放性修復(fù)手術(shù)治療存在的劣勢較多，手術(shù)結(jié)束之后長時(shí)間疼痛、需要臥床休養(yǎng)，且無法對疝內(nèi)容物進(jìn)行有效的評估，術(shù)后發(fā)生補(bǔ)片感染以及腸管壞死的可能性非常高[1]。對于嵌頓性腹股溝疝，臨床中有報(bào)道采用完全腹膜外修補(bǔ)術(shù)(totally extraperitoneal prosthesis，TEP)進(jìn)行治療的案例，隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展該術(shù)式得到較多的推廣。本文通過分組研究探討傳統(tǒng)全腹膜外補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)以及腹腔鏡探查聯(lián)合TEP的臨床價(jià)值，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇我院2014-01—12之間收治的84例嵌頓性腹股溝疝患者作為觀察對象，所有患者均表現(xiàn)出腹股溝區(qū)不可復(fù)性腫塊、局部的張力增加、觸痛，部分患者合并有肛門停止排氣、惡心和嘔吐癥狀。根據(jù)患者病歷號尾數(shù)的奇偶分為實(shí)驗(yàn)組和對照組，病歷號尾數(shù)為奇數(shù)的44例患者納入實(shí)驗(yàn)組范疇，其中有男性31例，女性13例；年齡最小的為49歲，最大為79歲，平均為(58.4±9.1)歲。病歷號尾數(shù)為偶數(shù)的40例患者納入對照組范疇，其中有男性30例，女性10例；年齡最小的為47歲，最大為81歲，平均為(59.3±9.7)歲。對比實(shí)驗(yàn)組和對照組患者的基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 方法對照組患者行TEP治療。實(shí)驗(yàn)組患者應(yīng)用腹腔鏡探查聯(lián)合TEP進(jìn)行治療，具體方法如下。

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備所有患者在入院之后接受血常規(guī)、肝腎功能以及凝血功能的檢查，通過心電圖和胸片排除心肺疾患的患者，通過腹部立位平片將腸道穿孔及壞死的患者排除，應(yīng)用多普勒彩色超聲對腹股溝區(qū)嵌頓的內(nèi)容物活力進(jìn)行判斷[2]。

1.2.2 手術(shù)方法所有患者均行氣管插管全身麻醉，于手術(shù)前留置尿管及胃管。協(xié)助患者采取仰臥位，于患者臍部下緣行切口，橫向切開后穿刺氣腹針，在建立二氧化碳?xì)飧怪皣L試手法復(fù)位，無論成功與否均在臍下1 cm的位置作長度為12 mm的橫切口，放置規(guī)格為10 mm的Trocar后建立二氧化碳?xì)飧梗?0 mm的腹腔入腹之后于直視狀態(tài)下在患者患側(cè)腹直肌外緣臍部平齊的位置穿刺5 mm的Trocar，患者采取頭低腳高位，醫(yī)師對患者腹腔進(jìn)行探查后用手將嵌頓的疝囊向腹腔中推送，另一手持無損傷抓鉗將疝內(nèi)容物抓持，二者結(jié)合起來將疝內(nèi)容物放回到腹腔中；如果存在無法還納的現(xiàn)象，繼續(xù)在患者健側(cè)腹直肌外側(cè)臍部平齊的位置進(jìn)行穿刺，放置另外一枚Trocar，使用雙鉗進(jìn)行還納處理。如果患者的疝內(nèi)容物存在粘連現(xiàn)象，則置入超聲刀進(jìn)行切割分離；于直視狀態(tài)下對嵌頓的腸管進(jìn)行觀察，20 min之后未出現(xiàn)缺血、壞死及加重的情況之后將二氧化碳?xì)飧古趴?，將臍部下方的Trocar拔除，患側(cè)Trocar暫時(shí)予以保留。繼續(xù)行TEP治療，于臍部下方12 mm切口位置偏患側(cè)進(jìn)行分離達(dá)到腹直肌后鞘位置，初步分離結(jié)束之后置入一枚10 mm的Trocar，將腹腔鏡插入，沿著間隙向恥骨結(jié)節(jié)方向以及患側(cè)的腹股溝進(jìn)行分離，將二氧化碳?xì)飧沟膲毫S持在10 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)左右，分別在臍部及恥骨連線的中上、中下約1/3位置穿刺一枚5 mm的Trocar，將恥骨結(jié)節(jié)、腹壁下的血管、恥骨梳韌帶以及精索等組織分離，將疝囊完全游離，如疝囊的體積過大則予以結(jié)扎之后橫斷處理；局部放置規(guī)格為10 cm×15 cm的聚乙烯補(bǔ)片，在恥骨梳韌帶和腹直肌位置進(jìn)行固定，滲血多的情況下使用引流管，于手術(shù)48 h之內(nèi)拔除。TEP治療完成之后再次對腹腔進(jìn)行探查，如果患者局部滲液狀況嚴(yán)重需留置腹腔引流管。

1.3 觀察指標(biāo)對實(shí)驗(yàn)組和對照組患者的手術(shù)期間漏氣率、住院時(shí)間、恢復(fù)時(shí)間、對側(cè)隱匿疝檢出率、復(fù)發(fā)率等臨床指標(biāo)進(jìn)行分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析本文中應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 22.0對數(shù)據(jù)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，住院時(shí)間等計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)的形式表示，比較采用t值檢驗(yàn)；對側(cè)隱匿疝檢出率等計(jì)量資料使用百分比的形式表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05的情況下表示實(shí)驗(yàn)組與對照組之間差異結(jié)果具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 實(shí)驗(yàn)組和對照組患者的手術(shù)結(jié)果對比兩組患者的手術(shù)均獲得成功，疝囊均成功回納。84例患者中有59例患者的疝內(nèi)容物為小腸，其中41例小腸發(fā)生小腸缺血性變化，手術(shù)過程中持續(xù)觀察20 min后未見缺血癥狀加重現(xiàn)象，通過修補(bǔ)治療之后再次應(yīng)用腹腔鏡探查未見壞死現(xiàn)象，缺血的范圍明顯縮小，在患者盆腔中留置引流管，手術(shù)后24～48 h之內(nèi)拔除；另外有25例患者的疝內(nèi)容物為大網(wǎng)膜，其中7例患者存在粘連現(xiàn)象，應(yīng)用超聲刀松解之后進(jìn)行還納，觀察未見大網(wǎng)膜缺血壞死現(xiàn)象。

2.2 實(shí)驗(yàn)組和對照組患者各項(xiàng)圍手術(shù)期指標(biāo)對比實(shí)驗(yàn)組和對照組患者的平均手術(shù)時(shí)間、出血量、腸道功能的恢復(fù)時(shí)間、平均住院時(shí)間(表1)。兩組患者的各項(xiàng)圍手術(shù)期指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

表1 實(shí)驗(yàn)組和對照組患者各項(xiàng)圍手術(shù)期指標(biāo)對比(±s)

表1 實(shí)驗(yàn)組和對照組患者各項(xiàng)圍手術(shù)期指標(biāo)對比(±s)

組別手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)中出血量(mL)腸道功能恢復(fù)時(shí)間(h)住院時(shí)間(d)實(shí)驗(yàn)組(n＝44)85.63±15.9816.34±7.4846.61±14.194.35±0.91對照組(n＝40)86.46±16.1217.52±8.1947.17±15.044.57±0.88 t 0.2370.6900.1761.124 P 0.8130.4920.8610.264

2.3 實(shí)驗(yàn)組和對照組患者的隱匿疝檢出率、復(fù)發(fā)率和術(shù)中漏氣率對比(表2)實(shí)驗(yàn)組患者隱匿疝的檢出率高于對照組，兩組對比組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；對兩組患者進(jìn)行為期5～10個(gè)月的隨訪，實(shí)驗(yàn)組患者復(fù)發(fā)率遠(yuǎn)低于對照組(P＜0.05)。此外，實(shí)驗(yàn)組的術(shù)中漏氣發(fā)生率低于對照組，差異結(jié)果同樣具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表2 實(shí)驗(yàn)組和對照組患者的隱匿疝檢出率、復(fù)發(fā)率、術(shù)后漏氣率對比

2.4 實(shí)驗(yàn)組和對照組患者的并發(fā)癥發(fā)生結(jié)果對比兩組患者在治療過程中均未出現(xiàn)膀胱損傷、陰囊血腫、血管損傷或腸管損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥，治療后未出現(xiàn)腹腔感染及補(bǔ)片感染等并發(fā)癥。

3 討論

腹股溝疝嵌頓是常見的外科急腹癥之一，嵌頓的時(shí)間過長或者嵌頓癥狀嚴(yán)重的情況下可能引發(fā)腸道壞死，對患者的生命健康構(gòu)成很大的威脅。同時(shí)，由于嵌頓可能合并發(fā)生腸道菌群移位和細(xì)菌感染現(xiàn)象[3]，以及發(fā)生嵌頓的患者年齡相對較大，其生理功能較差，這一系列因素很大程度上限制了腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)在臨床中的應(yīng)用[4]。此外，腹股溝疝嵌頓經(jīng)常被列為腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的禁忌證之一。由于傳統(tǒng)的開放性腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)存在較大的劣勢，很多外科醫(yī)生開始嘗試腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)，其中TAPP、TEP等在國內(nèi)外得到較為廣泛的應(yīng)用。

應(yīng)用傳統(tǒng)的開放性疝修補(bǔ)術(shù)無法對腸管壞死現(xiàn)象進(jìn)行評估，尤其是在逆行性嵌頓疝治療中的價(jià)值不高[5]。通過腹腔鏡探查，借助規(guī)格不同的Trocar，能夠快速將疝內(nèi)容物還納至腹腔中，同時(shí)可以直觀的了解是否存在腸管壞死等現(xiàn)象，為醫(yī)生臨床方案的選擇提供客觀的依據(jù)，很大程度上縮短了診療周期、有利于患者的康復(fù)。TEP治療同樣具有很高的優(yōu)勢，腹腔鏡探查需要建立二氧化碳?xì)飧?，腹腔中二氧化碳含量增加可能引發(fā)高碳酸血癥，對于高齡患者而言無疑會加重心肺負(fù)擔(dān)。因此，在腹腔鏡探查結(jié)束后改行TEP治療，減少二氧化碳對患者心肺功能的影響。TEP不會進(jìn)入腹腔中，充入二氧化碳也不會產(chǎn)生過大的影響[6]。本組中，患者未出現(xiàn)與麻醉、手術(shù)相關(guān)的不良反應(yīng)現(xiàn)象，提示TEP具有較高的安全性，即使在老年人群中也具有較高的應(yīng)用價(jià)值。還納治療會后繼續(xù)進(jìn)行疝修補(bǔ)工作，通過補(bǔ)片的置入和固定，與腹腔及腸管隔開，能夠極大的降低感染的可能性。

在本組研究中，對實(shí)驗(yàn)組患者聯(lián)合腹腔鏡探查與TEP進(jìn)行治療，最終結(jié)果提示患者的療效好，手術(shù)時(shí)間、出血量等均未增加，而對側(cè)隱匿疝的檢出率提高、復(fù)發(fā)率明顯下降、術(shù)后漏氣率也低于對照組；此外，治療過程中和治療后均未見嚴(yán)重并發(fā)癥的案例。提示聯(lián)合腹腔鏡探查與TEP治療嵌頓性腹股溝疝安全可行，具有較高的應(yīng)用價(jià)值。

[1]王漢寧，向國安，陳開運(yùn)，等.腹腔鏡內(nèi)容物還納加完全腹膜外補(bǔ)片植入術(shù)治療嵌頓性腹股溝疝[J].腹腔鏡外科雜志，2010，15(4)：291-293.

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2016-04-14)

1005-619X(2016)10-1054-03

10.13517/j.cnki.ccm.2016.10.020

110400沈陽市法庫縣中醫(yī)醫(yī)院普通外科